LES DIVERS TRAITEMENTS

Opérations simples

a) ARTHROTOMIE, ARTHROLYSE. — Nous ne les citerons que pour mémvire. Elles sont totalement abandonnées aujourd’hui, de même que les opérations para-articulaires (ostéotomies, ostéoclasies).

b) RÉSECTION sIMPLE. — La résection extra-périostée n’est plus employée qu'avec interposition. En effet, avec la résection simple, il est difficile d'éviter l’ankylose sans un gros sacrifice osseux. Mais alors on retombe dans le risque plus grand d’avoir un coude ballant, pire qu’un coude ankylosé. Et même avec les plus grandes précautions dans la mesure de l’écartement des os, on peut voir survenir un échec.

c) RÉSECTION soUs-PÉRIOSTÉE. — Cette méthode, préconisée par Ollier, a encore de très nombreux partisans. La résection peut être totale ou partielle, étendue ou restreinte.

Dans la résection totale, on résèque les extrémités articulaires de l'humérus, les extrémités de l’olécrâne et de l’apophyse coronvide et la tête du radius, ou bien les extrémités articulaires des trois os. Putti

conseille de n’enlever la tête du radius qu’en cas de nécessité absolue. S'il y a synostose entre les deux os de l’avant-bras, on sectionnera l’adhérence avec un ciseau étroit. |

La résection partielle porte le plus fréquemment sur l'humérus seul ; parfois elle comporte une large ablation du squelette (Loison), quelquefois beaucoup moins : c’est le cas de l’hémirésection (Kirmisson).

De beaux succès ont été obtenus par la résection sous-périostée. Nové-Josserand, Vallas, Leriche et Policard, présentent des statistiques remarquables. Mais malgré le perfectionnement de cette technique, il existe encore dans le nombre des cas traités une certaine proportion de récidives d’ankyloses, de laxités articulaires, et surtout, dans les ankyloses totales ainsi traitées, de réankyloses radio-cubitales, incomplètement suppléées par la rotation scapulohumérale.

Opérations suivies d’interpositions

a) RÉSECTION AVEC INTERPOSITION DE CORPS ÉTRAN- GERS. — Les substances les plus diverses cnt été employées pour séparer les surfaces articulaires, qu'il s'agisse de corps étrangers métalliques, organiques, résorbables ou non. Ce sont entre autres la baudruche (Narath, Fœderl), le taffetas gommé (Segond), le caoutchouc (Desmarets), l’ivoire, l’os décalcifié, le magnésium. Avec ce dernier corps, la production de gaz dans l'articulation amène la for-

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mation d’une fistule et oblige fréquemment à enlever la plaque de magnésium. La plupart des cas ainsi traités ont donné de médiocres résultats. En effet, pour les corps résorbables, il semble que la rapidité de la résorption ait été trop grande pour empêcher la réankylose. Pour les autres, ils sont passibles du reproche général qu'on peut faire aux corps étrangers; on ne sait s’ils seront bien ou mal tolérés. Ils subissent dans l’articulation des pesées, des tractions,. des modifications de forme et de disposition qu’il est impossible de prévoir, et rendent problématique le succès éloigné de l'intervention, comme nous en donnons un exemple dans l'observation IL.

b) RÉSECTION AVEC INTERPOSITION PÉDICULÉE. — 1° /nterposition musculaire. — L'idée des interpositions musculaires, les premières en date, est due à Verneuil. Tillaux avait déjà mis en lumière le rôle important des interpositions musculaires dans le processus des pseudarthroses. Il était naturel d'y penser pour le traitement des ankyloses.

Après résection économique (3 à 4 cm.) de l’humé:rus et extirpation de la synoviale et des productions osseuses qu’on rencontre, on prend un lambeau musculaire soit sur le brachial antérieur (Quénu), sur l’ancôné, le cubital antérieur ou le triceps suivant le cas, et on le fixe du côté opposé sur un autre muscle, En règle générale il faut que le lambeau interposé soit large.

20 Interposition aponésrotique. —— Le procédé des interpositions musculaires qui a donné entre les

mains de chirurgiens habiles et expérimentés de très bons résultats a été modifié et amélioré par les interpositions pédiculées musculo-aponévrotiques et aponévrotiques dans le cas d’atrophie des muscles du bras (Quénu, Neff, Murphy, Isaja, Delbet).

Ces opérations, qu'on ne peut pratiquer sans se faire beaucoup de jour, exigent souvent de gros sacrifices du surtout ligamenteux articulaire ; on peut leur faire le grief de détourner une partie musculaire, tendineuse ou aponévrotique de sa destination fonctionnelle. Il arrive aussi que le lambeau interposé a conservé sa sensibilité et que la mobilisation de la

jointure est douloureuse.

c) RÉSECTON AVEC INTERPOSITION DE TRANSPLANTAmons.— 1° Lambeaux graisseux. (Procédé de Chaput). — C’est un procédé bénin qui a donné trois bons résultats immédiats. Nous ne connaissons pas les résultats éloignés.

20 Lambeaux périostiques (Hoffmann). — En 1906, Hoffman a pratiqué deux fois, pour des ankyloses du coude et de l'articulation radio-cubitale, son procédé de transplantation libre de périoste. Cet auteur coiffe les extrémités osseuses réséquées, de périoste tibial qu’il suture avec le périoste restant. Il apporte une observation d’un malade qui a recouvré presque intégralement le fonctionnement de son coude : « Il fend du bois » Ce procédé est en somme lPéquivalent de la résection sous-périostée d’Ollier, avec cette différence que le périoste est greffé. Mais c’est

une opération difficile et qui n’a pas été réussie fréquemment depuis Hoffmann.

3° Séreuses. — On a employé avec des süccès variables les séreuses vivantes (sac herniaire, sac d’hydrocèle, péritoine, amnios). Von Hacker, Lexer, en Allemagne, ont de bons résultats. Perthes rapporte un cas favorable (flexion active 55°, extension 140°; bras trés solide, non douloureux). Cette méthode ne parait pas prendre de l'extension. Il semble que les séreuses interposées se résorbent trop rapidement pour assurer assez longtemps leur rôle d'arrêt du pouvoir ostéogénique, et que la réankylose se reproduit rapidement.

4° Lambeaux aponéovrotiques.— Employés d’abord sans succès par Kirschner et Huttner et abandonnés de ces derniers, ils furent de nouveau employés par Putii. Cet auteur prélève sur le fascia lata un lambeau dont il coiffe l'extrémité réséquée de l’humérus. Par ce procédé, Putti a eu des succès remarquables : sur 12 cas, sauf 2 dont la moiilité reste réduite à 15 et 20 degrés, ses opérés ont tous une flexion qui varie en général dans les environs de l'angle droit et une extension presque complète. Les mouvements de pronation et de supination sont presque toujours normaux. Depuis la publication de ces observations, Putti a constaté histologiquement l’adaptation du tissu interposé à sa nouvelle fonction, trois ans après l'opération. Son procédé est aujourd’hui employé par de nombreux chirurgiens.

d) GREFFHS CARTILAGINEUSES. — 1° Grefjes chon-

A. Petit qe

droplastiques de Taffier. — Cet auteur fit la première application de cette greffe en 1901 sur une épaule. Il réimplanta le cartilage de l'articulation elle-même. Il pratiqua depuis d’une façon analogue la réfection chondroplastique de l’articulation dans une fracture comminutive du coude avec luxation ancienne du radius. Constatant qu'aucune réduction sanglante n'était possible, il réséqua les deux surfaces fracturées de l’épiphyse humérale et les plaça en tube stérilisé dans la glacière: « Voulant, dit-il, après cette résection, réduire la luxation du radius, je m’aperçus que la tête radiale était déformée, comme cela arrive dans les iuxations anciennes, que le maintien de celte tête au niveau de la surface réséquée était impossible. Dans ces conditions, au lieu de placer les surfaces cruentées sur les cartilages de la cavité sigmoïde et du radius, je retirai les fragments mis à la glacière, j'en enlevai à la gouge toute la partie osseuse et je taillai dans le cartilage qui restait deux fragments parfaitement adaptés et débordant largement les surfaces cruentées de l'humérus. : J’obtins ainsi, après réfection des muscles, une articulation mobile, sans frottements, et, en tout cas, se rapprochant physiologiquement bien plus de la normale que si j'avais pratiqué une interposition musculaire ou fibreuse. »

Depuis cette observation, Klapp a pratiqué, en 1911, deux interventions analogues, avec un égal succès. Jacob également (1912).

2° Greffes homoplasiques. — 11 existe de ce pro-

cédé appliqué au coude, peu d’observations. La première (Tuffier) concernait un homme atteint d'ankylose, suite de. fracture comminutive datant de deux ans, avec production de fistules, hyperostoses, atrophie musculaire périarticulaire. La résection, en plein tissu pathologique, fut suivie de greffe des cartilages doublés de tissus osseux provenant d’une articulation tibio-tarsienne. Cette greffe venait d’être empruntée à une femme qu'on avait amputée pour erthrite médio-tarsienne fistuleuse, Au bout d'un mois, la flexion atteignait ro degrés.

Depuis cette observation, peu de chirurgiens ont eu recours aux greffes provenant d’une autre articulation. Quénu eut un insuccès pour un cas traité ainsi (réankylose). Reiner eut aussi une réankylose pour un opéré.

3° Greffes par cartilage costal. — A la suite d’expériences personnelles, Judet conclut que seul le cartilage articulaire était apte à la greffe et que le cartilage costal ne pouvait être propre à la greffe articulaire : « Les lames de cartilage costal transplaniées, dit-il, ont provoqué l’apparition de désordres arti-

Culaires énormes. La cavité articulaire a été plus ou moins sillonnée et détruite. Ces cloisonnements tenaient à des bourgeonnements émis par la synoviale vers le cartilage costaltransplanté. [l nous paraît impossible, dans une articulation à synoviale saine, de reconstituer une surface cartilagineuse lisse, en implantant du cartilage costal à la place du cartilage articulaire, Cela tient à ce que les cartilages costaux

sont nourris par le périchondre, tandis que les cartilages articulaires paraissent l'être par la synoviale. »

Cependant Weglowski, en 1907, a rapporté le cas d’un malade chez lequel il greffa sur l’humérus, les cartilages des sixième et septième côtes, recouverts de périchondre, dans un coude préalablement réséqué pour ankylose. Au bout d’un mois, l'étendue des mouvements spontanés était de 60 à 70 degrés. Le malade mourut de pneumonie cinq semaines après l'intervention. On fit l’autopsie. A l’examen du coude on trouva ceci : « Les plaques de cartilage étaient fortement fixées à l’épiphyse humérale avec leur périchondre. Les surfaces osseuses en regard avaient un aspect lisse et brillant. Microscopiquement, on voyait de nouveaux vaisseaux, venus de l’os, pénétrer le périchondre, et des fibres conjonctives unir l’os au transplant. Le cartilage, dans toute son étendue, était parfaitement conservé, et ses cellules avec les noyaux se coloraient normalement. »

e) GREFFES ARTICULAIRES TOTALES

Buchmann, en 1908, a pratiqué avec succès, pour remplacer l'articulation enlevée, la greffe de l’articulation métatarso-phalangienne du gros orteil enlevée en bloc. Dans le premier cas, la résection étant trop économique, la mobilité fut génée. Dans le deuxième cas, au bout de trois mois, la flexion atteignait 60 degrés et l'extension 130 degrés. Les deux malades marchaient sans peine sur l’orteil réséqué.

Bien qu’intéressant au point de vue expérimental, ce procédé ne nous parait pas supérieur aux précédents, étant donné les résultats fonctionnels acquis au prix d’une mutilation.

HT