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alors l'estomac dans sa longueur. De la pointe du bistouri, on dessine sur la.séreuse ie tracé de l’incision, celle-ci, partant à droite de la tenaille inférieure qui doit être laissée sur la portion gastrique qui restera, monte d’abord à la rencontre de la tenaille supérieure, mais à l'union des deux tiers inférieurs avec le tiers supérieur, elle change de direction, se dirige en haut et à gauche pour encercler la ré: gion ulcérée dont elle doit dépasser netiement les limites. Elle rejoint alors obliquement la petite courbure au-dessus, dans le voisinage du point de ligature de la coronaire stomachique. (Planche VIII).

À ce moment, ilest bon de placer un fil qui empêche l'ascension ultérieure du moignon gastr.que ; grâce à ce tracteur, l'estomac ne remontera pas, et :1 sera possible de placer sans danger les sutures sur la petite courbure. Ce « fil-amarre » est passé avec une aiguille courbe très haut entre l’œsophage et l'extrémité supérieure de l’ulcus. On ne le noue pas, mais on place une pince dessus que l’on con fie à l’aide qui ne la lâchera plus jusqu’à ce qu’on ait achevé la reconstitution de la. petite courbure. (Planche VIT).

Après avoir repéré ainsi la ligne de section, on revient en bas. L’estomac toujours bien tendu, le bistouri coupe franchement ia paroi antérieure dans la portion verticale, puis la portion curviligne. Dès que cette dernière section est amorcée, il faut immédiatement placer sur l'angle une pince de Chaput qui servira de tracteur et de repère. On agit de même pour la face postérieure; on sectionne parallèlement l'ouverture antérieure et on place également une pince de Chaput au point de jonction. La résection ainsi faite, on se trouve alors en présence d’un estomac formé de deux lam-

beaux flottant en haut, réunis en bas au niveau de la grande courbure, transformée en une véritable « gouttière ».

Il est prudent, dès que l'estomac a été ouvert au début de la section, d'y introduire un aspirateur qui videra la cavité gastrique des liquides qu’elle pourrait contenir et permettra de continuer l'opération à sec ;

b) Section en deux temps. — On disposera les tenaiiles comme dans la section en un temps, mais on tranchera les parois gastriques antérieure puis postérieure dans toute leur largeur cette fois d’une tenaille à l’autre et toujours à droite de ces dernières : on se débarrassera aissi de tout l’autre pylorique. Puis, plaçant sur chacune des tranches gasiriques une pince de Chaput au point d’où partira l’incision curviligne qui doit circonscrire l'ulcus, on exécutera aux ciseaux courbes cette incision qui effectuera la « résection er selle ». L'aspect de l'estomac est alors le même que dans la technique précédente. (Planche IX).

VI. — RECONSTITUTION DE LA PETITE COURBURE. — Elle est en général assez facile sauf peut-être dans le haut de l’incision, près du cardia. L’aide prend soin de tirer sur les deux prises d’angle de façon à bien tendre les bords supérieurs cependant que le deuxième aide tire sur le fl amarre La suture se fait de haut en bas par un suriet total réunissant les deux tranches de section curviligre et s’arrêtant en bas à l’angle de la plaie. Un surjet séro-séreux enfouit ce surjet total et transforme en un tube la vouttière gastrique. (Planche X). | |

Dans les cas où ces sujets seraient trop difficiles à exécuter dans la partie haute, il ne faudra pas insister et se contenter de faire, à la petite aiguille de Reverdin des points

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séparés pour les deux places. Mais d’une façon ou de l’autre, il faudra soigner cette suture, surtout en haut, pour ne pas craindre des possibilités de désunion secondaire.

Ces divers temps terminés, un estomac rétréci dans sa largeur, c’est-à-dire en forme de boyau, est ainsi reconstitué, et nous retombons dans le cas des résections ordinaires.

VII. — RÉTABLISSEMENT DU TRANSIT INTESTINAL. — Si le duodénum est large et si la périduodénite, fréquente nous l'avons vu, ne l’interdit pas, ii sera suturé bout à bout avec le tube gastrique pour faire un Péan.

Si le duodénum ne s’y prête pas, on ‘era le Polya soit à anse courte — de préférence — soit à anse longue, transmétocolique s’il se peut, sinon précolique. Dans le cas où l’on fait un Polya, il n’est jamais nécessaire de rétrécir la tranche de section de l’estomac ; il est possible de l’utiiiser sur toute sa hauteur, la bouche ne sera pas trop large. (Planches II, II).

VIII. — FERMETURE DE LA PAROI. — Un surjet de catgut sur le péritoine, des points aponévrotiques et des fils de bronze pour assurer une contention solide de la paroi, ce qui permet le lever précoce et évite l’éventration dans is cas de complications pulmonaires.