INDICATIONS

Dans quel cas faut-il faire porter un bandage à un hernieux et daus quel cas faut-il lui proposer la cure radicale de sa hernie par une opération? Y a-t-il pour cela des règles absolues, y a-t-il des indications et des contre-indications formelles ?

Je pense qu'aujourd'hui il est inutile de discuter à fond sur le principe de l'opération de la cure radicale. Ce serait perdre son temps que de reprendre la discussion exactement telle que je l'ai produite dans mon Traité de la cure radicale (1). S'il y a encore des chirurgiens discutant son opportunité, cela est regrettable pour eux. La science ne saurait s'attarder à tenir compte de leur opinion.

En principe, la hernie est une difformité qui peut et qui doit être détruite par une opération.

Est-ce à dire qu'il n'y ait aucune contre-indication à l'application d'une méthode chirurgicale et qu'il faille définitivement bannir toute espèce de bandage? Ce serait là une erreur grossière et j'ai l'intention pourtant de vous exposer toutes les nécessités pratiques de ces indications, surtout parce qu'elles me paraissent aujourd'hui souvent assez mal jugées même par des chirurgiens de valeur.

Lorsque j'ai commencé mes publications, et pendant de longues années, la hernie était intangible et lorsqu'après de nombreuses opérations on a bien voulu m'accorder que l'opération était applicable, ce ne devait être que dans des cas déterminés et exceptionnels et vous lisez encore dans vos livres

(l)Cnre radicale des hernies avec une statistique de 275 opérations, un vol. 720 pages avec figures, Rueff, 1S92.

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classiques les indications déterminées par le professeur Trélat, qui n'avait jamais fait l'opération ou si peu, et avec de si mauvais résultats qu'il ne pouvait réellement avoir en la matière qu'une autorité contestable. De nombreux auteurs l'ont pourtant cité ou imité et approuvé.

Les indications formulées par lui étaient beaucoup Irop restreintes et même à cette époque ne répondaient en aucune façon aux nécessités de la pratique.

Aujourd'hui, il semble que l'on soit tombé dans un autre excès et vous voyez tous les jours proposer et pratiquer aux hernieux des opérations qui comportent pour eux de réels dangers ou qui seront à coup sûr sans bénéfice sérieux. Bon nombre de chirurgiens ne sont assez attentifs ni aux questions d'âge, ni à certaines dispositions anatomiques, ni à certaines conditions de la santé générale.

En un mot il s'est fait une réaction en sens contraire et il semble que l'on ne connaisse plus de contre-indications.

J'estime quec'est là une condition dangereuse pour l'avenir même de la cure radicale, et qu'il faut absolument en clinique s'efforcer de remettre les choses au point.

Le principe, c'est que la hernie est une difformité que l'on peut et doit faire disparaître. Mais l'action du chirurgien ne saurait s'accomplir au détriment du sujet et surtout aux dépens de sa vie et toutes les fois que l'opération sera d'une gravité appréciable il y aura lieu de ne la pratiquer que dans une sage proportion avec le danger que le mal peut engendrer.

Or quelles sont les conditions de gravité de l'opération ?

Tout opérateur ne doit jamais oublier qu'une opération, si bénigne qu'elle soit, fait courir un danger de mort à celui qui s'y soumet. Lui affirmer qu'il n'en court aucun, c'est le tromper.

11 ne faut pas exagérer pourtant la portée de cette proposition et l'on doit se souvenir qu'une foule d'actes de notre vie, que nous entreprenons pour nos affaires, par nécessité ou pour notre plaisir, comportent un risque pour la vie

qui peut être supérieur à celui qu'une opération fait courir.

Aller à la chasse, naviguer, entrer même dans un train de chemin de fer, se livrer à un sport quelconque ou manger un aliment déterminé comporte un risque que l'on oublie volontiers.

Nous sommes donc accoutumés à courir des risques qui sont proportionnels à l'utilité ou à l'agrément que nous devons tirer de certains actes coutumiers ou exceptionnels.

Une opération faite pour remédier à une difformité ne doit pas faire courir à notre sujet un risque de vie qui soit hors de proportion avec le service rendu.

Or c'est la valeur du service à rendre que connaissent très mal ceux qui n'ont pas de la hernie une expérience consommée.

La gravité, l'importance de la hernie varient avec une foule de conditions. Une hernie n'est pas seulement dangereuse parce qu'elle cause des menaces d'étranglement. Elle ne constitue pas du tout la même difformité chez des sujets d'âge et de travail différent.

Il y a là bien des distinctions très délicates à apprécier.

En principe et chez un sujet jeune et vigoureux la hernie est une difformité à faire disparaître au même titre que toute difformité et plutôt que toute difformité, parce qu'elle cause à l'économie un dommage pire que la plupart des difformités.

Toutefois ce n'est pas une raison pour priver un sujet de son libre arbitre. Nous n'avons aucun droit de lui imposer quand même une opération s'il désire garder sa hernie. Nous avons seulement le devoir de lui exposer d'une façon nette les risques qu'il court et les dangers auxquels nous voulons le faire échapper.

Quel est donc le fond du danger opératoire herniaire ? que peut-on et que doit-on redouter lors de cette intervention?

On pourrait croire, que comme il s'agit d'une opération abdominale, le danger septicémique domine la situation. Il n'en est rien. Il est bien entendu que l'opération doit être défendue aux opérateurs qui exposent à ce danger septicémi-

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que et, dans la statistique, ce danger ne devrait pas compter.

Mais tous ceux qui ont fait couramment la chirurgie herniaire sont d'accord pour reconnaître que les opérations de ce genre prédisposent à la congestion pulmonaire.

Il s'ensuit que l'opération, inoffensive par elle-même, pourra prendre de la gravité sur un sujet prédisposé aux accidents pulmonaires. Les emphysémateux, les cardiaques doivent en principe être écartés des opérations ou, du moins, lorsque le chirurgien opère ces sujets il faut qu'il soit prévenu de cette menace et prenne ses mesures en conséquence.

Sans aller plus loin, on conçoit aisément, et pour ce motif, que la question d'âge soit capitale.

En elfet, à partir du moment où les poumons prennent une susceptibilité particulière, le chirurgien devra devenir économe de son intervention.

L'âge est certainement la condition première la plus intéressante. On opère des sujets de cure radicale depuis la première enfance jusqu'à la vieillesse. Je pense qu'il y aurait des avantages réels à apporter de la modération dans cette pratique.

Chez les très jeunes enfants l'opération a l'inconvénient de s'adresser à un sujet qui ne supporte pas également bien les grandes opérations. La région opératoire étant très réduite, les éléments de la réparation sont insuffisants. L'application de la méthode antiseptique que je considère comme Vêlement de la sécurité absolue est plus difficile.

Pour toutes ces raisons, j'estime que l'enfant n'arrive guère qu'entre cinq et sept ans à l'âge où il présente les conditions de sécurité qui permettent l'application très générale d'uue opération faite pour une difformité qui ne compromettait en rien sa vie. Je ne repousse pas l'opération faite avant cet âge d'une façon absolue, mais j'estime qu'il ne faut la proposer que pour des indications spéciales, plutôt exceptionnelles.

Il y a toute une période dans laquelle les mauvaises chances post-opératoires sont presque nulles. On peut faire corn-

mencer cette période entre cinq et sept ans et la conduire jusqu'à quarante ans. C'est à partir de cet âge surtout que l'on commencera à trouver des inconvénients et un certain degré d'insécurité.

Mais, surtout dans la période qui s'étend de l'enfance jusqu'au développement complet de l'individu, de cinq à vingtcinq ans, je puis estimer d'après mes observations que la mortalité est bien faible et pour moi pour tous les sujets de cet âge elle a été absolument nulle. Pour les plus âgés, comme je le dirai à propos des contre-indications, on peut en quelque sorte prévoir des mauvaises conditions, et il faudra tenir compte de ces prévisions plus que ne le font certains opérateurs.

Nous sommes loin ainsi de la mortalité que se sont accordée certains auteurs, de 1 à 3 ° 0, sans en être effrayés.

Tandis que chez le très jeune enfant je n'admets que l'indication d'exception, résultant surtout de certaines incommodités et difficultés de contention, les enfants ayant peu de tendance à l'étranglement vrai, j'estime qu'après l'âge que j'ai fixé, l'opération doit être prescrite simplement parce qu'il y a difformité.

L'âge de cinq à sept ans venu, la hernie est une difformité qui, en règle générale, doit être opérée. Elle peut et doit être opérée parce que c'est une difformité et parce qu'il n'y a en dehors de l'opération de la cure radicale aucune thérapeutique amenant une guérison vraie.

C'est une loi qui doit être acceptée. Il ne s'ensuit pas que nous ayons le droit ou le devoir d'imposer l'opération à tout hernieux. Mais tout hernieux étant susceptible de guérison par l'opération nous devons la mettre à sa disposition dans ces cas et pour tout l'ensemble de ces cas.

11 y a quelques contre-indications tirées de l'état du malade ou de l'état de la hernie.

La contre-indication la plus marquée est certainement l'obésité du sujet. C'est une contre-indication, à la fois parce que l'opération prend de cette obésité une gravité plus grande,

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et parce que les chances du maintien de la guérison de la cure radicale sont infiniment diminuées chez l'obèse.

Pour ma part, quand j'ai toute liberté pour le traitement d'un obèse, je lui fais volontiers suivre d'abord un traitement d'amaigrissement et j'ai eu par cette pratique, les plus beaux résultats définitifs pour toutes les variétés de hernie.

Très marquée, l'obésité doit être une contre-indication absolue. On conçoit que l'appréciation individuelle doit jouer un rôle considérable dans l'application du traitement.

Chez les sujets emphysémateux, l'emphysème peut être une indication aussi bien qu'elle est une contre-indication. Si la jeunesse et la résistance du sujet vous donnent le droit de compter que vous ne l'exposez pas trop à la congestion pulmonaire, c'est un devoir de délivrer un tousseur de la hernie qui sera un impedimentum de toute la vie et une infirmité de gravité toujours croissante.

Chez un emphysémateux même jeune, chez lequel le cœur est douteux, il faut refuser l'opération. J'ai perdu à l'hôpital Beaujon un homme albuminurique dans ces conditions. Par deux fois j'ai refusé de l'opérer, bien qu'il ne fût pas très âgé, obs. 662.

Lors d'une troisième entrée à l'hôpital, supplié par lui et lui retrouvant à peine des râles, je l'ai opéré et il a succombe malgré tous nos soins à la congestion pulmonaire.

C'est là un exemple qui montre combien il faut être prudent dans l'appréciation de certains cas. Mais la toux est une condition dominante, si bien que tout en attachant à l'âge une importance réelle, j'aimerais mieux opérer un sujet notablement plus âgé qu'un sujet tousseur habituel.

Tout naturellement on trouve dans certains états cachectiques une contre-indication, l'albuminurie par exemple.

Toutefois la contre-indication tirée de l'albuminurie n'est que relative, parce que bien des albuminuriques supportent les opérations et j'en ai opéré sans inconvénients un certain nombre.

Il n'en va pas de même du diabète. Ici, la contre-indication doit être absolue et lorsqu'il est bien avéré qu'un sujet est diabétique, il faut s'abstenir de toute intervention. J'ai pourtant opéré avec succès un sujet qui avait eu un diabète intermittent.

De l'état local il faut aussi tirer quelques contre-indications. Il y a des sujets très exceptionnels chez lesquels il y a de tels effondrements que toute intervention ne sert qu'à multiplier des cicatrices plus friables encore que leurs misérables parois normales.

J'ai eu l'occasion d'observer des sujets chez lesquels on était intervenu dans des cas semblables et chez lesquels on avait créé une situation infiniment plus pénible que la situation antérieure. Ce sont du reste des cas d'une grande rareté et qui devraient être les sujets d'opérations plus complexes, rares, et très spéciales sur lesquelles je reviendrai.

Ceci dit, pour montrer que l'application de la cure radicale comporte des contre-indications sérieuses, voici les conclusions positives qu'il me paraît possible de formuler :

A un sujet jeune et d'âge moyen, la hernie étant une difformité qui peut et doit être guérie, on doit proposer la cure radicale comme la meilleure thérapeutique et la seule définitivement efficace.

Est-ce à dire qu'il faille lui imposer l'opération et lui refuser le bandage comme tout à fait inutile ainsi que cela a été affirmé? Ce serait méconnaître à la fois nos droits de conseiller et la réalité des choses.

Si le bandage n'apporte pas au sujet la guérison, il lui apporte le soulagement et la possibilité de vivre et de travailler. Le chiffre des hernieux est d'ailleurs tellement considérable que, quels que soient les progrès de la science, l'opération ne s'appliquera qu'à une faible partie d'entre eux. Même sans tenir compte des inopérables, le champ du bandage reste immense, et, il faut le savoir, ses ressources sont précieuses.

21 l'opération de la cure radicale

Je reviendrai sur ce sujet précisément à propos de l'application des bandages.

Ainsi comprise, la cure radicale de la hernie pourrait être rangée parmi ce que l'on appelle assez improprement les opérations de complaisance, et la volonté du sujet doit jouer un rôle fort important dans la détermination à prendre. Nous n'avons pas le droit de lui imposer l'opération qu'il redouterait.

Tout autre est la condition dans les circonstances suivantes bien caractéristiques que l'on doit considérer comme les indications urgentes de l'opération. Dans ces cas il n'y a aucun autre conseil à donner. 11 faut imposer l'opération :

Hernies manifestement irréductibles ;

Hernies incoercibles ;

Hernies douloureuses ;

Hernies congénitales avec ectopie ',

Hem ies croissa ntes.

La progression du développement de certaines hernies se fait malgré tout bandage et n'exclut pas une cure radicale parfaitement solide.

Chez les sujets jeunes et vigoureux; certaines maladies pulmonaires : asthme, emphysème, asthme des foins, indiquent une opération qui préviendra pour eux une situation absolument misérable.

Tous les accidents herniaires en général, en dehors de l'étranglement, indiquent l'opération. L'étranglement est à mettre à part, puisqu'il mène à une opération immédiate qui sera complétée par la cure radicale.

Mais chez tout individu qui a présenté antérieurement des accidents d'étranglement, la cure radicale doit encore être imposée.

11 y a encore une indication formelle à tirer de certaines situations sociales et professionnelles.

LA HERNIE, SON TRAITEMENT, SA GUÉRISON 2o

11 y a beaucoup de genres de travaux qui sont entravés ou rendus dangereux par la présence de la hernie, môme protégée par un bandage, et il est bien nécessaire que le sujet soit informé de cette indication.

Le service militaire fermé aux sujets porteurs de hernie doit être ouvert aux opérés de cure radicale.

J'ai opéré un bon nombre de sujets atteints même de hernie double, et les sujets ont pu suivre leur carrière militaire dans les meilleures conditions.

J'ai eu parmi mes opérés de simples soldats ayant subi des campagnes pénibles et je puis compter aujourd'hui un bon nombre d'officiers, même des officiers de cavalerie, qui ont subi la cure radicale et ne présentent aucune tendance à la récidive.

Le mariage est une indication formelle à l'opération; l'existence de la hernie et le port du bandage constituant une condition qui entrave souvent le mariage. J'ai opéré des hommes et des femmes dans le but du mariage.

Pour la femme qui va se marier, il est en outre de toute évidence que la cure radicale la met à l'abri de l'accroissement éventuel de sa hernie par la grossesse et des nombreux inconvénients qui en résultent.

Enfin, comme j'ai dit en commençant que la question d'iuje devait dominer les indications opératoires, je tiens à spécifier qu'elle peut céder devant certaines indications.

Oui, il n'y a pas lieu d'opérer les gens Agés. Mais, d'une part la conservation de la santé des sujets est extraordinairement variable. Tel individu à quarante ans est infiniment plus usé et moins résistant que tel autre à cinquante-cinq. Puis, chez le vieillard même il y a des accidents qui peuvent constituer une indication formelle. Il y a en particulier des accidents douloureux ou des complications herniaires proprement dites qui constituent une existence intolérable ou qui sont une menace sérieuse pour la vie du sujet. Dans ces cas j'ai souvent fait une opération.

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J'ai eu, même dans ces cas, de bons résultats et grâce sans doute à la défiance que j'avais et aux précautions que j'ai prises je n'ai eu aucun cas de mort ni même d'accident grave sur les gens les plus âgés que j'ai opérés.

J'estime donc que si l'opération n'est pas à recommander pour eux d'une manière générale, elle est faisable suivant certaines indications formelles.

Je ne crois pas par conséquent qu'en règle générale une opération après cinquante ans soit par elle-même bien recommandable. Mais sur une bonne indication elle peut être entreprise.

Je suis même convaincu que certaines formes d'opérations pour des cas difficiles, celles qui sont accompagnées de castration ou de résection du cordon, sont à cet âge spécialement indiquées pour des cas particulièrement graves.