PRINCIPES DES DIFFERENTES METHODES

Ces préliminaires nous permettent d'affirmer que la guérison définitive de la hernie peut être obtenue par des interventions traumatiques méthodiques, car il était facile de prévoir que ce qui s'obtenait par hasard avait chance d'être obtenu régulièrement par l'application de méthodes bien conçues.

Toutefois, il ne faut pas se dissimuler qu'en ce sens une œuvre très parfaite, absolument nécessaire pour donner des résultats constants et mériter une confiance générale, était chose difficile à réaliser.

Bien des causes expliquent l'imperfection des opérations adoptées pour la cure radicale, même depuis la méthode antiseptique.

D'abord les premiers chirurgiens qui l'ont cherchée l'ont faite surtout au cours de l'opération de la hernie étranglée. Il était légitime de procéder ainsi puisqu'on profitait d'une circonstance où l'intervention était inévitable pour la rendre tout à fait curatrice.

Mais, dans ces circonstances, l'opération ne présente pas toutes les conditions favorables ; elle ne donne qu'une idée insuffisante de la perfection avec laquelle on peut intervenir dans de meilleures conditions, en dehors de la complication d'étranglement.

J'ai procédé ainsi, comme mes contemporains, de 1874 à 1880. Inaugurant la chirurgie antiseptique en France, j'ai profité du très grand nombre de kélotomies pour étranglement que j'ai pratiquées pour compléter mon opération par des manœuvres diverses, et cherché à obtenir, au lieu de l'évenlration secondaire, des cicatrices solides, résistantes qui ne fussent plus franchies par les viscères. Les sutures sur le trajet herniaire après extirpation du sac ont été mes premières pratiques.

32 l'opération de la cure radicale

J'ai communiqué des résultats au Congrès international d'Amsterdam en 1879 où cette question de la cure radicale fut abordée et où j'ai pris part à la discussion ; il ne s'agissait guère pour tout le monde que des cas de cette nature.

En pareille condition, le chirurgien a le droit d'êlre satisfait d'une amélioration qu'il apporte à son client, s'il l'a obtenue sans aggravation du danger qu'il courait du fait de la maladie, même si cette amélioration n'est pas complète, car elle est toujours préférable à tout ce qu'il aurait obtenu sans ce perfectionnement. Mais il faut nécessairement se proposer un autre idéal, lorsqu'il s'agit d'une intervention opératoire qui n'a d'autre but que la guérison d'une difformité gênante, mais ne compromettant pas l'existence, lorsqu'on se trouve en face de tissus non altérés et que l'on doit compter avec les facilités comme avec les dangers spéciaux de l'opération.

Ce qui caractérise tous les essais anciens et beaucoup d'essais modernes de cure radicale, c'est que l'on a considéré la hernie comme une lésion assez simple pour qu'il fût possible de la guérir par un processus simple aussi. On a pu se dire que si on détruit ce qui est apparent dans la lésion (le sac) ou si on crée un obstacle à l'évolution des viscères vers la partie extra-abdominale par une application simple et limitée (su turc) on réussira à guérir le sujet de sa difformité.

C'est ainsi par exemple qu'on a proposé de supprimer simplement ce qui constitue la tumeur, extirpation du sac herniaire arec ou sans son collet.

On a voulu boucher la voie de sortie par une sorte de bouchon, bouchon formé par Vépiploon ou par les débris du sac imaginés.

On a purement et simplement fermé le trajet herniaire par la suture: Opération dite de Czerny, suture des piliers.

Cette suture des piliers, qui devait représenter la barrière infranchissable, et qui donnait certainement quelques résultats, a si bien impressionné nombre de chirurgiens qu'elle est

devenue pour beaucoup l'objectif el, même aujourd'hui, elle a encore quelque crédit malgré son insuffisance notoire.

Gomme mes premiers essais remontent à la période d'invention de toutes les opérations de cure radicale, j'ai passé par toutes ces phases de recherches entre 1871 et 1880, période dans laquelle je ne suis intervenu que pour la hernie étranglée. J'ai opéré, moi aussi, par l'extirpation simple du sac et par la suture. J'ai fait ces extirpations de séreuses plus ou moins complètes, et ces sutures plus ou moins haut sur le trajet de la hernie, et mes procédés, tout aussi imparfaits que les premiers essais contemporains, m'ont pourtant donné un assez bon nombre de résultats satisfaisants.

Je pourrais citer un de mes opérés de 1877 que j'ai revu il y a peu de temps parfaitement solide et guéri, bien qu'il ait ainsi pendant de longues années, pendant plus de vingt-cinq ans, travaillé comme manouvrier.

Mais, après ces essais de la première heure, et lorsque j'ai abordé depuis 1881 la cure des hernies non étranglées, j'ai reconnu et démontré que la hernie n'était pas une difformité si élémentaire qu'elle pût disparaître par une action simple répondant à un seul élément.

J'ai été le premier à formuler cette nécessité, pour toute opération de cure radicale véritablement digne de ce nom, de répondre à plusieurs des conditions de formation de la hernie.

77 faut quelle réunisse des conditions multiples de résistance, répondant à des conditions multiples et bien déterminées de l'anatomie pathologique el de la physiologie pathologique de lu hernie.

L OPERATION DE LA CURE RADICALE

TROIS CONDITIONS ANATOMIOUES

Chez tout hernieux, la protrusion des viscères comporte : 1° Uu sac séreux, constituant une cavité séreuse supplémentaire à laquelle aboutit dans le ventre une sorte d'entonnoir, ou plan glissant, suivi par les viscères qui descendent dans le sac A A' ;

Fig. 2. — Schéma d'une hernie montrant un sac séreux, continuation du péritoine traversant une paroi fibro-musculaire et se plaçant sous la peau. Elle est représentée vide de viscères.

2° Un vide, ou trou, un manque de la paroi abdominale qui permet le passage de ce sac et des viscères qu'il contient autour duquel la paroi abdominale est ordinairement affaiblie, amincie.

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Fig. 3. — Schéma représentant le vide ou trou de la paroi musculofibreuse de l'abdomen en C C\ Le sac séreux a été enlevé, le péritoine est fermé en A A' et la vue de celte figure montre bien que si le trou CC n'est pas comblé et si la région en ce point n'est pas renforcée, la paroi reste exposée à une faiblesse inévitable.

TROIS CONDITIONS \\ ATOMIOUKS

3° Les viscères contenus, qui contribuent a former la hernie qui ont forcé le passage, qui peuvent contribuer à le forcer à nouveau et trouvent mal leur place dans l'abdomen.

Fig. i. — Schéma d'une hernie remplie par de l'épiploon.

Cette figure montre que le sac herniaire contenant souvent des parties non indispensables il peut y avoir utilité à les supprimer pour rendre à la hernie, à son sac séreux la simplicité des figures 1 et 2.

A chacun de ces éléments de la constitution de la hernie, doit répondre un moyen opératoire de destruction ou de résistance. L'opération doit viser chacun de ces éléments.

Avant moi, les opérateurs n'ont visé qu'un de ces éléments, tantôt le sac, tantôt l'anneau, tantôt le contenu, sans attacher d'importance à un autre. Même pour attaquer les éléments constituants de la hernie, ils ne se sont pas attachés à tous les détails de la formation de la hernie.

Dans la plupart des opérations fondées sur la nécessité de l'extirpation du sac, celle-ci était souvent incomplète.

En tous cas V infundihulum était négligé dans toutes les opérations sans exception.

Certains auteurs extirpent le sac ou s'en servent pour bou-

36 i/OPÉRATION DE LA CURE RADICALE

cher les orifices. Ils conservent ainsi non seulement le plan glissant ou infundibulum, mais ils gardent encore avec des débris du sac de véritables fissures dans leur bouchon, fissures à parois lisses qui sont des amorces pour le retour de la hernie.

Pour les auteurs pratiquant la suture des piliers sans se préoccuper de l'extirpation du sac, il persistait toujours un culde-sac péritonéal supérieur, véritable hernie qui n'attendait qu'un développement secondaire pour une récidive complète.

La plupart des opérations ne corrigent en rien l'amincissement de la paroi abdominale antérieure.

Pour presque tous les opérateurs, toute l'opération se passant à la partie inférieure du sac, il reste dans le canal inguinal une véritable hernie en attente de développement, une amorce.

Même pour certaines opérations mieux conçues et très haut pratiquées dans une période plus moderne, alors que le sac est bien extirpé et la paroi bien réparée, des chirurgiens respectent systématiquement l'épiploon qui, venant battre la cicatrice, jouera un rôle efficace pour amener une récidive, en effondrant la cicatrice opératoire, si solide qu'elle eût pu paraître.

Cette courte énumération, même sans la critique individuelle de tous les procédés fait comprendre qu'avant ma pratique et avant mes opérations, aucun chirurgien n'a visé la totalité des éléments indispensables pour la réparation de la difformité.

J'ajoute, pour terminer cette comparaison critique des principes des autres opérations de cure radicale et de la mienne, qu'une des différences fondamentales qui les a séparées c'est que les auteurs sont partis généralement de ce principe qu'ils restituaient à la région sa forme et ses conditions normales. C'est là ce qui a fait dire que leur solution du problème était élétjante. J'estime que c'est là ce qui caractérise leur insuffisance.