SUPPRESSION DE LA SÉREUSE

3° Toutes les fois que le contenu viscéral du sac peut être supprimé, il faut l'enlever. L'épiploon doit être enlevé non seulement dans le sac herniaire, mais partout où il parvient et peut atteindre le voisinage immédiat de la hernie.

(La figure 4 page 35 montre les parties contenues à enlever).

S'il séjourne au voisinage de la région après l'opération, il constitue une menace grave pour la récidive. Même, il peut l'aire cette récidive de toutes pièces par de simples adhérences cicatricielles.

Si des organes autres que l'épiploon contenus dans le sac herniaire sont enlevables,il peut y avoir nécessité de les enlever (testicules, ovaires, trompes, etc.).

Ces trois principes, ces trois actions chirurgicales indispensables doivent se retrouver dans les opérations de cure radicale de toutes les hernies abdominales, parce que toutes les hernies abdominales ont les mêmes éléments constituants et certaines causes communes de développement et de récidive.

Mais, tout naturellement, c'est la hernie inguinale, qui est la plus fréquente et la plus parfaite de toutes, qui sera visée le plus souvent et qui doit servir de type en quelque sorte. Elle est du reste de beaucoup la plus commune.

Très heureusement, c'est aussi la hernie pour laquelle l'opération peut arriver à son caractère de perfection.

Toutefois, si j'ai créé une méthode pour cette hernie inguinale, j'ai inventé successivement des méthodes pour chacune des hernies abdominales, en suivant toujours, pour chacune d'elles, les mêmes principes de la façon la plus exacte possihle.

1° Suppression de la séreuse herniaire

La première nécessité de toute opération de cure radicale c'est la recherche et la suppression de la cavité et du sac se-

L OPERATION DE LA CURE RADICALE

reux anormal qui la constitue, qui renferme les viscères hernies et de celle qui en plan incliné les conduit au dehors.

On pourrait ajouter que la suppression de la séreuse est indispensable seulement dans la région qui s'étend de l'orifice externe du canal inguinal à l'abdomen. Elle est indispensable là pour le ou les collets de la hernie, pour le trajet intra-inquiiial, pour Vinfundibulum de A en B.

Fig. 7. — Schéma du sac herniaire et de Vinfundibulum.

Que l'on jette un coup d'œil sur le schéma du sac herniaire on aura bien la notion de cet entonnoir glissant qui dans l'abdomen précède le sac herniaire. Il suffit en quelque sorte de la regarder pour comprendre que si tout ou partie de cet infundibulum persiste, c'est l'amorce de la hernie future qui persiste. Ce n'est donc pas le collet du sac en B B, qu'il faut enlever c'est lïnfundibulum tout entier en A A'.

Mais, une fois que cette surface séreuse et glissante, cette partie de la hernie a été détruite, toute la partie inférieure, c'est-à-dire tout le sac herniaire, est assez indifférente.

SUPPRESSION DE LA SÉREUSE 4l

Elle sera enlevée complètement, ou incomplètement, ou pas du tout, sans que cela influence la réalité de la cure radicale.

C'est là un point capital à faire observer, parce que l'immense majorité des chirurgiens s'attaque toujours à la partie inférieure ou exubérante du sac pour n'arriver qu'en fin d'opération à la partie supérieure dont la dissection peut de ce fait être négligée.

Dès mes premières opérations, j'ai montré que pour cette raison toute opération devait débuter par cette partie supérieure, plus particulièrement en ce qui concerne la hernie inguinale, mais aussi pour les autres variétés de hernies.

J'ar même montré, dans mes toutes premières opérations, qu'il pouvait arriver que, sans grand inconvénient, après avoir extirpé la partie de la hernie répondant au canal de communication, on laissât en place le fond du sac. Je puis citer en particulier ma septième observation de cure radicale d'une hernie inguinale énorme, publiée en 1886,pour laquelle une portion de sac laissée en place forma une sorte de kyste, sans inconvénient aucun pour la solidité de la cure radicale.

L'opération doit donc ainsi déjà, dès son début, être fort différente de l'opération ancienne de kélotomie pour hernie étranglée que l'on commençait sur la partie exubérante du sac, pour la limiter ensuite à la partie étranglante.

L'opération doit immédiatement atteindre la partie supérieure de la séreuse. Même pour mes toutes premières opérations, dans lesquelles je ne commençais pas par fendre la paroi du canal inguinal, je faisais débuter ma dissection par la partie la plus élevée du sac.

Lorsque j'ai fait cette ouverture du canal inguinal comme le premier temps nécessaire de l'opération, j'ai perfectionné encore le principe de l'attaque de la séreuse, et sa destruction le plus haut possible dans l'abdomen (infundibulum).

Je ferai remarquer que longtemps j'ai été le seul à préconiser cette destruction de rinfundibulum.

42 l'opération de la cure radicale

Cependant on peut dire que sans celle destruction la cure radicale n'existe pas.

Au début, j'ai préconisé pour y arriver les tractions même violentes sur la séreuse. Depuis, et pour toutes les variétés de hernie, j'ai préféré les incisions portées plus haut.

Pour toutes les hernies, mais surtout pour la hernie inguinale, j'ai montré que, par le chevauchement des parois que j'ai préconisé, la réparation pouvait être si parfaite qu'il n'y avait que des avantages à porter le plus haut possible cette ouverture de la région sans crainte d'affaiblir la paroi.

Quelle que soit la hernie (inguinale, crurale, ombilicale» épigastrique), la destruction de l'infundibulum, après ouverture et dissection élevée, est un principe fondamental.

2° Réparation de la paroi

La seconde condition fondamentale de l'opération est la réparation du trou ou canal béant que traversait la cavité séreuse.

Pour combler ce vide et sans même se préoccuper de supprimer la surface séreuse, on a cherché à employer toutes sortes d'éléments, l'épiploon, le sac, la peau et même le testicule.

Mais cette formation d'un bouchon, étranger en quelque sorte à la paroi, a de nombreux inconvénients.

Il cause des tiraillements et des douleurs.

Il bouche d'une façon très imparfaite.

Il peut même contribuer à favoriser la reproduction de la hernie qu'il dirige en quelque sorte et qu'il précède pour forcer la paroi.

Sans doute, quelques-unes des opérations proposées pour la confection de ces bouchons sont fort ingénieuses ; certaines ont donné un bon nombre de résultats ; mais, selon moi, la supériorité des opérations de réparation directe de la paroi est acquise depuis trop longtemps pour qu'on s'arrête encore à