RÉPARATION DK LA PAROI

celles-ci. Les opérations actuelles ont permis de rejeter ces artifices.

Cette réparation directe de la paroi est en quelque sorte indiquée à l'opérateur rien que par l'observation des suites des traumatismes de la régiou herniaire.

Remarquez en effet que si, tout simplement après avoir disséqué très haut la séreuse herniaire, après avoir ainsi créé à l'intérieur des plans de la paroi abdominale de larges surfaces cruentées, on laissait toutes choses à elles-mêmes, à la réparation spontanée, en réunissant grossièrement les éléments de la paroi, on aurait déjà des chances d'obtenir une cure radicale, une disparition de la hernie.

En effet, ce décollement de ia séreuse sur une surface très grande laisse des surfaces cruentées qui vont être le siège de la formation d'une cicatrice. Cette cicatrice constituerait une barrière importante contre l'effort des viscères. Beaucoup de procédés n'ont pas d'autre élément de résistance et lorsque autrefois nous obtenions la disparition de la hernie après l'opération de la kélotomie pour hernie étranglée, cetts formation cicatricielle en était la cause principale due à ce que nous complétions l'opération par l'extirpation de tout ou partie du sac.

Mais la guérison obtenue ainsi serait très incertaine, très irrégulière et sujette à récidive.

La réparation méthodique de la paroi est devenue pour toutes les opérations de cure radicale dignes de ce nom le but à poursuivre.

Les auteurs qui l'ont poursuivi peuvent se distinguer, suivant qu'ils ont cru arriver au but en reproduisant exactement les dispositions anatomiques naturelles ou suivant qu'ils ont cherché par un artifice à modifier la région de façon à créer un obstacle plus solide que celui de toute la région naturelle.

L'opération de Bassini pour la hernie inguinale a précisément cette formule. L'éminent chirurgien veut rétablir la paroi abdominale dans ses conditions normales, rendre au

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canal inguinal sa direction oblique, placer le cordon entre des plans redevenus normaux, après avoir enlevé le prolongement séreux qui occupait le canal inguinal herniaire. L'opération terminée, il a la prétention de nous présenter une région telle qu'elle est à l'état normal.

Cette théorie anatomique a séduit bien des chirurgiens qui ont caractérisé cette solution en la disant élégante.

Sans discuter encore les mérites de l'opération de Bassini que j'étudierai à fond plus loin, je l'accuse précisément de manquer du fondement théorique capital. Chercher en ce cas à rétablir l'état de nature, c'est chercher volontairement quelque chose d'insuffisant puisque précisément le moyen naturel n'a pas servi. Il faudrait en principe quelque chose de plus.

Or avec cette forme identique a la forme normale, l'opéré aura encore à coup sûr des éléments de faiblesse plus grande. Ce n'est pas une paroi non entamée qu'il opposera, ce seront deux cicatrices linéaires superposées et des parois d'une minceur que rien n'a modifiée.

Il est donc évident à priori qu'une reconstitution anatomique, copiant la nature, est fatalement vouée à l'insuffisance

Le principe d'une réparation de difformité doit toujours et partout être le suivant : si nous avons affaire à des muscles, à des aponévroses, à des os médiocres, la recherche de la restitution ad integrum n'est pas le but à poursuivre. Le but c'est la recherche d'une résistance plus grande que celle qui était normale chez le sujet. Nous ne nous soucions pas de savoir si nous reproduisons exactement le procédé que la nature dans sa perfection avait employé. Nous devons avoir recours à quelque chose de plus grossier, de moins conforme aux formes régulières de l'organisme, à des dispositions nouvelles dont la robustesse et la puissance nous seront assurées précisément parce que nous avons donné une forme nouvelle en recourant à des procédés moins délicats que ceux de la nature. Nous obtenons ainsi une région ou un organe modifié, mais doué d'une puissance supérieure.

Quand nous réparons une cavité viscérale, nous nous occupons peu de savoir si le point réparé ne sera pas le siège d'une saillie anormale, si l'orifice sulfisant par lequel passeront les liquides ou les solides aura exactement les mêmes formes et dimensions que l'orifice normal, si le membre réparé aura exactement la disposition esthétique des membres semblables, si le sujet atrophié n'aura pas recours à des muscles différents pour arriver à l'accomplissement d'une fonction régulière.

Partout et toujours quand nous avons accompli une réparation, nous cherchons à soustraire une cicatrice à l'action directe des forces destructrices.

Or c'est là le but que je vais poursuivre en formant au-dessus du sac, c'est-à dire depuis une région supérieure à l'anneau inguinal interne jusqu'au-dessous de l'anneau inguinal externe, une barrière dont les éléments sont constitués par les éléments normaux de la paroi, mais par deux parois superposées et fondues ensemble par de larges surfaces de réunion.

Dans la réparation dite logique, dite simple et élégante, on a cherché seulement à accoler les parties incisées. En produisant des cicatrices linéaires on a seulement obtenu des lignes cicatricielles supportant directement l'effort des viscères. C'est le cas de l'opération de Bassini. La récidive en est la conséquence au moins fréquente.

En faisant chevaucher des lambeaux, de larges portions de paroi, j'ai voulu obtenir un élément de résistance plus grossier, moins élégant, mais infiniment plus vigoureux.

Immédiatement, la réunion parfaite et puissante est bien mieux assurée ; et, secondairement, la barrière opposée aux viscères qui les viennent battre n'est plus un simple élément cicatriciel, c'est une paroi doublée d'une seconde paroi.

Le type de ce mode de réparation grossière et puissante est dans ma méthode de cure radicale de hernie inguinale.

Après des tâtonnements je l'ai exposée bien nettement dans mon traité de 1892 et depuis cette époque, sans en changer

il) l'opération de la cure radicale

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Fig. 8. — Schéma horizontal de la réparation dans ma méthode de cure radicale de hernie inguinale.

Fig. 9. — Schéma vertical de ma réparation de la hernie inguinale.

On doit constater sur ces deux schémas que le but poursuivi est la constitution en C G' d'une masse résistante due à la superposition de plans accolés et bien réunis par de larges surfaces précisément dans la région du trou béant que nous avons bien fait voir.

Les résultats locaux de cette superpositioo que montrent ces figures schématiques sont faciles à constater chez l'opéré, chez lequel une saillie remplace \c vide, le creux que le hernieux présentait en cette région.