PRATIQUE DE L'OPÉRATION
Ces! que, quelle que soit la variation des hernies, la région opératoire, le champ de l'opération ne varient pas.
En effet, l'attaque de la hernie ne doit pas être faite comme autrefois l'attaque de la hernie étranglée sur la saillie herniaire variable qui est toujours à la partie basse du pli de l'aine ou à la région des bourses.
C'est bien là que bon nombre d'opérateurs la font encore, mais c'est là un acte irrationnel de la part de ceux qui n'ont pas d'expérience spéciale.
Eu effet, tout Vacle utile de l'opération réparatrice se passera toujours dans le même point sur la région du canal inguinal. C'est donc la région du canal inguinal qu'il faut avoir sous les yeux largement ouverte. C'est par cette région que vous pouvez parvenir à la partie supérieure du sac herniaire, à l'infundibulum qu'il s'agira de détruire.
On peut même dire que la partie inférieure de la hernie est en quelque sorte indifférente si un artifice a fait disparaître la partie supérieure.
Aussi, quels que soient le volume et la forme de la hernie, qu'elle soit dans les bourses, qu'elle fasse saillie en bubonocèle ou qu'elle reste enfermée dans le canal inguinal comme pointe herniaire ou hernie interstitielle, votre mode d'attaque sera toujours le même et vous n'aurez aucune raison de prolonger une incision vers les bourses.
Sur un sujet couché vous ne chercherez pas à réduire la saillie herniaire qui vous aide à vous guider, vous garderez remplie la saillie du sac que vous allez disséquer après ouverture du canal inguinal. Mais c'est au niveau du canal inguinal et au-dessus de lui sur la paroi abdominale que vous allez placer votre champ opératoire et c'est là que vous le préparerez comme de coutume.
Ce sera donc tout le quart inférieur de la paroi abdominale au-devant de la fosse iliaque interne, toute la région du pli de l'aine et un peu le haut de la cuisse, surtout en dehors, que vous allez soumettre à la préparation nécessaire.
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NOTIONS ANATOMIOUES
Nous admettrons pour notre description que la région inguinale est connue. Toutefois, il y a des points mal décrits ou pas décrits sur lesquels il faut attirer l'attention, sans quoi certains détails resteraient incompréhensibles.
En avant d'une hernie inguinale qui émerge sous la peau, on trouve d'abord la peau et le tissu cellulaire plus ou moins modifié.
Dans ce tissu cellulaire il y a des éléments vasculaires qui sont assez variables pour que l'on n'oublie pas qu'il y aura des différences notables d'un sujet à l'autre.
Le tissu cellulaire sous-cutané et les éléments fibro-celluleux méritent qu'on les signale.
On serait tenté de croire qu'ils forment un voile sous lequel on trouvera aisément le sac herniaire.
Sur le vivant par le canal inguinal vous refoulez avec le doigt le sac dans l'abdomen et il semblerait que ce sac est bien séparahle des parties superficielles. // n'en est rien.
Le tissu cellulaire sous-cutané, ou plutôt les fibres de la couche profonde fixée sur les muscles de la paroi abdominale sont, au niveau du sac, confondues plus ou moins avec ce sac. Plus le sac est ancien, plus il est volumineux, et plus cette fusion est marquée.
Ces parties fibreuses profondes se confondent avec la gaine du cordon et la hernie.
De plus, dans le canal inguinal, les fibres du crémaster qui se jettent sur la paroi sont plus ou moins fondues avec cette gaine cellulaire.
Si donc vous devez, pour votre premier temps, pénétrer avec le doigt dans le canal inguinal pour isoler la paroi du canal et la fendre, il faut d'abord pénétrer cette couche cellulo-fibreuse pour la séparer de la paroi du canal, et ne pas
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faire une incision immédiate qui ne vous permettrait pas du tout une excision du sac suffisamment élevée.
C'est avec le bistouri qu'il faudra pénétrer cette couche. Par l'ouverture faite, le doigt doit ensuite arriver au sac séreux qu'il refoule en haut.
Ici apparaît la première difficulté d'une cure radicale bienfaite.
Si cette pénétration n'a pas été bien exécutée, le sac est très mal refoulé et l'incision de la paroi abdominale reste trop basse.
Dans ce cas la récidive est facile au niveau de la partie supérieure du canal inguinal, qui est toujours très faible et demande réparation.
Sous le tissu cellulaire épaissi et souvent d'aspect fibreux on trouve l'orifice inguinal externe reconnaissable à ses fibres arciformes entourant le cordon. Au-dessus, paroi antérieure du canal inguinal.
Tout cela est bien déformé par la hernie.
L'orifice peut être méconnaissable ; le toucher seul vous l'indique.
Le canal inguinal auquel on assigne une longueur variable de deux à cinq centimètres peut être raccourci jusqu'à former une sorte d'anneau épais.
Le canal inguinal serait formé, d'après les auteurs, par l'aponévrose du grand oblique en avant, par le fascia transversalis en arrière.
Très heureusement cette description est insuffisante. Les fibres musculaires descendent beaucoup plus bas qu'on ne le dit. Les fibres du petit oblique et même du transverse font partie de la région et contribuent à former la paroi antérieure.
Elles descendent assez bas pour qu'il soit possible de les ramasser en masse, de façon à former des lambeaux. Le mode de suture spéciale que j'ai imaginé permet de les descendre en quelque sorte jusque tout au bas de la paroi.
Même en arrière, le fascia transversalis n'est pas isolé. On
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trouve des trousseaux fibreux très importants sur les piliers et sur le ligament de Colles.
En fait, la paroi postérieure du canal inguinal a une existence bien plus réelle que celle qu'on lui assigne.
Cela est fort important. Si on ramasse, comme dans ma méthode, toute la paroi fibro-musculaire en avant, on conserve en arrière toute une série de fibres, qui, appuyées et soutenues plus tard par une paroi antérieure fibro-musculaire très robuste, n'ont plus de tendance à l'effondrement.
La hernie occupe le trajet du canal inguinal. Elle le déforme au point de le rendre méconnaissable. Mais l'observation directe, lors de la dissection, permet de reconnaître les parties.
L'histoire de la hernie inguinale est encombrée de la fameuse description anatomique des fossettes intra-abdominales péritonéales, fossette externe en dehors de l'artère épigastrique, fossette moyenne entre l'épîgastrique et le cordon de l'artère ombilicale et fossette interne entre l'artère ombilicale et l'ouraque ou la ligne médiane.
De là la division des hernies inguinales en hernie oblique externe, hernie directe et hernie oblique interne, l'externe étant une hernie commune, la directe étant une hernie moins commune, et l'interne étant une hernie rare.
Or, si au point de vue de l'anatomie pure, il est possible de justifier cette division des hernies en trois variétés, au point de vue de la pratique cette division n'a aucune valeur.
La hernie oblique interne est une telle rareté qu'on ne la rencontre jamais et la hernie directe n'a probablement pas une existence beaucoup plus certaine.
Ce que Fou désigne ordinairement en clinique comme hernies directes, ce sont des hernies dans lesquelles la paroi postérieure du canal inguinal est assez effondrée pour que le sac herniaire ait une direction spéciale, pour qu'il vienne plus aisément en avant et même en dehors. Mais ce ne sont pas hernies directes pour cela. Si on les dissèque pour la cure
