NOTIONS ANATOMIQUE

radicale on n'y trouve jamais les deux caractères anatomiques qui seraient nécessaires : conservation de l'anneau inguinal interne isolé au-dessus de l'orifice d'engagement d ! la hernie, présence de l'artère épigastrique en dehors et en avant du collet de la hernie.

Or moi qui dissèque les hernies plus haut que la plupart des opérateurs, parmi des centaines de hernies inguinales je n'ai trouvé que deux fois une hernie qui présentait ces deux caractères. Dans un cas je l'ai très nettement observé et j'ai vu en outre que la vessie faisait partie de la hernie.

On peut conclure decctle observation qu'il existe une hernie directe ou interne. .Mais c'est un fait très exceptionnel, une sorte de curiosité anatomique, une variété d'éventration. Baser la classification d'une difformité aussi commune que la hernie inguinale sur l'existence de cette exception est une faute et il n'y a aucun intérêt à la commettre.

Baser des préceptes de dissection et de réparation sur cette disposition anatomique serait une autre faute. La notion de celte possibilité dans des cas qu'on ne rencontrera que par de grands hasards nous suffit et ne mérite pas une mention plus étendue dans une étude générale.

11 y a du reste un fait assez curieux et assez instructif à cet égard. Dans les descriptions faites par les opérateurs de cure radicale de hernie on ne trouve pas de descriptions de cure radicale de hernie directe.

En ce qui me concerne, comme je le disais tout à l'heure, je n'en ai trouvé que deux ; mais en revanche j'ai disséqué à plusieurs reprises un type de hernie dont il y a peu de temps je signalai un exemplaire curieux aux assistants de mes leçons. Petite hernie inguinale, certainement congénitale, ayant les caractères extérieurs attribués aux hernies directes. Le canal inguinal était d une extrême brièveté. Les fibres musculaires descendaient si bas que nulle part la paroi inguinale n'était formée par l'aponévrose du grand oblique seul.

110 l'opération de la cure radicale

La hernie et le canal déférent sortaient bien par un même orifice.

Cette pseudo-hernie directe avait donc tous les caractères des hernies obliques externes. Si elle émergeait plus directement que les autres de l'abdomen, c'était en vertu d'une disposition spéciale et originelle, d'un raccourcissement du canal inguinal.

On remarquera en outre qu'il ne s'agissait pas là d'une déformation du canal inguinal due au grand développement de la hernie.

Il est infiniment probable que dans bon nombre de cas la hernie dite directe ne diffère de la hernie oblique externe que par la brièveté du canal. Elle n'a aucun des caractères que les auteurs lui attribuent par un abus d'interprétation.

Signalons encore une autre erreur communément répandue.

Les auteurs décrivent comme une variété plus rare la hernie funiculaire, c'est-à-dire la hernie congénitale renfermée dans le cordon. On verra à l'examen direct des faits que la hernie funiculaire est la règle et que c'est dans le cordon plus ou moins modifié qu'il faut rechercher le sac herniaire,

En pratique pour opérer une cure radicale de hernie inguinale vous vous trouvez en faced'u/ie hernie in guinale externe.

J'ajoute, comme je le répéterai bien des fois, que la hernie que vous avez sous les yeux est, dans V immense majorité des cas, une hernie inguinale congénitale. Ce n'est pas une réflexion indifférente parce que l'expérience vous apprendra que bien des qualités d'adhérence du canal déférent, des rapports des organes résultent de cette congénitalité. Bon nombre d'accidents opératoires ont eu pour origine la méconnaissance de ce fait.

La hernie occupe donc bien le trajet du canal inguinal, quelle que soit d'ailleurs la déformation de celui-ci.

La paroi antérieure peut avoir subi une extraordinaire distension. Elle peut être altérée dans sa forme si bien qu'au premier abord on ne la reconnaîtra point. Ce sera souvent au

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cours de L'opération qu'en tirant et croisant les lambeaux formés on ramènera et on resserrera bien cette paroi sur ellemême et on en retrouvera la continuité avec la paroi abdominale antérieure.

Ouelle que soit cette déformation générale de la paroi, l'aspect de la région est ordinairement conservé au niveau même de l'orifice inguinal externe, qui reste un très bon point de repère pour diriger la marche de l'opération.

Les fibres arciformes qui ferment le trajet en bas sont distendues, mais reconnaissables au toucher et à la vue. Les piliers externe et interne, écartés l'un de l'autre, gardent leur structure et leur aspect.

Dans l'immense majorité des cas le cordon est plus ou moins confondu avec la hernie. Il fait corps avec elle. La description classique de la hernie se faisant à côté du cordon est absolument inexacte. On en rencontre sans doute un certain nombre d'échantillons surtout chez les sujets dont la hernie se fait tardivement et chez ceux pourvus d'un développement adipeux considérable, origine de l'évolution de la hernie. Mais, dans l'immense majorité des cas, surtout chez les jeunes sujets, les connexions du cordon et de la hernie sont évidentes. Le caractère congénital de la hernie ressort de ce fait, ainsi que nous aurons de nombreuses occasions de le répéter.

La congé nitalitê habituelle de la hernie et ces connexions ordinaires avec les éléments du cordon imposent à l'opérateur certaines obligations, certains actes opératoires. Si la hernie est franchement renfermée dans le cordon, si elle est funiculaire comme on dit, à plus forte raison si elle est intravaginale, certaines précautions sont nécessaires pour séparer le sac des parties auxquelles il est intimement conjoint. Mais même pour les hernies qui paraissent plus distinctes du cordon, on retrouve des connexions qui indiquent que ces parties ne sont pas jointes par une simple juxtaposition et que leur séparation exige une technique fondée sur celte no-

l'opération de la cure radicale

tion ânatomique. J'insisterai sur ce fait à propos du canal déférent facile à détacher en haut, toujours adhérent en bas. Enfin, si l'orifice supérieur ou profond du canal inguinal est singulièrement déformé par la distension que le sac herniaire lui a fait subir, les parties qui le constituent sont encore habituellement reconnaissables. Aussi, lors de la réparation du trajet, ses fibres se ramassent assez aisément autour du cordon dépouillé du sac qui avait franchi l'anneau.

CHAMP OPERATOIRE

11 n'v a qu'une région opératoire toujours la même dont les limites peuvent être agrandies en haut. La ligne d'incision

. — Schéma de la hernie inguinale rappelant que, c'est dans la région A A' D D' et non ailleurs que l'opération doit partir.