PREMIER TEMPS

Au moment où le canal inguinal a été ouvert, on a sous les yeux et sous les doigts le cordon et le sac. En pratique, le sac est dans le cordon, et le problème consiste à chercher le sac dans ce cordon qui le contient dans l'immense majorité des cas, à l'en isoler et à poursuivre sa dissection le plus haut possible.

La dissection de bas en haut de tout le sac en commençant par la partie inférieure sauf dans les cas de très petite hernie, n'a jamais été qu'une manœuvre très imparfaite.

Aussi dès le début, j'ai pris le sac dans le canal inguinal. Je l'y ai découvert. Je l'y ai ouvert. Puis je l'ai séparé de sa partie inférieure pour m'occuper seulement de la partie supérieure en connexion avec la partie supérieure du canal et de l'abdomen, cela me permet, comme je le dirai en détail, d'avoir une dissection plus parfaite, plus élevée et moins dangereuse pour certains éléments (canal déférent).

J'aurai fait là d'abord tout le temps fondamental et utile pour la cure radicale.

Le traitement de la partie inférieure viendra ensuite et il pourra être beaucoup plus grossier.

Il pourra même y avoir quelque avantage à laisser certaines parties inférieures de ce sac. Dès ma sixième observation (1885), j'avais procédé ainsi et laissé dans le fond des bourses une trop grosse portion d'un énorme sac, pour abréger la

l'opération de la cure radicale

durée de l'opération. Il se forma même dans ce cas très exceptionnel un kyste des bourses, que je dus enlever plus tard. Je cite ce fait comme preuve de ma pratique ancienne.

Tout récemment on a présenté comme nouvelle cette manière de faire qui a toujours été la mienne. Je tiens à la revendiquer parce qu'elle est très importante (1),

FtG. 39. — Paroi abdominale antérieure du canal inguinal fendue enlre les deux pinces. Dans l'espace triangulaire au fond se voit le cordon et le repli qui contient le sac herniaire.

Non seulement elle supprime toute cette recherche inutile du sac en bas, toute une dissection qui égare, mais elle rend possible et facile la dissection de la hernie.

1. Cure radicale des hernies, par Lucas-Championnjèke. Volume de 125 pages, 1887.

En effet, la partie supérieure intra-inguinale du sac est bien plus facile à séparer que les parties basses du sac.

C'est un point sur lequel on ne saurait trop insister. Il m'a permis de trouver des facilités là où d'autres trouvaient des difficultés. Alors qu'au début tous les opérateurs affirmaient la difficulté d'opérer les cas de hernie congénitale, j'affirmais qu'il n'y avait pas à cet égard de cas de difficulté spéciale. Cela tenait à ce que prenant le sac très haut, je ne le trouvais pas adhérent comme on le trouve plus bas.

Plus bas, le sac est adhérent en particulier au canal déférent. C'est même là que se font si souvent les sections du canal déférent que je n'ai jamais faites au cours de mes cures radicales pour hernie sans étranglement.

Il faut bien comprendre aussi que si un sac est très petit c'est là-haut seulement qu'on le rencontrera et on évitera ainsi ces cas, pas très rares, où les opérateurs n'ont rien trouvé du tout, alors qu'ils avaient diagnostiqué : petite hernie.

Lorsque la paroi abdominale a été fendue, lorsqu'on a ouvert devant soi cette région triangulaire au fond de laquelle doit être le sac il faut toujours procéder à sa recherche avec beaucoup de soin et beaucoup de douceur.

Sans doute un sac de bonne consistance, un sac qui contient de l'épiploon peut vous venir dans les doigts et on peut dire qu'il vous saute aux yeux. On l'incise alors sans hésitation et les choses vont relativement vite.

Toutefois, même en ces cas il faut se défier de bien des surprises et on ne doit jamais mettre à ces manœuvres ni trop de précipitation, ni trop de brutalité. Les accidents sont plus communs qu'on ne les avoue et la perfection de la réparation tient souvent à cette absence de brutalité.

On s'égare facilement. Il est inutile de dissocier plus qu'il ne faut les éléments du cordon. Ce n'est pas seulement le canal déférent qu'on peut blesser. Le gros intestin surtout est plus facile à atteindre que l'on n'imagine et dans la plupart des cas dans lesquels il a été blessé, il eût pu être évité.

122 l'opération de la cure radicale

Je l'aurais à coup sûr blessé pour ma part si je n'avais usé toujours de très grande prudence dans ce temps de l'opération.

Le contenu du canal inguinal mérite du reste d'être étudié avec soin aussitôt l'ouverture faite.

Il contient de la graisse, dont il faut se débarrasser : et le cordon qui le remplit est souvent d'aspect assez spécial.

La graisse que l'on rencontre peut remplir le canal inguinal sans affecter de forme caractéristique. Elle constitue alors simplement une sorte de remplissage du canal et enveloppe le cordon.

Dans d'autres cas, elle prend la forme de ce que l'on a appelé le lipome préherniaire. Elle constitue alors une masse allongée qui descend de l'intérieur de l'abdomen, ayant ellemême l'aspect et quelquefois la consistance d'une hernie. C'est alors réellement une hernie au-devant d'une autre hernie. Mais celte masse exubérante n'a pas de cavité ; elle est constituée par des noyaux graisseux renfermés dans un tissu cellulaire lâche.

Au point de vue opératoire, cette masse, en forme de poire, a un caractère intéressant. Elle contient en son centre des vaisseaux de quelque importance. Si on arrache ce tissu graisseux, si on ne se défend pas contre la béance de ces vaisseaux, il peut se produire une hémorragie dans la profondeur. Ce n'est pas une hémorragie d'une grande gravité, mais je dirai plus loin pourquoi il faut en avoir une défiance particulière. Aussi, quand je rencontre ces lipomes préherniaires, avant de m'en débarrasser, je place sur le pédicule un fil de catgut solide.

Quelquefois on trouve le sac herniaire bien distinct à côté du cordon. Il suffit alors, pour l'isoler, de quelques coups de bistouri le long du cordon.

Mais c'est la disposition la plus rare; le plus souvent le sac fait partie intégrante du cordon.

On le distingue avec difficulté. On doit alors dissocier les

éléments du cordon en un point et une dissection attentive permet alors de faire une ouverture du sac.

Si le sac contient de l'épiploon, cette ouverture est plus simple. S'il ne contenait rien ou si on soupçonnait une anse intestinale à son intérieur, cette ouverture sera faite avec circonspection.

L'ouverture de la séreuse étant faite dans le canal inguinal, le sac et l'abdomen sont explorés avec le doigt.

S'il y a dans le sac de l'épiploon saillant, il t'a être traité immédiatement (Chapitre VI, page 66).

Si l'épiploon ne paraît pas, le doigt explore l'abdomen au voisinage de la partie supérieure du sac (infundibulum), il cherche toute adhérence, s'il y en a. Puis il pousse plus haut. Tout épïploon accessible est attiré dans la plaie et entraîné au dehors pour être réséqué, de façon à ne laisser rentrer dans l'abdomen que la portion d'épiploon qui remontera et s'éloignera du voisinage de la plaie.

Ce temps de l'opération doit être exécuté au début de l'opération; nous reviendrons pourtant à la fin sur quelques points de la description.

Nous pouvons du reste supposer le cas où nous n'avons pas rencontré d'épiploon, pour décrire la dissection séreuse dans le canal, la séparation de celte séreuse de la partie inférieure du sac et la formation d'un pédicule séreux qui sera disséqué le plus haut possible.

Nous commençons donc par saisir le sac ouvert dans le canal inguinal, par réduire le contenu, s'il y en a, puis nous coupons circulairement la séreuse en la tendant avec des pinces.

Le premier avantage de cette section sera de rendre la dissection de cette séreuse infiniment plus facile.

Cela permettra aussi de pousser la dissection de la séreuse péritonéale dans le ventre à une hauteur que l'on ne saurait atteindre quand on conserve pour cette dissection toute la masse du sac.

124 l'opération de la cure radicale

J'ai toujours pratiqué cette séparation.

Autrefois, pour atteindre la séreuse intra-abdominale, après avoir placé des pinces sur cette séreuse je tirais vigoureusement afin d'abaisser tout l'infundibulum.

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Fig. 40. — Montre entre les pinces qui relèvent là, paroi sectionnée la partie supérieure du sac une section complète. Entre les deux on aperçoit les vaisseaux du cordon et entre eux le canal déférent. Une aicjuille tnousse pénètre la partie la plus élevée du sac pour former un pédicule. En bas, partie inférieure du sac sectionnée.

Aujourd'hui, toute la paroi abdominale étant fendue, cet effort est inutile.

Je place sur cette sorte de collerette séreuse que je coupe mes pinces à mors larges en forme de plateaux que j'appelle pinces à mors plats. Elles saisissent le péritoine assez largement pour ne pas le déchirer et des tractions modérées me tendent le péritoine pour une bonne dissection.

Je suis du reste alors tout à fait à la partie supérieure du canal, puis je m'avance en plein abdomen.

Afin de cheminer ainsi de bas en haut je vais détacher la séreuse des éléments du cordon avec lesquels elle est confondue, puis je la séparerai des éléments de la paroi, de toutes ses connexions avec l'orifice supérieur du canal inguinal. J'arriverai ainsi jusque dans l'abdomen où le décollement péritouéal est plus facile et se peut encore poursuivre assez haut.

Ceci peut être fait avec les doigts. Je recommande de se servir le moins possible de ce moyen.

En agissant ainsi on feutre le tissu cellulaire et il devient fort difficile de remonter suffisamment haut.

L'instrument tranchant est le meilleur agent d'une bonne dissection et l'emploi d'un bistouri bien tranchant est tout à fait indiqué.

J'emploie volontiers un moyen que je ne recommande pas aux débutants. Une paire de ciseaux très fins est pour moi un agent habituel de dissection. La section du canal déférent, la section de la paroi du sac à sa partie supérieure, le coup de ciseau même sur une anse intestinale mal vue sont des accidents aisément rencontrés et le plus sûr moyen pour les éviter est de ne recourir aux ciseaux que lorsqu'une longue expérience vous a appris cette dissection très délicate.

Or, j'insiste sur ce fait. Cette dissection doit être très délicate et j'estime que ceux qui ne lui consacrent que quelques minutes la font assurément mal.

Ceux qui projettent de la faire sans anesthésie ou même

126 l'opération de la cure radicale

avec la cocaïne ne peuvent certainement pas l'accomplir convenablement. Ce sera pourtant là un élément essentiel du succès.

Les incidents de cette dissection sont dus d'abord à l'extrême minceur du sac, puis à ses adhérences aux éléments du cordon et parmi ces éléments au canal déférent d'abord puis aux vaisseaux.

Mais lorsque le sac est pris très haut, ces adhérences au canal déférent ne sont pas très intimes comme elles le sont un peu plus bas; et on peut toujours en avoir raison.

Si les veines du cordon sont assez abondantes pour gêner, leur résection entre deux ligatures est tout indiquée.

Toutes les fois qu'il existe un développement veineux constituant un varicocèle plus ou moins important je supprime ces veines.

Ce n'est pas pour moi une manœuvre récente, puisque dans ma première opération pour hernie non étranglée (1881) j'avais pratiqué ce complément d'opération avec succès (Cinq observations de cure radicale de hernie sans étranglement. Congrès de chirurgie, 1885).

Lorsqu'à la partie supérieure on tourne tout autour de l'infundibulum séreux, la dissection porte exactement sur la graisse sous-péritonéale. Là elle devient réellement délicate, le péritoine est très mince et sa distension est quelquefois très irrégulière.

En ce point on peut rencontrer du gros intestin en marge du sac herniaire. Il faut y prendre garde parce qu'il serait possible de le blesser et un peu plus tard, lorsque le pédicule herniaire sera serré avec un fil, de le comprendre dans ce fil. 11 faut être attentif à ce point d'autant plus que lorsque le fait se présente, la région sous-péritonéale devient plus riche en vaisseaux.

C'est aussi au cours de cette dissection que l'on a rencontré la vessie. Le fait a beaucoup surpris les chirurgiens qui n'avaient qu'une expérience modérée de l'opération, si bien

qu'ils se sont imaginé que la vessie serait là toujours accessible et entraînée par les tractions sur le péritoine.

J'ai eu l'occasion d'ouvrir trois fois la vessie et j'ai pu l'éviter plusieurs autres fois. Dans certains cas, je l'ai soupçonnée, dans d'autres cas j'ai vérifié sa présence par le cathétérisme. Je puis affirmer que dans tous ces cas, il s'agissait d'une disposition spéciale de l'organe. Dans la généralité des faits, avec la meilleure volonté du monde on n'attirerait pas la vessie dans la plaie.

Quand on la rencontre, elle s'annonce par la présence de graisse jaunâtre. A sa surface le tissu cellulo-graisseux est serré et, sauf lors de ma première rencontre, je puis dire que je l'ai toujours facilement reconnue.

Lorsque le péritoine est ainsi bien isolé à sa partie supérieure, je forme le pédicule.

Pour cela, ayant ramassé entre les doigts le péritoine disséqué et saisi par les pinces, j'en forme un pédicule en tirant légèrement sur lui, je le traverse le plus haut possible avec

Fio. 41. — Pédicule formé sur l'infundibulum péritonéal au-dessus

du sac.

Dans la fir/ure précédente on a vu l'aiguille mousse qui allait passer Un fil double de catgut. Ici il est passé et chacun des fils a été croisé avant de faire le premier noeud.

L OPERATION DE LA CURE RADICALE

une aiguille mousse imitée de celle de Reverdin,puisje charge cette aiguille avec un catgut double assez long. Celui-ci sera entraîné au milieu du pédicule.

!''ig. 42. — Le chef de gauche a été repassé au-dessus du premier nœud et recevra en celte nouvelle place les trois nœuds définitifs.

Fig. 43. — Le second fil a été passé à son tour comme dans la figure précédente. Celle ci montre le pédicule définitivement formé tel qu'il sera refoulé dans l'abdomen. La constriclion est ainsi faite comme par trois nœuds superposés. On peut compter deux fils enserrant tout la pédicule et deux demi-fils enserrant la moitié du pédicule.

Les deux fils croisés sont liés chacun autour de la partie qu'ils enserrent. Puis chacun d'eux entoure tout le pédicule pour être serré à son tour par-dessus les premiers.

Il suit de là que ce pédicule séreux est enserré par trois

tours de catgut superposas. Cela donne une grande solidité à la fermeture du péritoine.

Bien entendu, au moment du placement des fils il a fallu se mettre à l'abri des viscères qui peuvent se présenter à l'orifice péritonéal. Cela est facile quand le sujet dort très bien. En cas de médiocre anesthésie il peut y avoir de ce fait quelques petites difficultés.

Le péritoine exubérant ayant été coupé au ras des ligatures, dans mes plus anciennes opérations, je laissai le pédicule remonter en haut par l'effet de l'élasticité du péritoine

Fig. 44. — Le schéma de la reconstitution totale de la paroi abdominale montre bien comment le pédicule du sac refoulé sous la paroi abdominale est fixé au-dessus de la réç/ion réparée. Ce refoulement et cette fixation suppriment toute apparence d infundihulum.

tiraillé. Mais depuis longtemps, depuis que j'ai incisé franchement la paroi, j'ai pensé que l'on pouvait mieux faire en fixant ce pédicule au point le plus éloigné auquel on puisse le refouler avec le doigt sous la paroi abdominale.

130 l'opération de la cure radicale

Je le refoule donc avec le doigt sous cette paroi; et le doigt restant en place pour le soutenir, je traverse en avant la paroi abdominale avec une aiguille courbe qui conduit un fil, qui tourne en arrière du pédicule de façon à l'appliquer contre la paroi comme avec une sangle. Ordinairement, de façon à être assuré de cette fixation, je passe deux fils que je lie séparément au-devant de la paroi abdominale.

Si le pédicule restait difficilement en place, je le traverserais avec ces fils. Mais le plus souvent je ne le traverse pas pour ne pas faire de blessure inutile au péritoine et ne pas ouvrir de porte, si petite soit-elle, au-dessus du pédicule.

La description que je viens de donner s'applique aux cas dans lesquels aucune action sur le contenu de la hernie n'a été nécessaire.

S'il y avait dans le sac épiploon mobile ou adhérent, il aurait été traité aussitôt après l'ouverture du sac.

Si le contenu du sac est adhérent, il peut y avoir un moment assez délicat pour effectuer une bonne séparation de tout ce contenu du sac, pour détacher les adhérences et ce peut être un travail complexe sur les détails duquel il n'est peut-être pas bien nécessaire de s'appesantir.

Toutefois, je ferai remarquer que toujours, si on veut débrouiller les choses utilement et rapidement, c'est à la partie supérieure de la hernie qu'il faut agir. C'est au niveau de cette partie supérieure qu'on retrouve les parties normales et qu'on peut se diriger avec sécurité. L'épiploon, entre autres, présente ses altérations les plus graves à la partie inférieure du sac pour redevenir normal à sa partie supérieure ou seulement même au-dessus.

S'il n'y a pas d'adhérences, il peut néanmoins y avoir un épiploon plus ou moins fixe dans le sac et son traitement sera indiqué plus loin, de même que celui de l'épiploon qui n'était pas dans le sac, mais qui a pu y être attiré aussitôt après l'ouverture du sac.

Lorsque le pédicule péritonéal a été formé, refoulé et fixé

le plus haut possible, il reste en bas de la région opératoire la partie inférieure du sac que nous avons négligée jusquelà et avec elle souvent des débris épiploïques s'il y en avait d'adhérents.

Le traitement de cette partie inférieure du sac est maintenant très facile, car elle ne contient plus aucun organe qu'il soit bien nécessaire d'isoler. Il n'y a même aucun inconvénient à laisser en place une partie de ce sac. Si donc il y a des adhérences intimes au canal déférent ou aux gros vaisseaux, on laissera sans accidents des parties adhérentes à ce canal déférent ou à ces vaisseaux. Il n'y a qu'à circonscrire les points douteux par quelques coups de ciseaux et à détacher les parties à enlever tout à fait grossièrement.

On peut même, sans inconvénient, laisser la totalité du sac au moins en ce qui concerne la récidive. Les restes du sac sont pour toujours séparés de la cavité péritonéale.

Si on laissait la totalité de ce sac, on s'exposerait seulement à la formation de quelque kyste des bourses. C'est une éventualité rare si, comme je l'ai fait, on enlève des lanières un peu longues des grands sacs depuis le collet jusqu'au fond de ce sac.

Dans toute ma pratique je n'ai vu que deux fois la formation d'un kyste et je puis dire que je l'avais presque voulu. Le premier fut la suite d'une de mes premières opérations dans laquelle il restait un sac très grand. L'opération avait été laborieuse et à une époque où j'étais moins hardi, j'avais pensé qu'il n'était pas bon de la pousser plus loin, me réservant de la compléter plus tard, ce qui fut du reste bien fait.

Dans l'autre cas, il s'agissait d'une hernie géante descendant plus bas que le genou. Je pensai que l'opération pourrait suffire avec un bon drainage. Il resta un grand kyste très simple, sans réaction fébrile aucune, et je l'extirpai quelques jours plus tard.

132 l'opération de la cure radicale

DIFFICULTES DE DISSECTION DUES A CE QUE LES GRANDES PINCES DE LA PAROI ONT SAISI LE SAC EN MÊME TEMPS QUE LA PAROI ABDOMINALE.

Il semble presque superflu de signaler cet incident. Cependant, si les grandes pinces avec lesquelles je saisis la paroi antérieure du canal inguinal jusqu'au delà de l'orifice profond du canal inguinal, sont très commodes pour bien limiter notre action et donner d'excellents points de repère, il peut arriver qu'elles saisissent plus que la paroi, c'est-à-dire tout ou partie du sac herniaire et il peut résulter de là une difficulté sérieuse pour obtenir cette séparation complète et haut située du sac et de la paroi abdominale que je préconise et que je considère comme indispensable à une véritable cure radicale.

Si la pointe des pinces a porté sur le sac, en cherchant dans le champ opératoire, il peut arriver qu'on ne trouve pas du tout le sac. Un petit sac est alors si bien fondu avec la paroi qu'il semble qu'il n'y ait plus de sac du tout.

Pour éviter tout incident de ce genre, il faut toujours, après avoir fendu la paroi antérieure du canal inguinal, remonter avec le doigt le long du cordon et par conséquent du sac et bien s'assurer ainsi que cordon et sac sont libres de bas en haut et particulièrement en haut dans le ventre.

Si on ne trouvait pas cette liberté, si on constatait qu'une des pinces lient la paroi serrée contre le cordon, il faudrait l'enlever et la remplacer par deux ou trois petites pinces à griffes qui ne saisiraient exactement que la paroi antérieure, ce dont on s'assurerait en la repérant de bas en haut.

On agira de même pour la seconde pince si elle n'était pas isolable à son tour. Avec ces pinces multiples l'opération sera moins rapide et moins facile qu'avec la grande pince spéciale, mais elle s'accomplira néanmoins dans de bonnes conditions après qu'on aura bien trouvé le sac qui avait été malencontreusement saisi.