LA DÉFENSE PARIÉTALE

paroi est solide; un peu plus difficiles si la paroi est mauvaise et très chargée de graisse. Il faut alors saisir dans l'anse de fil une épaisseur de tissu relativement considérable pour avoir un bon point d'appui.

Pendant toutes ces manœuvres, si on laissait pendre les fils on les embrouillerait. Je fixe chacun d'eux aussitôt placé avec une pince, jusqu'au serrage.

Pour réunir, je serre les fils en U jusqu'à bien ajuster la tranche du lambeau sous les parties profondes. Mais je recommande de ne jamais exagérer la constriction. Il faut ajuster et non étrangler les tissus.

Pour fixer les fils, je fais même là un nœud double, dit de chirurgien, puis par-dessus deux nœuds ordinaires.

Chacun des fils en U est fixé successivement de haut en bas, puis je passe aux fils superficiels, toujours de haut en bas.

Ici, toujours sans étrangler les tissus, je serre les fils, mais avec un nœud simple qui ajuste mieux.

Puis, je fais encore par-dessus deux nœuds de façon à compléter trois nœuds comme j'ai toujours recommandé de le faire pour le catgut. La figure 48 montre les fils profonds serrés.

La figure 49 montre l'effet obtenu lorsque les fils profonds ont été serrés ainsi que les superficiels (p. 142).

Elle montre comment la région est défendue par les lambeaux superposés. Si à ce moment on aperçoit quelques hiatus dans les interstices et surtout en bas de la ligne de réunion, il ne faut pas hésiter à ajouter quelque suture superficielle.

Ces figures donnent bien l'idée de la défense par la paroi antérieure.

Elles ne peuvent malheureusement donner l'idée de l'effet produit sur la paroi postérieure, qui est ramassée sur ellemême et qui prend, du fait de cette fermeture de la région, une grande consistance, ainsi que le doigt s'en assure aisément au moment de la constitution des lambeaux.

L OPERATION DE LA CURE RADICALE

Au toucher, la partie autrefois effondrée delà paroi est remplacée par un monticule solide, dont la consistance est facile

iï-

Fig. 49. — Schéma montrant la situation respective des lambeaux lorsque les (ils ont été tous serrés. Le lambeau AB a complètement recouvert le lambeau A' B' absolument caché au-dessous de lui.

à constater depuis la partie supérieure de la région jusqu'au niveau de la partie supérieure des bourses.

Le double schéma ci-dessous peut donner une idée de la constitution de ce monticule, il est dû à la superposition des parois croisées que les deux schémas nous montrent en coupe et en surface. En considérant ces schémas il est facile de comprendre que la paroi abdominale a vraiment été réparée, les lambeaux entraînés se sont doublés l'un l'autre et la

LA DEFENSE PARIETALE

théorie de la résistance de mon opération est ainsi facile à donner (fig. 50 et 51).

pa.ro l poât.

\ ■; ■■-. -' -; -. ■■ • ." ,.-■■.■■' ~~~~1///,fi

jbe r/ lot n e ~1

Fi... 50. — Schéma horizontal de la réparation en surface.

Péritoine

Fig. 51. — Schéma de la réparation en coupe verlic aie.

Si à ce moment de l'opération, comme il arrive souvent, l'anesthésie vient à faiblir et s'il survient quelque vomisse-

141 l'opération de la cure radicale

meut, l'opérateur a la satisfaction de constater que, dans la région, il ne se produit aucune impulsion.

Plus tard lorsque vous examinez le sujet à plusieurs semaines ou plusieurs mois de distance, vous observerez encore le même fait. Pour une opération bien réussie, il reste dans la région uue saillie solide au niveau de laquelle ni la toux, ni les vomissements ne doivent donner d'impulsion. Les secousses du ventre ne doivent pas être senties dans la région autrement que sur tous les autres points de la paroi abdominale en dehors de la région herniaire. On a même la sensation qu'il y a là une partie de paroi plus saillante et plus dure qu'en tout autre point.

Dans les cas de grande ouverture de l'abdomen, dans des cas où mon incision avait été prolongée très haut et bien loin au-dessus de l'orifice supérieur du canal inguinal, le même procédé de croisement des lambeaux a été employé dans la réparation ; j'ai utilisé alors 5, 6,7, 8 et 10 fils en U et je puis affirmer que même dans ces cas exceptionnels la solidité de la paroi a été absolument remarquable.

Notez que les surfaces qui contribuent à la formation de cette puissante barrière, qui donnent les cicatrices de réunion, sont des surfaces considérables.

J'ai le soin de les très bien imprégner de solution phéniquée forte, de façon à n'avoir jamais d'accroc en ce qui concerne l'asepsie de la région. J'aurai soin aussi de drainer parce que, si bien faite que soit l'hémostase, ce sont des surfaces très susceptibles d'une effusion sanguine qui est toujours préjudiciable aux réunions irréprochables et solides.

Il est très important d'insister sur ce point, car pour réussir une opération de ce genre, il ne faut pas avoir de ces petites suppurations secondaires, de ces petites éliminations de fils que bien des chirurgiens considèrent comme de petites misères nécessaires. Une réparation n'est vraiment puissante et digne du nom de cure radicale que si ces deux parois sont restées en l'état où l'opérateur les avait mises, si la réunion

LIMITE DE L'OPÉRATION ET POINTS d'aPPUI 145

des tissus a été suivie de la réparation parfaite à laquelle doit raeuer une pratique chirurgicale impeccable.