LIMITE DE L OPERATION ET POINTS D APPUI

Pour l'autre lambeau, le lambeau interne qui recouvre celuici et va s'étendre en dehors il est plus difficile de lui trouver

Fig. 53. — Cette figure demi-schématique montre comment le lambeau antérieur va venir s'appliquer sur le lambeau profond fixé par les fils en U sur la gaine du grand droit.

Ce lambeau sera entraîné par les fils superficiels!, II, III, IV, V, VI, jusque sur le ligament de Fallope sur l'arcade crurale qui est figurée juste au-dessous de l'endroit où les fils ont pénétré. Le lambeau interne sera donc ramené recouvrant avec le lambeau externe tout l'espace compris entre le grand droit et l'arcade crurale. C'est la région où on constate après l'opération cette sorte de mur que constitue la région opératoire dans le point précis où était le vide, le manque de la paroi abdominale traversée par la hernie.

148 l'opération de la cure radicale

un point d'appui. Toutefois, j'ai souvent vu des imitateurs, même bien au courant de ma méthode, qui fixaient ce lambeau trop près et en une région trop mince. C'est au voisinage de l'arcade crurale et sur cette arcade qu'il faut le descendre. Si on a donné à ce lambeau, l'ampleur, l'importance suffisante, c'est une manœuvre facile à exécuter. On peut même, si on veut, abaisser une partie de ce lambeau au-dessous de l'arcade de Fallope. Il faut toutefois, au moment où on plante l'aiguille dans l'arcade, prendre les précautions nécessaires pour n'atteindre aucun vaisseau.

Dans les deux figures 52 et 53, M. Villandre a montré aussi clairement que possible quels sont les points d'appui et les limites de mes deux lambeaux.

Dans la première figure on aperçoit les fils en U avec leur position relative aux éléments constituants de la paroi. La partie supérieure de la figure montre la paroi telle qu'elle est constituée et la place réelle du fil A le plus élevé. En dessous on a enlevé une partie de la paroi, aponévrose et fibres musculaires du petit oblique et du transverse. On voit donc très bien comment ces fils profonds s'insèrent sur la gaine du grand droit avant de traverser cette paroi abdominale antérieure au-devant de laquelle ils seront liés.

La figure 53 (p. 147) n'est pas moins démonstrative que la précédente. Elle montre comment le lambeau interne recouvrant le lambeau externe doit descendre le plus bas possible vers l'arcade crurale et doit prendre son point d'appui là sur les parties les plus solides possible. La limite de la région est ici moins nette que pour la partie profonde et la gaine du droit. Mais néanmoins quand on a bien l'habitude d'étudier ces parois abdominales on trouve aisément sur l'arcade crurale elle-même ou sur les tissus qui en sont les plus voisins des parties franchement solides. On a ainsi l'avantage de prendre de bons points d'appui pour les fils et d'autre part de doubler les parois sur la plus grande surface possible.

LIMITE DE L'OPÉRATION ET POINTS d'aPPUI 149

Il faut d'autre part abaisser le lambeau avec précaution, parce que souvent il est formé de tissus assez misérables.

Cette misère des tissus nous donne justement la preuve que, hors la superposition de parois, il n'y a pas de chance pour donner quelque consistance à la paroi reformée.

Le résultat de ces ajustements de lambeaux fixés dans les limites que j'indique est, dans l'intervalle qui s'étend entre la gaine du grand droit et l'arcade crurale, c'est-à-dire dans le triangle faible et dangereux, un épaississement continu avec saillie plus importante précisément au point qui avait cédé.

On doit même faire cette remarque qu'on ne peut jamais craindre de faire des lambeaux trop élevés. Au début de mes opérations j'ai pu craindre d'affaiblir la paroi au-dessus de la région en fendant cette paroi au-dessus du canal inguinal. Mais grâce au croisement des lambeaux qui permet une superposition faite avec soin, j'ai toujours vu que la paroi au niveau de la partie supérieure de l'incision est tellement solide qu'il n'y a aucune chance de hernie dans cette région. La récidive ne menace qu'à la partie inférieure, au voisinage du pubis* C'est la région qu'il faut toujours avoir en vue pour perfectionner le plus possible sa défense.

Ce temps qui fait essentiellement V opération peut toujours être accompli, mais le résultat sera obtenu dans des conditions plus ou moins aisées. Je crois que si la manœuvre est délicate, elle peut toujours être exécutée et que, comme je le disais en commençant, la méthode est à la fois une méthode solide et robuste, qui peut toujours être suivie.

Il faut bien savoir que les parois diffèrent notablement de consistance. Il y a des parois résistantes dans lesquelles il est toujours aisé de planter une aiguille et de passer un fil qui se trouve solidement accroché. Il y a des parois infiltrées de graisse qui ne peuvent fixer le fil qu'à la condition qu'une assez large surface de paroi soit enserrée dans ce fil. Ce sont des détails que l'usage de l'opération apprendra seul. L'expérience m'a montré qu'il ne faut pas craindre de multiplier les

150 l'opération de la cure radicale

fils. J'ai commencé par mettre deux grands fils en U, puis j'en ai mis quatre, et j'en mets cinq couramment. J'ai multiplié dans les mêmes proportions les fils superficiels.

La multiplicité des fils n'a jamais d'inconvénients et elle a de sérieux avantages.

Elle n'a pas d'inconvénients, parce que je suis certain de la qualité aseptique des fils que j'emploie. Je suis certain aussi que la manière suivant laquelle je les place fait qu'ils ne causeront d'accidents d'aucune sorte. Ainsi je les serre peu, juste ce qu'il faut pour la réunion, et je n'emploie que des poinls séparés, pas de surjets. Je ne trouble pas la nutrition des tissus, en entravant la circulation, je n'aurai pas de mortification même très limitée.

Mais il y a plus ; mes fils, mes gros fils de catgut contribuent certainement à la solidité de la paroi. S'ils ne s'organisent pas comme on l'a dit, ils servent de gangue pour la formation des éléments nouveaux. Ils jouent ainsi un rôle que les fils amovibles, par lesquels on s'ingénie à les remplacer, ne pourront jamais jouer. Ils s'incrustent dans les parois, s'infiltrent d'éléments jeunes et font ainsi un tout avec la paroi reformée.

L'absence d'élimination des fils, la participation à la réparation, sont des phénomènes parfaitement inconnus des auteurs qui ont employé d'autres substances.