ST REDUCTIBLE EX TOTALITE

C'est le cas le plus simple; c'est le cas ordinaire de la hernie congénitale des enfants, c'est le cas le plus commun des hernies acquises chez l'adulte : il nous servira de type. La rentrée de l'intestin s'effectue aisément dans la grande majorité des cas. Mais parfois, quand il y a plusieurs anses intestinales et que l'intestin « se défend » sous je ne sais quelle influence, la réduction, qui semble a priori devoir être si facile, est longue et laborieuse, et l'on voit une anse sortir à mesure que l'on réduit les autres.

C'est ce qui nous est arrivé dans la seconde opération pratiquée sur l'enfant de huit mois, à la hernie double, contre-temps qui a prolongé la durée de l'opération un peu au delà des limites dont nous avons l'habitude.

La hernie étant réduite, le doigt s'engage dans

l'ouverture du sac que gardent les deux pinces et procède à l'exploration des choses.

Cette exploration, pour être rapide, n'en doit pas moins être méthodique.

Le doigt plonge d'abord au fond du sac et cherche le testicule. S'il le touche, il acquiert cette notion que la hernie est congénitale et que Ton aura certainement affaire de très près, dans la dissection, aux éléments du cordon.

S'agit-il d'un enfant, si le testicule ne se trouve pas dans le fond du sac, il faut avant tout le chercher.

Le doigt remonte alors vers l'anneau et poursuit.

Si le testicule est à l'orifice externe, il l'abaisse un peu, se substitue à lui, s'engage dans le trajet, s'assure non seulement que l'intestin est rentré, mais encore qu'il n'a pas d'adhérences avec le pourtour de l'orifice interne.

Si le testicule est à l'orifice interne, le doigt en tâte la mobilité et les facilités de descente.

Enfin, si le testicule est introuvable, s'il peut être réputé en ectopie abdominale, c'est-à-dire dans un état d'ectopie telle qu'il échappe aux conditions d'étranglement inhérentes aux rapports avec les anneaux, il convient de se conduire comme s'il était normalement descendu.

Je demande toutefois à ne pas m'arrèter à ces deux dernières éventualités : je ne les ai pas encore rencontrées et la pratique de l'opération radicale n'est pas assez généralisée aujourd'hui, pour que je

<j2 CURE RADICALE DES HERNIES

puisse, à défaut de mon expérience propre, me rattacher à l'opinion d'autres chirurgiens.

Quoi qu'il en soit, qu'il s'agisse d'une hernie acquise des adultes ou qu'il s'agisse d'une hernie inguinale congénitale, avec testicule migré hors de l'abdomen, le résultat important de cette exploration méthodique aura été de nous fournir l'assurance qu'on peut hardiment procéder à la cure radicale, sans s'exposer à l'incarcération ou à la compression de l'organe testiculaire.

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Troisième temps. — Au doigt qui a exploré le sac, le collet et l'abdomen, on substitue lestement le ballon replié et on en engage la petite extrémité dans le trajet inguinal, aussi profondément que possible.

Le ballon s'étale dans le sac herniaire : deux points de suture ou à la rigueur deux pinces à forcipressure en forment la boutonnière au-dessus et au-dessous de son tube, et en quelques coups d'insufflation il se distend dans son plein. On veille, pendant le gonflement, à ce que la petite extrémité de la poire reste bien engagée dans le trajet inguinal, afin qu'elle s'oppose utilement à la sortie de l'intestin pendant l'opération (planches II et III .

Dès ce moment, la situation est simplifiée et l'action sera des plus faciles.

Nous n'avons plus devant nous une hernie qu'il fallait attaquer avec la circonspection de tous les dangers que nous énumérions plus haut : nous avons en réalité une tumeur, l'idéal des tumeurs, dure,

lisse,, régulière, bien circonscrite et mobile qu'il s'agit de saisir et d'énucléer avec la pellicule péritonéale qui l'entoure et qu'elle distend.

Que le sac ait été primitivement cylindrique, cono'ide, globuleux, monili forme, peu importe : il a maintenant la forme régulière delà poire qui l'emplit.

La forme du sac n'a pas en effet d'intérêt pour nous : ce qui importe, c'est le collet, son exacte dissection, son strict isolement jusqu'au-dessus de l'orifice interne.

Là est le nœud de la question.

Tout autour de la boutonnière fermée par les points de suture ou par les pinces, on fait une section circulaire, qui libère les enveloppes celluleuses, jusqu'à ce qu'on aperçoive très nettement la teinte rouge du caoutchouc à travers la mince épaisseur du sac.

Dès lors, nous sommes au point.

De bas en haut, avec ou sans la sonde cannelée, à petits coups de bistouri ou à grands coups de ciseaux, nous poursuivons en profondeur le plan de l'incision cutanée, jusqu'à la partie la plus haute de l'orifice externe du canal inguinal. Guidés par la transparence, nous serrons de près la fine pellicule du sac. Nous la mettons à nu de même dans la partie déclive de l'incision.

Dès lors l'opération n'est plus qu'une affaire de peu d'instants : avec le doigt, avec les ciseaux, avec la sonde cannelée et le bistouri, nous écartons les enveloppes et, éclairés par la teinte uniforme de notre

ballon, nous sommes certains de ne pas laisser autour du sac des couches de parties molles dont la conservation est utile.

Nous sommes certains surtout de préserver et de rassembler les éléments épars du cordon : le canal déférent si peu consistant, si peu visible chez l'enfant, les veines spermatiques qui dans leur étalement se voient, sur la tension du ballon, comme un réseau bleuâtre qu'on récline, sans perdre une goutte de sang, l'artère spermatique qu'on aurait toutes les chances de blesser, si elle flottait encore avec ses flexuosités, dans un fond de parties molles mal présentées, mal éclairées et mal soutenues, les nerfs enfin qu'on ne voit pas et qui sont dégagés et mis à part avec tout le reste.

En quelques coups, les doigts se sont rejoints en arrière et le ballon de caoutchouc rouge, entièrement libéré avec sa pellicule séreuse, est dans nos mains, comme un sarcocèle énucléé.

C'est alors qu'il faut s'occuper de la dissection du haut.

Si l'incision des téguments a porté assez haut, si le bec du ballon s'est bien maintenu dans le trajet. l'entreprise est facile.

On exerce une certaine traction sur la poire pour attirer le péritoine aussi bas que possible et, avec le bistouri ou avec l'ongle, on poursuit le décollement le plus en avant qu'on le peut.

Si la teinte rouge du caoutchouc se montre partout fine et régulière, on est sûr que la poire seule distend

le sac et qu'il n'y a pas d'intestin retenu ou pincé.

On en est plus sûr encore en exécutant la petite manœuvre que voici : on imprimera un mouvement de deux ou trois tours de torsion à la poire, pendant qu'avec l'ongle on rugine, en quelque sorte, le pédicule au maximum d'amincissement.

Il est permis alors, en toute sécurité, de traverser avec une aiguille chargée d'un double fil, catgut ou fil de soie, et de le lier entre deux anses croisées suivant le mode ordinaire.

La section du pédicule se fait à i centimètre au-dessous de la ligature.

Le pédicule remonte aussitôt et se perd dans le ventre.

On protège la partie supérieure de la plaie avec une éponge aseptique.

Il faut maintenant s'occuper du sac.

S'agit-il d'un sac de hernie acquise, la tension de la poire est utilisée pour la dissection de sa partie inférieure.

Ici, c'est plus expéditif encore : en quelques coups d'ongle et de ciseaux, la masse est circonscrite, décollée et chavirée.

On s'assure alors que la rapidité n'a pas été obtenue aux dépens de la perfection, en voyant ce sac, d'une minceur pelliculaire, égale partout et dont le poids, pour une hernie mesurant trois ou quatre fois le volume du poing, chez un adulte, atteignait à peine 3 grammes et chez un de vos petits opérés récents, 28 centigrammes !

Si la hernie appartient à la variété congénitale et si

le testicule est au fond du sac, il faut conserver le péritoine qui constituera son enveloppe séreuse.

Dans ce cas, il est facile, mais il n'est pas nécessaire de suturer, en adossant les faces séreuses, les bords du sac suffisamment excisé pour, assurer à l'organe spermatique la propriété de sa tunique vaginale.

C'est surtout quand la hernie a devancé la descente du testicule et que ce dernier s'est attardé au-dessus des bourses, qu'il est indiqué, comme nous le verrons plus loin, de faire la suture des piliers dans le double but d'empêcher sa rentrée et de faciliter sa migration en bas.

C'est là actuellement une question étudiée et réservée, dans l'histoire de la cure radicale des hernies.

Ce que nous pouvons dire aujourd'hui, c'est que la suture des piliers est une opération simple et facile, à condition toutefois qu'on ait porté l'incision des téguments très haut et qu'on ait disséqué méthodiquement et régulièrement dans son entier la pellicule péritonéale du sac, de façon à la bien suivre et à la voir nettement plonger dans l'intervalle des piliers saillants. Grâce à cette saillie des piliers et à l'englobement du tissu cellulaire dans les sutures, l'opération est aisée et les suites en sont profitables, puisqu'on n'a pas accolé l'une à l'autre deux lames de tissu fibreux dénudé, mais deux bandes garnies encore de leur couche de tissu lamineux.

Rien de cela n'est possible après une dissection qui ne laisserait au collet ni sa minceur, ni son indépendance, ni sa continuité.