P. LA HERNIE EST REDUCTIBLE EN PARTIE SEULEMENT

Nous avons envisagé, jusqu'ici, le cas le moins complexe : un sac simple, péritonéal ou péritonéovaginal, libre de toute adhérence avec l'intestin ou avec l'épiploon.

C'est, il faut bien le dire, le cas le plus commun de l'histoire des hernies inguinales de l'enfance.

L'épiploon qui s'accole, avec tant de facilité, aux séreuses pariétales et viscérales, ne fait, on peut le dire, jamais partie du contenu d'une hernie inguinale infantile ; quant à l'intestin, il faudrait, pour qu'il contracte des rapports solides avec le sac, des conditions d'ancienneté et d'accidents, que ne présentent pas les hernies du premier âge.

Pour exceptionnelles qu'elles sont, les adhérences ne sont pas impossibles. Elles proviennent généralement soit de l'usage d'un bandage qui a mal contenu une hernie ou l'a meurtrie et a provoqué de l'inflammation, soit d'un incident dû à l'imparfaite migration du testicule.

Les adhérences sont généralement moins solides que chez l'adulte, le temps leur ayant manqué pour qu'elles s'organisent solidement.

Quoi qu'il en soit, qu'il s'agisse d'un enfant ou

jiï CURE RADICALE DES HERNIES

d'un adulte, le procédé du ballon distendu trouve également son application à l'opération des hernies partiellement réductibles et à leur cure radicale.

L'opération est commencée de la façon que nous avons décrite et le chirurgien arrive au voisinage, au plus près du sac. Le point délicat est alors de savoir où il faut en faire l'ouverture.

Le danger serait de tomber en plein sur une adhérence intestinale, si l'on n'avait pas soin de faire alternativement sortir et rentrer la hernie, de façon à sentir, par un pincement du sac, une zone, indépendante du contenu, que l'on pourra inciser sans crainte.

Il faut parfois tâtonner et nous avons, chez un de nos opérés de l'hospice d'Ivry, coupé successivement plusieurs plans avant de pénétrer une bonne fois dans la cavité herniaire.

Enfin l'ouverture est faite, les bords saisis et tendus par deux ou trois pinces à forcipressure. Le doigt élargit la baie et s'engage dans le sac, afin de bien reconnaître le siège, la nature et rétendue des adhérences.

Chez l'enfant, les adhérences siègent généralement dans la région du collet. Si elles sont récentes, le doigt les décolle aisément et la réduction s'accomplit.

On n'oubliera pas toutefois quelle est, à cet âge, la fragilité de l'intestin, et ce n'est qu'avec une extrême prudence qu'on manœuvrera.

Si le doigt ne décolle rien d'emblée, il n'y a pas lieu d'insister.

Chez l'adulte, les adhérences partielles s'observent partout : au fond du sac, sur les côtés, au collet et même au pourtour de l'entonnoir abdominal de l'orifice interne.

Le doigt a donc reconnu la portion libre du sac.

On engage dans cet espace le ballon replié suivant son grand axe, on en engage la petite extrémité dans le trajet inguinal, si la chose est possible, et la boutonnière du sac étant recousue ou resserrée avec des pinces, on la distend lentement.

En se développant, le ballon refoule, sans les meurtrir, les parties contenues, il les étale sur sa surface, et le chirurgien a sous les yeux une tumeur d'une régularité variable, mais d'une consistance à peu près égale, dont il va pratiquer la dissection et Ténucléation avec autant de facilité, mais avec un peu plus de réserve que tout à l'heure.

C'est vers la partie libre, c'est dans la direction du ballon, immédiatement accolé à la séreuse, qu'il marchera d'abord ; c'est sur la teinte rouge du caoutchouc, aperçu par transparence, qu'il se guidera pour poursuivre le plan du décollement. C'est cette partie libre qui lui servira de ralliement. C'est là qu'il reviendra sans cesse pour décoller ces couches membraneuses, qui semblent renaître sous le bistouri et qu'on retrouve encore, alors qu'on croit toucher au but, jusqu'à ce qu'il arrive enfin jusqu'à l'irréductible minceur de la pellicule finale.

Sans s'occuper encore du contenu, il poussera la

dissection vers l'anneau, en attirant en bas la masse herniaire.

Alors, mais alors seulement, après avoir préparé par la dissection poussée très haut, l'élément essentiel du bon résultat de la cure radicale, il dégonflera lentement le ballon, élargissant à mesure la boutonnière vers le haut, les bords fixés et tendus au moyen de nombreuses pinces à pression.

Le contenu de la hernie se montrera ainsi régulièrement étalé et bien fixé sur la surface séreuse du sac et il sera permis de procéder, à ciel ouvert, à la reconnaissance et à la libération des adhérences.

S'agit-il d'un adulte et l'intestin est-il retenu par l'épiploon adhérent? l'épiploon sera lié, excisé; l'intestin libéré, paré, aseptisé et rentré.

Quand il a franchi le trajet et que le doigt, porté dans le ventre, s'est assuré qu'il n'y a pas d'adhérences à l'orifice interne, une pince large saisit le collet, le ferme et sert à attirer le péritoine aussi bas que possible, afin de pouvoir porter aussi haut qu'on le pourra, la ligature de catgut.

Chez l'enfant, l'exploration plongeante du doigt est d'autant plus nécessaire, que c'est là que siège généralement l'obstacle.

Est-ce une adhérence due à la contusion par le bandage, elle se décolle d'ordinaire sans peine et l'opération s'achève aussi facilement que tout à l'heure.

Dans bien des cas, l'obstacle est le testicule et il

faut toujours y penser, quand n'on a pas trouvé cet organe descendu dans le sac.

Il est souvent possible, si le cordon est assez souple et si le testicule n'a pas contracté d'adhérences au niveau du canal inguinal, de l'abaisser pour qu'il livre passage à l'intestin. Il est même permis parfois de l'attirer avec une certaine force, jusqu'à ce qu'on ait pratiqué, derrière lui, la suture des piliers.

Mais la situation est quelquefois très embarrassante et quelques chirurgiens n'ont pas hésité à pratiquer la castration.

L'intestin réduit, le testicule supprimé, le reste va tout seul et l'opération s'achève avec les précautions ordinaires.

y. LA HERNIE EST IRREDUCTIBLE EN TOTALITE.

La hernie irréductible par adhérences totales ne s'observe pas chez les enfants.

C'est chez les adultes, à la suite d'engouements répétés et de poussées de péritonite herniaire, qu'on voit s'établir cette disposition malheureuse. Les hernies qui la présentent ne sont généralement pas des « hernies à étranglement », mais ce sont des (( hernies à accidents », hernies douloureuses et inquiétantes, pour lesquelles l'opération de la cure radicale s'impose tôt ou tard. Pour cet ordre de cas, l'emploi de notre appareil est impossible, aussi la dissection est-elle longue, difficile et périlleuse.

C'est sur la consistance inégale et incertaine de l'intestin et de l'épiploon, que le chirurgien se guide pour arriver au plus près de la membrane séreuse interne du sac, et l'entreprise est d'autant plus difficile que l'épaisseur et la consistance de cette membrane ont pu être modifiées par les exsudats et les adhérences des péritonites antérieures.

Rien n'est plus facile que de s'y perdre, dans les incertitudes d'une dissection à tâtons ou de la dépasser et de blesser l'intestin.

C'est une affaire de circonspection, de patience, d'adresse et de flair.

Il faut souvent un long temps pour mener l'œuvre à bonne fin, une heure et même davantage.

Mais nous avons dit que ce type d'adhérences totales n'existait pas chez les petits garçons, et encore moins chez les enfants du premier âge, c'està-dire chez ceux qui supportent mal les interventions chirurgicales de longue durée.

Un malade est pris d'accidents d'étranglement herniaire; le taxis ne réussit pas : on pratique la kélotomie.

L'intestin est rentré. L'opéré guérit, c'est-à-dire qu'il sort, la vie sauve, de la périlleuse aventure.

Tôt ou tard, l'intestin reprend possession du sac : la reproduction de la hernie est à peu près inévitable, en effet, si l'on a rien fait de plus que le débridement.

La reproduction de la même infirmité, avec l'éventualité du retour des accidents capables de mettre à tout propos la vie en question, a de tout temps préoccupé les herniotomistes, et la liste est longue des moyens qui ont été imaginés et essayés pour amener, à l'occasion de l'opération du débridement, la guérison définitive.

On trouvera, dans le savant travail de M. Paul Segond1, la description la plus complète de tout ce

i. Cure radicale des hernies. Thèse d'agrégation. Masson, éditeur. Paris, 1883.

qui a été conçu, combiné et tenté pour assurer la cure radicale de V infirmité herniaire.

On verra que, dans les premiers temps, le nombre des échecs égalait à peu près le nombre des tentatives : le chiffre des cas de mort (et il était élevé) marquait la différence.

Ainsi allaient les choses avant la période antiseptique de la chirurgie : la longueur de l'opération, l'incertitude de ses résultats, la fréquence des suppurations, l'éventualité d'une propagation de l'inflammation au péritoine, en un mot le danger de tuer le malade qu'on venait d'arracher à la mort, par l'exécution d'une manoeuvre opératoire, dont l'efficacité était plus que problématique, tout cela semble avoir, pendant un siècle et demi, rendu les chirurgiens circonspects, si bien qu'il existe encore aujourd'hui des maîtres qui professent que tenter la cure radicale après la kélotomie, c'est s'exposer à lâcher la proie pour l'ombre.

Les tendances actuelles sont différentes : la chirurgie des hernies est devenue inoffensive dans ses hardiesses, et les manœuvres de la cure radicale n'ajoutent pas à l'opération de la kélotomie les dangers que les anciens redoutaient.

A une époque encore récente, où les meilleurs esprits hésitaient encore, M. Berger écrivait : La cure radicale de la hernie sera antiseptique ou elle ne sera pas. Sans antisepsie, il ne faut effectivement rien faire, rien tenter.

L'opération de la cure radicale n'est pas en vérité

un coup d'audace, une entreprise hérissée de difficultés insurmontables pour le plus grand nombre. C'est à tort qu'on a prétendu en faire une grosse opéra tion à la réussite de laquelle il n'était pas donné à tout le monde de prétendre.

Rassurons-nous : c'est, quoi qu'on en ait dit, une opération simple, à l'exécution de laquelle suffisent les médiocres qualités de l'ordre, de la patience et de la propreté, qui sont des valeurs courantes, élémentaires et qui représentent, pour ainsi dire, l'orthographe de la chirurgie.

Quand, en effet, on suit avec attention la marche d'une opération de cure radicale bien conduite on ne s'étonne plus des statistiques avantageuses : de toutes les éventualités, la mort certes serait la plus improbable.

Le point difficile aujourd'hui est, non pas de ne pas tuer son malade, mais de le guérir de son infirmité.

Or, on ne guérit complètement une hernie qu'en supprimant la totalité du sac et du collet, et cet suppression n'est efficace que si elle est complète, surtout en haut.

Dans l'opération d'emblée de la cure radicale, faite en dehors de l'occasion de la kélotomie, l'ablation.de la membrane séreuse est laborieuse, elle l'est bien davantage après la levée de l'étranglement, quand il ne s'agit plus d'extirper une pellicule anatomiquement normale, mais qu'on se trouve en présence d'une membrane rouge, enflammée par l'accident récent et par les tentatives de réduction,

adhérente aux couches sous-jacentes et dont la dissection donne forcément du sang en abondance.

Beaucoup de sang versé, beaucoup de temps perdu, deux points sur lesquels nous revenons toujours, car ils représentent les deux facteurs les plus puissants de l'insuccès dans la chirurgie infantile.

Faut-il ajouter qu'après la kélotomie, l'intégrité du collet du sac est altérée, soit qu'on ait fait un débridement unique, soit qu'on ait, suivant le conseil de Louis et de Vidal (de Cassis) pratiqué dans tous les sens de petites sections rayonnantes. .

Et alors, on part d'une séreuse péniblement disséquée dans le sang, enlevée par pièces et par morceaux, reprise, perdue et retrouvée, à la recherche d'un collet que la kélotomie a lacéré et qui ne donne plus les garanties de consistance et de solidité nécessaires pour parfaire la dissection, pour abaisser l'entonnoir péritonéal et pour recevoir une ligature capable d'assurer une parfaite occlusion.

Le procédé de la distension du sac herniaire par le ballon ne met pas seulement à l'abri de ces tâtonnements opératoires, il ne permet pas seulement de bien descendre le collet et de l'amener sous nos yeux pour l'étreindre convenablement dans la double anse de catgut, il permet aussi de faire une opération nette, rapide et sans effusion de sang.

Ce sont là des avantages d'autant plus considérables qu'on touche à l'époque la plus rapprochée de la naissance. A ce point de vue, l'observation que

voici nous a paru démonstrative : il s'agissait d'un enfant de dou^e mois, atteint de hernie étranglée.

OBSERVATION

Hernie inguinale étranglée : enfant de dou^e mois. — Tentatives répétées de taxis. — Kélotomie et cure radicale. — Guérison.

Charles Van-Mol, demeurant rue d'Aboukir, 64, est amené à l'hôpital Tenon, le 25 juin 1890, salle Boyer, n° 3 .

Le père, qui est tailleur, est porteur depuis son enfance d'une hernie inguinale : c'est le seul antécédent pathologique de la famille.

Notre petit malade est un enfant sain et vigoureux, né à terme, le 19 juin 1880. Il n'a jamais été malade.

Pas de coqueluche. Pas de rougeole. Appareil digestif excellent.

Il a été mis en nourrice à la campagne et nourri au sein pendant les premiers neuf mois.

Ses testicules étaient descendus et il avait le nombril bien cicatrisé.

A six semaines, la nourrice s'aperçut qu'il avait une hernie : on lui expédia de Paris un petit bandage de caoutchouc qu'on ne sut pas lui appliquer et quand, il y a trois mois, on le rendit à sa mère, l'infirmité était constituée.

On essaya à Paris divers bandages à ressort, et

jamais la hernie ne fut complètement dominée : elle sortait souvent, sans causer de grandes douleurs, on la rentrait avec assez de facilité, mais, nous dit la mère, cette rentrée était toujours brusque et s'accompagnait de gargouillement.

Le mardi soir, 24 juin, l'enfant pleurait, la hernie sortit brusquement, devint plus volumineuse et plus dure que d'ordinaire.

La mère essaya vainement de la rentrer. Un médecin appelé à dix heures essaya à son tour à plusieurs reprises.

Le mercredi matin, à six heures, à l'Hôtel-Dieu. l'interne de garde pratiqua le taxis pendant quinze minutes, n'aboutit à rien et téléphona à Tenon pour avoir un lit à la crèche. Il y avait donc eu, en douze heures, trois tentatives soutenues de taxis.

Le mercredi 25, l'enfant souffrait beaucoup et ne cessait de crier. Le cri n augmentait pas la tension de la hernie.

Le ventre était dur et non ballonné. Il y avait eu deux vomissements bilieux depuis le taxis de l'Hôtel- Dieu.

La face n'était pas grippée, l'état général était assez bon à neuf heures et demie, le pouls plein et régulier.

Les reins fonctionnaient bien : devant nous, dans un effort, l'enfant émit 100 grammes d'une urine limpide.

La hernie a le volume d'une petite poire (trois fois le volume du poing de l'enfant), elle est lisse, régulière et douloureuse partout.

On ne sent pas le testicule.

Du côté gauche, on trouve le testicule de volume normal et bien descendu. Pas d'ecchymoses ni de meurtrissure du scrotum.

Chez un adulte, l'expectation eût été justifiée dans une certaine mesure, par tous ces éléments en somme assez favorables.

Mais il s'agissait ici d'une hernie congénitale, d'une hernie à rentrée brusque, à collet étroit et serrant ferme l'intestin, puisque les cris n'augmentaient pas la dureté de la tumeur, d'une hernie qui avait résisté à des tentatives de taxis soutenues. Il était indiqué de remettre sans perdre de temps les choses en place et de faire profiter précisément de ce bon état général le taxis que nous allions essayer ou la kélotomie, si nous devions y être conduit.

Dans ces conditions, pendant qu'on prépare l'outillage opératoire, nous tentons la réduction sous le chloroforme et en nous aidant de la glace.

Après dix minutes de travail, on se décide à agir.

Opération le 25 juin à dix heures, avec l'assistance de mes internes MM. Camescasse et Pescher et des externes de service.

Incision verticale de 5 ou 6 centimètres partant du haut de l'anneau.

Ligature d'une seule artériole honteuse sur la lèvre externe de la plaie.

On gagne rapidement, en deux ou trois coups de bistouri, la partie moyenne du sac.

On le pince, on l'ouvre avec précaution : il

s'échappe à peine une demi-cuillerée à café de sérosité : c'est presque une hernie sèche. On élargit l'ouverture avec les ciseaux et on en maintient les lèvres béantes avec deux pinces à forcipressure.

On s'aperçoit alors que la séreuse de l'intestin a reçu un petit coup de ciseaux, mais la blessure est toute superficielle et n'empêchera pas de tenter la réduction directe, si l'on peut se dispenser du débridement.

Le doigt porté au fond du sac reconnaît le testicule de volume normal et bien descendu à sa place. Le taxis direct ne venant pas à bout de l'étrangjement, le bistouri de Cooper est introduit et sectionne à petits coups, en avant et en arrière, le collet du sac qui a une consistance très accentuée.

La réduction se fait sans peine.

Lavage soigneux du sac et du testicule.

L'intestin rentré, la surface interne du sac se montre à nous sillonnée de plis longitudinaux, roses, tomenteux et tout fait semblables à ceux de la cavité d'une vessie vide.

Il est certain que dans ces conditions la dissection de la pellicule péritonéo-vaginale coûterait beaucoup de peine et donnerait beaucoup de sang. 11 est donc nécessaire, pour profiter des avantages de la distension par le ballon, de reconstituer le sac.

Le ballon étant engagé, à la place du doigt, par sa petite extrémité aussi haut que possible dans le trajet inguinal, on rapproche les lèvres de l'ouverture du sac avec trois pinces et on insuffle doucement

CURE RADICALE APRÈS LA KELOTOMIE Jl

l'appareil qui se tend, de manière à former une véritable tumeur ovoïde. Refoulement rapide et facile des éléments du cordon qui les montrent étalés en avant et en dedans de la « tumeur factice ».

Dissection prompte et refoulement de cinq ou six pelures celluleuses, jusqu'au moment où la teinte rouge du caoutchouc apparaît assez nette, pour accuser par sa transparence l'extrême minceur de la pellicule finale.

La dissection du collet se fait aussi haut que possible et sans être gênée par les entailles du débridement du bistouri de Cooper dont nous compensons les inconvénients au point de vue de la solidité par quatre demi-tours de torsion, suivis d'une traction assez forte en bas.

Ligature avec une anse double croisée de catgut n° i .

Section à un centimètre au-dessous : la ligature disparaît instantanément, enlevée dans le ventre. Le sac est renversé et excisé.

Conservation en bas d'une petite surface séreuse suffisante pour vaginaliser le testicule.

Le sac herniaire enlevé est homogène, mince et transparent : il a la capacité d'un petit œuf et pèse 28. centigrammes.

Lavage à la solution boriquée ; sutures de la peau au catgut. Drain.

Pansement à sec avec la poudre de salol. L'opération : kélotomie, reconstitution du sac, manoeuvre de la cure radicale, suture, tout avait duré vingt-cinq

minutes : l'enfant avait dépensé 10 grammes de chloroforme. Il n'avait pas perdu 10 grammes de sang.

Les suites furent extrêmement simples.

2^ Juin. — Dans la journée, pas de douleurs, pas de vomissements. Ventre encore dur. Miction facile, urine claire.

Gaieté. Lait et grog. Température rectale, 3U.4: pas de gaz ni de selle.

Sommeil calme, toute la nuit.

26 Juin. — Emission de gaz; le matin. T. j8°,2. Excellent état. L'enfant semble avoir appétit. Deux selles bien moulées à deux heures.

Le soir, T. 38 degrés.

27 Juin. — T. 38 degrés le matin. Selles abondantes. Nous levons le pansement dans la crainte qu'il aurait pu être souillé par l'urine : il n'en est rien. Les sutures s'annoncent bien.

La région est rouge et tuméfiée, pas douloureuse; raccourcissement du tube.

Pansement sec avec le salol.

28 Juin. — Etat général excellent. Selles normales.

T. 38 degrés. On retire le tube; l'enfant sort tous les jours dans les jardins depuis ce moment. Rien à noter dorénavant.

10 Juillet. — Excat.

Nous revoyons l'enfant le 21 et le 2<; juillet : il n'y a plus de tuméfaction, pas de douleur. Pas d'impulsion herniaire.