DE LA

Nous avons longuement décrit un procédé qui fait de l'opération de la cure radicale, pratiquée soit en dehors, soit à l'occasion de l'étranglement herniaire, une opération facile et inoffensive, et nous avons montré que le procédé n'a pas seulement pour avantage de donner à l'action chirurgicale une précision, une rapidité et une économie de sang, qu'on n'obtient pas généralement, mais qu'il assure, par le fini de la dissection de la séreuse, l'effacement de l'entonnoir péritonéal et, grâce à la réserve intégrale et sans mâchures du tissu cellulo - fibreux refoulé, le remplissage du canal fibro-musculaire, le renforcement du trajet, la suppression du point faible, en un mot.

Avec d'aussi minutieuses précautions, nous pouvions avoir l'espérance de réaliser la cure radicale dans un résultat que nous avons défini : « Une hernie qui n'existe plus et qui ne reviendra pas? »

Les faits ont-il répondu à notre espérance?

Si nous disions simplement que sur 20 opérés, sans un cas de mort, dont 16 revus après un temps variable entre quatorze mois et trois ans, nous avons eu :

2 réapparitions de hernie complète dans le scrotum ;

2 réapparitions de hernies ne dépassant pas l'aine ;

4 pointes de hernies et 8 guérisons définitives.

Le chiffre de 8 récidives, à degrés divers, sur 16 opérés revus, ce chiffre de 50 p. 100 représenterait l'exactitude plutôt que la vérité.

Il ne représenterait pas la vérité, car il y a dans ces seize cas des conditions anatomo-patholog.iques tout à fait dissemblables, que l'observation clinique différencie, suivant leurs caractères multiples, leur modalité, tandis que la statistique les rassemble sur le seul caractère de leur existence, dans la confusion de son apparente clarté.

C'est surtout, en effet, la question d'âge qui domine le pronostic de la cure radicale des hernies.

Il est certain que chez l'adulte, et à plus forte raison, chez le vieillard, la charpente et l'agencement d'un trajet herniaire est susceptible de peu de modifications; que l'intestin ne sorte plus, que le trajet soit comblé par un remplissage suffisant pour soutenir l'effort des viscères avec le secours du bandage, que le malade débarrassé d'une infirmité déprimante reprenne quelque embonpoint, l'élargissement du

trajet cessera de se faire, l'écartement des piliers ne s'accentuera plus et cette amélioration d'un état, dont la fatale destinée était de s'aggraver progressivement, pourra marquer la première étape de la guérison définitive même chez l'adulte hernieux et fatigué. Elle pourra le faire espérer, elle n'en donnera pas la certitude.

Il en est tout autrement dans l'enfance.

A cet âge, les tissus jeunes, écartés parle passage de l'intestin, nous offrent toutes les ressources de leur souplesse.

La pression qui les distendait une fois supprimée, ils tendent à revenir à leur forme première.

Le tissu fibreux ne possède pas encore la rigidité définitive ni le mode de vitalité spéciale aux aponévroses et aux faisceaux de l'âge mûr.

Enfin, l'irritation opératoire provoque dans l'intimité de la région un processus de prolifération plus vivace et plus riche.

Il y a plus : il faut, dans l'appréciation des résultats de l'opération des hernies pendant l'enfance et la jeunesse, tenir compte, non plus seulement du fait absolu de la natura naturans, de la vitalité réparatrice, il faut encore tenir compte des changements relatifs, survenant avec l'âge dans les proportions de la région.

La hernie inguinale siège dans un triangle qui aurait pour côtés l'arcade de Fallope, en bas; une partie de l'extrémité inférieure de la ligne blanche, en dedans; et en haut, une ligne horizontale étendue de

l'épine iliaque antéro-supérieure à la ligne blanche.

L'aire de ce triangle, sur un adulte de taille ordinaire, étant par exemple de 100 centimètres carrés et la baie de l'orifice externe de i centimètres carrés, on peut dire que le rapport de l'ouverture herniaire, à cette partie de la paroi abdominale est de $ p. 100.

Que cette hernie d'adulte soit opérée, que, le trajet étant libéré des assauts de la poussée herniaire, l'orifice externe se rétrécisse de la moitié par exemple, le rapport ne sera plus que de 2,5 p. 100.

Chez l'enfant, et je ne veux pas parler d'un nouveau-né, chez un enfant de six ans, par exemple, je suppose que l'aire du triangle fictif soit de 30 centimètres carrés, le rapport entre la baie herniaire et cette partie de la paroi abdominale, plus élevé que chez l'adulte, sera de 6,5 p. 100 environ.

Si, la hernie étant opérée, l'orifice se rétrécissait seulement de moitié, le rapport, après la guérison, serait de 3,2^ p. 100, mais il faudrait admettre que les dimensions de l'aire du triangle ne se soient pas accrues dans le développement physiologique du jeune sujet. Or, nous savons qu'entre la sixième et la huitième année l'aire du triangle a plus que doublé, et si nous admettons (et nous sommes au-dessous de la vérité) que l'orifice externe ne se soit diminué, comme chez l'adulte, que de moitié, nous aurions une baie de 1 centimètre carré sur un triangle de 70 centimètres carrés, c'est-à-dire un rapport Je

i ,4 p. ioo, au lieu de 3,25 p. 100 avec la surface du triangle que nous avons envisagé.

L'enfant grandit, et chaque année diminue progressivement la proportion, jusqu'au moment où le trajet aura repris sa conformation et ses dimensions normales.

Et ce n'est pas tout : pendant que l'aire du point faible se rétrécissait par rapport à la surface de la paroi abdominale, le calibre de l'intestin se développait de son côté, de telle sorte que d'une part, le trajet étant plus étroit, et d'autre part les viscères ayant augmenté de volume, les conditions de production de la hernie sont devenues, par cela même, extrêmement aléatoires.

L'opération avait constitué un obstacle, le développement naturel l'a transformé, pour ainsi dire, en une impossibilité.

Mais cette impossibilité de se reproduire, qui est l'objectif idéal de la cure radicale d'une hernie, ne devient une réalité que grâce à l'organisation d'un obstacle parfait à l'issue de l'intestin au dehors, et nous avons longuement expliqué comme cette perfection de l'opération se ramène à l'effacement de l'entonnoir péritonéal et à la constitution d'un solide soutien (Planche IV).

Or c'est par l'insuffisance du soutien que la récidive a lieu.

Le point faible, temporairement étayé, redevient point faible; le péritoine se déprime, il s'étend, il glisse ; le plan de la séreuse devient un godet, le

godet une poche, la poche un sac, sous l'impulsion de l'intestin qui s'engage dans la voie qui lui avait été fermée et reprend possession de la région qu'on avait gagnée sur lui.

Chez l'adulte, la défectuosité du soutien dépend de l'insuffisance des parties molles, incapables, malgré les réserves d'une dissection minutieuse, de combler le vaste espace du canal herniaire évacué. Elle dépend aussi de la persistance de l'écartement des piliers, dont les fibres se prêtent mal, dans leur vitalité précaire, à des adhérences avec les tissus de remplissage refoulés.

Aussi, l'emploi d'un bandage est-il nécessaire pendant un temps plus ou moins long.

Mais si l'usage du bandage est nécessaire à perpétuité, nous pouvons affirmer qu'il n'y a pas eu, à proprement parler, une cure radicale de la hernie.

Est-ce à dire pour cela qu'on ait eu tort d'agir et que l'opération ait été inutile ? Nullement.

Elle a été avantageuse en ce sens que si elle n'a pas guéri la hernie, elle l'a transformée en une pointe de hernie simple, facile à contenir. Elle a placé, en un mot, un malade atteint d'une hernie complexe, déprimante et dangereuse, dans les conditions d'un homme qui traite par un bandage une hernie à son début.

Chez l'enfant et chez le jeune homme, on ne rencontre guère, à vrai dire, la réunion de ces circonstances qui rendent la cure radicale aléatoire.

Il faudrait vraiment tomber sur une hernie très

Planche IV.

Hernie inguinale guérie radicalement.

RÉSULTATS DE L'OPERATION DE LA CURE RADICALE 8l

large d'ouverture, avec une paroi abdominale flasque et mal musclée, il faudrait les coïncidences d'une rougeole, d'une coqueluche ou d'une bronchite pendant les mois qui suivent l'opération, pour que les soutiens n'affirment pas leur solidité.

Nous avons expliqué comment le tissu cellulaire de remplissage vivace se fond presque dans le tissu encore jeune des piliers qui, n'étant plus battus en brèche, se rapprochent.

Mais il y a des cas dans lesquels nous pensons qu'il faut aider à ce rapprochement.

Quelque idée qu'on se fasse du mode physiologique d'accolement des tissus fibreux, il est certain qu'il n'est pas indifférent, dût la suture ne pas opérer de fusion définitive, de maintenir devant l'ouverture un soutien naturel et résistant pendant les premiers mois qui suivent l'opération.

Cependant la majorité des chirurgiens repoussent la suture des piliers. Ils la condamnent comme inutile et difficile.

Inutile, c'est ce qu'il faudrait démontrer et c'est précisément le point en question.

Difficile, elle l'est, à n'en pas douter, si on suit le procédé opératoire usité généralement, qui attaque le sac sur son plein.

Elle serait moins difficile, si l'incision portait, non pas seulement, comme nous la pratiquions nousmême d'abord, de la partie la plus élevée de l'orifice externe au milieu de sac, mais de deux bons centimètres plus haut, dans l'aire même des fibres arciformes.

Grâce à cette haute incision, l'orifice externe n'est plus dans le fond de l'angle supérieur de la plaie, plus tangible que visible : on le domine, on le voit, on le mesure, on le rétrécit et, sans s'attarder, en ce qui concerne les piliers, à des minuties nuisibles de dissection, à des pratiques illogiques d'avivement (comme si l'avivement avait sa raison d'être sur des tissus dépourvus de vaisseaux !), on saisit dans une anse de soie fine bien aseptique, ou bien de fil d'argent comme Stokes le conseille, ou mieux de fil d'or affiné, comme nous venons de le faire pour la seconde fois au moment où nous corrigions les épreuves de ce mémoire, les piliers et le tissu cellulaire qui les recouvre, en protégeant avec le doigt, dans le trajet, les vaisseaux du cordon.

Les premières anses s'appliquent le plus haut possible, au-dessus de l'orifice.

Ce sont comme les « arrêts » d'une boutonnière, qui semblent renforcer les fibres arciformes et de là, en descendant, on accentue le rapprochement, sans craindre de multiplier le nombre de ces ligatures, qui représentent, dans la conduite de l'opération, une série de sutures profondes à fil perdu.

La suture des piliers n'a été déclarée inutile dans bien des cas que parce qu'on n'a pas pu la bien faire. Nous pensons que le jour où on la fera facilement, son utilité ne fera de doute pour personne.

Mais on la fera facilement qu'en n'hésitant pas à prolonger l'incision des téguments sur le ventre,

c'est-à-dire beaucoup plus haut qu'on ne le fait ordinairement.

D'une manière générale, la longue incision parallèle à la direction des fibres du muscle grand oblique est celle qui facilite le mieux la dissection parfaite des hernies complètes et volumineuses.

Quand la suture des piliers est l'objectif principal de l'opération, il en faut une autre : l'incision transversale qui rend de grands services.

Nous y avons eu recours une fois pour la cure d'une hernie intra-pariétale, compliquée d'ectopie testiculaire et donnant lieu à de graves accidents d'étranglement.

L'ectopie était inguinale interstitielle; la région inguinale était déformée par une petite masse hémisphérique régulière, extrêmement douloureuse, dans laquelle la palpation distinguait avec assez de peine le testicule.

L'organe sortait parfois spontanément, mais demeurait généralement inclus.

Le scrotum de ce côté n'était pas constitué (obs. d'Eugène Baillard, page 29). Du côté gauche, le scrotum était normal et contenait un testicule bien conformé.

L'enfant avait quatorze ans.

Une incision transversale atteint franchement la partie la plus saillante de la tumeur, tombant un peu au-dessus de la partie la plus élevée de l'orifice inguinal externe.

L'artère sous-cutanée abdominale était divisée et

liée pendant ce temps. L'abaissement avec un écarteur de la lèvre inférieure de l'incision découvre en plein la baie formée par l'écartement des piliers.

Le testicule est doucement amené au dehors : il semble dépourvu de loge vaginale.

La traction du testicule, avec une pince d'abord, avec les doigts ensuite, entraîne une sorte de cône membraneux, à sommet inférieur, sur le côté interne duquel se dessinent les vaisseaux spermatiques et le canal déférent : c'est le rudiment du sac herniaire.

Il est disséqué aussi soigneusement que possible et ouvert en avant.

Le doigt introduit reconnaît l'intestin exempt d'adhérences et le réduit. Rassemblement en dedans des éléments du cordon.

Double ligature croisée du sac au catgut. Section.

Le testicule a une grande tendance à remonter.

La suture des piliers commence à l'angle supérieur de leur écartement.

Quatre ligatures de catgut laissent à la partie inférieure un petit pertuis dans lequel le cordon semble étranglé.

Le testicule, attiré en haut, s'accole contre l'orifice externe fermé.

En dix jours et sans incident, la guérison eut lieu.

Les accidents d'étranglement ne se reproduisent plus.

Application d'un bandage à pelote excavée, bandage en fourche, à concavité inférieure, destiné à déprimer progressivement le testicule.

La hauteur de l'incision transversale permet d'exercer sur la peau, et non sur la cicatrice, une pression énergique qui maintient le testicule abaissé.

Mais celui-ci remonte dès qu'on élève le bandage et s'accole à l'orifice externe rétréci.

Le malade est renvoyé avec la recommandation de porter nuit et jour son appareil.

L'enfant avait été opéré le 25 janvier 1890. Nous ne le revoyons que le 8 juillet de la même année.

Il n'a plus souffert de ses accidents herniaires.

Il n'y a plus de traces de hernie. Le testicule est descendu à 2 centimètres au-dessous de la branche horizontale et il reste à la racine des bourses, quand on enlève le bandage : il est aussi volumineux que le testicule opposé. La suture des piliers a bien tenu.

Toutefois, à la partie inférieure, il existe une excavation dans laquelle on loge le testicule, sans cependant le refouler dans le ventre et nous sommes persuadés que cet accident ne serait pas survenu, si au lieu de catgut nous avions employé de la soie, du fil d'argent ou du fil d'or affiné. Il est certain néanmoins que dans ce cas la suture des piliers a eu pour

avantages

i° De maintenir le testicule au dehors.

20 De fermer, ne fût-ce que temporairement, le trajet inguinal et d'opposer à la protrusion de l'intestin un obstacle, à l'abri duquel le fond du trajet s'est resserré et oblitéré, assez complètement pour empêcher le testicule de rentrer dans la cavité abdominale.

L'incision transversale n'est avantageuse, en résumé, que dans les cas où le testicule doit être, par la suture des piliers, coupé de ses communications avec le ventre.

Ces cas sont, il faut bien le dire, exceptionnels, et c'est l'incision longitudinale qui convient généralement, que l'on pratique ou que l'on ne pratique pas la suture des piliers.