LEO
L'anneau est avivé, quelquefois même prolongé en haut et en bas par une petite incision qui permet une meilleure réunion.
Procédé de Guernusy. — Il suture l'anneau, incise le bord interne de la gaine des droits, et lorsque les muscles peuvent être attirés sans une grande tension jusque {sur la ligne médiane, passe des fils à quelque distance de leur bord interne. Il fait aussi passer des fils par les intersections tendineuses.
Procédé Quénu. — Restauration de la paroi. 5 plans de suture. Suture du plan séro-fibreux formé par le péritoine et le feuillet profond de la gaine des droits.
Ouverture de la gaine des droits par une incision elliptique faite tout autour de l’orifice herniaire à un ou 2 centimètres au deià de la ligne médiane. On obtient ainsi 4 lèvres aponévrotiques se regardant 2 à 2.
suture en surjet des deux bords internes de la gaine des droits ainsi ouverte.
Décollement du muscle droit de sa gaine pour amener son bord interne au contact de son congénère.
Suture du muscle à son voisin; un point est passé par l'intersection aponévrotique constante à hauteur de l’ombilic.
Suture des deux bords externes de la gaine des droits.
Suture cutanée.
Procédé de Dauriac. — Dauriac ouvre le bord interne de la gaine des droits, sectionne les droits, soit en totalité, soit en partie, et croisant au devant de la ligne médiane, le lambeau supérieur de chaque musele sectionné, il le suture au lambeau inférieur du côté opposé.
FR ET L'opération est complétée par la reconstruction des deux gaines ouvertes.
Dauriac décrit ses procédés sous les noms d’entrecroisement total et d’entrecroisement partiel des droits.
Procédé de Condamin. — Il fait à la peau une incision périomibilicale en ellipse, remontant à 3 ou 4 cm. au-dessus et au-dessous de l’ombilic. Il ouvre la gaine des droits, perfore le feuillet profond de cette gaine et arrive au péritoine. S'il s’agit d'une hernie étranglée, il débride le collet du sac de dehors en dedans.
L'intestin réduit, l’'épiploon réséqué, il faut refaire la paroi. Condamin conseille d'étendre dans le sens longitudinal son excision sur une étendue égale à trois fois la largeur de l’orifice ombilical après excision de l’anneau. On rapproche alors les deux surfaces cruentées, ce qui crée souvent de sérieuses difficultés, et on pratique une suture à trois étages :
1° Péritoine : surjet à la soie ;
2 Plan aponévrotique : surjet double ;
3° Suture de la peau avee-un fil métallique.
Procédé de Casteret. — Peu différent de celui de Condamin. — Casteret conseille d’exciser la ligne blanche sur une certaine hauteur au-dessus et au-dessous de l’ombilic, de façon à éviter le froncement de la ligne blanche qui se produit inévitablement si l'anneau est incomplètement réséqué, quand on rapproche l'une de. l’autre les lèvres de l’orifice aponévrotique. Ce froncement peut se transformer en nouvel infundibulum et provoquer la formation d'une nouvelle hernie.
Gouilloud, Jeannel, Keen proposent des procédés opé-
House
ratoires très semblables aux précédents et dont il ne paraît pas utile de faire une description spéciale.
Procédé de Ghandelux. — Après avoir disséqué complètement le sac, il s'efforce de réséquer l’anneau ombilical en évitant d'ouvrir la gaine dés droits.
Procédé de Le Dentu. —- Il fait aux téguments une incision longitudinale passant sur le fond du sac. Il ouvre celui-ci à çe niveau, réduit l'intestin, résèque l’épiploon, puis découvre l’anneau ombilical et pratique l’omphalectomie. Il taille dans la ligne blanche deux triangles, l’un supérieur, l’autre inférieur, ayant pour base la circonférence de l’anneau ombilical. Il fait une suture de la paroi à deux étages :
Suture profonde péritonéo-fibro-musculaire ;
Suture superficielle cutanée.
Procédé de Dudley (de New-York). — Cet auteur fait une suture du péritoine au catgut; puis, pour assurer un affrontement plus exact des tissus aponévrotiques, il fait une double suture de la ligne blanche, une première au catgut, une seconde à l’aide de fils métalliques qu'il fait pénétrer de telle façon que chaque anse de fil embrasse un tiers de pouce de tissu musculaire. Le rapprochement des lèvres de l’incision aponévrotique se fait sans grand tiraillement. Suture superficielle dé la peau.
En étudiant tous ces procédés, on est frappé de la difficulté que rencontrent les opérateurs lorsqu'ils veulent rapprocher, pour les suturer, les deux bords de la plaie. C’est le temps délicat de l'intervention, et le plus important, puisque de lui dépend la solidité de la paroi
nouvelle, En RO LE
Nous avons vu que le nombre des plans de suture est très variable suivant les auteurs : de un jusqu’à cinq.
Suture simple (Bruns Routier) .— Elle comprend dans le même point toute l'épaisseur de la paroi abdominale, depuis la peau jusqu’au péritoine. Il est nécessaire d’emplover des fils métalliques résistants.
Ce procédé utilisable dans les cas d'urgence présente des inconvénients : « L’accolement intime se fait surtout aux points où s'exerce la pression des fils, c’est-à-dire aux points superficiels et profonds. Il n'en est pas de même au milieu, surtout si l’on a affaire à une paroi épaisse et grasse. Il reste là un espace virtuel qui netarde pas à se remplir de sérosité et à se transformer en une vraie cavité (Jaboulav et Patel, « Hernies »).
Suture double, — Deux lignes de suture; l’une pro-
fonde qui rapproche en masse la paroi abdominale, l'autre superficielle qui joint exactement les lèvres de la plaie.
» Il semble que l’on oublie dans ces méthodes de suture que c’est la couche aponévrotique de la ligne blanche qui doit jouer le principal rôle pour refaire la paroi, et que c’est sur $a reconstitution que doive porter les efforts du chirurgien : « Toutes les fois que la couche musculoaponévrotique à été sectionnée, si la réunion n'a pas été parfaite, il en résulte un point faible. »
Suture à trois plans. — 1° Suture péritonéale; 2 Suture aponévrotique ; 3° Peau.
Ce procédé semble excellent pour refaire une paroi après excision large de l’ombilic fibreux qui crée une grosse brèche de la paroi abdominale. 11 est assez long dans son exécution, et nous savons que l'opération de
Te a
cure radicale de hernie ombiiicale est toujours délicate et complexe.
Suture par doublement (Savariaud). — Sur l’une des lèvres de l’orfice ombilical, il place deux séries de points en U, régulièrement alternant; puis passant sur la lèvre opposée, il fait passer les fils de la deuxième série.
En serrant, on obtient un chevauchement des deux parois. Ceci fait, les fils de la deuxième série sont réunis au bord même de la lèvre devenue antérieure.
Sapiejko (1900) utilise un procédé qui consiste à faire chevaucher l’une sur l’autre les deux parois.
On suture sur la ligne médiane la peau préalablement dégraissée.
Tous ces auteurs réunissent verticalement les deux lèvres de la plaie et constituent de ce fait une cicatrice située sur la ligne médiane, d’une résistance très variable, assez souvent médiocre, ainsi que le montre la fréquence des hernies récidivées.
Baumelou (thèse inspirée par Jaboulay) donne, en effet : 74 cures radicales, 15 récidives, celles-ci d'autant plus fréquentes que les hernies opérées sont plus grosses.
Nous allons voir dans le chapitre suivant si l’étude physiologique des muscles de la paroi abdominale ne semble pas plus en faveur d'une autre méthode, la suture transversale que nous décrirons ensuite.
Physiologie de la Paroi abdominale
Les muscles de la paroi abdominale sont constitues par les deux droits, muscles longs, et par les muscles grand oblique, petit oblique et transverse, muscles larges.
S'étendant depuis la cage thoracique jusqu’au pubis, inclus chacun dans une gaine aponévrotique dont la constitution varie suivant la région que l’on considère, les deux droits délimitent entre leur bord interne, une zone allongée, région de Ia ligne blanche qui s'étend comme les muscles sur toute la hauteur de la paroi abdominale.
Les droits semblent toujours avoir tenté les opérateurs qui se sont attachés à pratiquer la cure radicale de la hernie ombilicale. Tantôt le muscle en totalité, tantôt en partie, tantôt leur gaine ont été utilisés des manières les plus diverses et les plus ingénieuses.
Les muscles larges possèdent chacun un'tendon membraneux dont les fibres continuent la direction des faisceaux musculaires; — direction oblique en bas et en dedans pour le grand oblique; oblique en haut et en dehors pour le petit oblique. transversale pour le transverse.
D'abord distinctes, ces aponévroses arrivant au contact du bord interne du grand droit, se fusionnent de la façon suivante : L'aponévrose du petit oblique se dédouble; son feuillet antérieur, uni à l’aponévrose du grand oblique, constitue le feuillet antérieur de la gaine des droits ; son feuillet postérieur, uni de la même manière à l’aponévrose du transverse, constitue le feuillet postérieur de la gaine des droits. Le maximum de l'effort, dans la contraction simultanée des muscles larges, est donc supporté en définitive par la ligne blanche. « La ligne blanche fournit un point d'appui pour la contraction des muscles larges. Elle solidarise leur action qui est presque toujours bilatérale en les transformant en un seul muscle polygastrique. » (Poirier.)
La ligne blanche, chez l’homme sain, est très résistante. Formée de fibres tendineuses intriquées dans les deux sens, vertical et antéro-postérieur, à la façon des doigts des mains jointes, elles constituent une barrière aponévrotique extrêmement solide.
Elle présente cependant dessolutions de continuitésous forme de petits orifices de forme losangique à grand axe transversal, destinés aux passages des vaisseaux et nerfs de la région. Ils sont normalement obturés par un petit peloton graisseux, et peuvent, lorsqu'ils acquièrent des dimensions plus importantes, livrer passage à des hernies. ;
« L’anneau ombilical n’est qu'un de ces orifices considérablement agrandi. » (Richet). On décrit classiquement l’anneau sous forme d’un quadrilatère arrondi; on l'a comparé à une gueule de four à cintre supérieur (Blandin). Il revêt, en réalité, assez souvent la forme
