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d'une boutonnière disposée dans le sens transversal (Testut et Jacob), et nous verrons tout l'intérêt que l’on peut tirer de cette disposition lorsqu'on pratique la cure radicale. — Gourdet dit que cette forme d'ovoïde à grand axe transversal est la plus fréquente, chaque fois que l'anneau est distendu, forcé par le passage d’une hernie ; üraillé en travers par toutes les causes de distension du ventre : grossesse, tumeur, ascite. — Gourdet a rencontré cette disposition transversale de l'orifice ombilical huit fois dans huit interventions pour hernie ombilicale (Communication au XVIII: Congrès de Chirurgie) et conclut que lorsqu'on dissèque un exomphale, il suffit de la chercher pour la rencontrer.
L'ombilie normal a son centre obluré par un bouchon fibreux, tissu de cicatrice, très serré, très dur. Son contour est constitué par deux sortes de fibres, les unes superficielles, dépendant des aponévroses qui forment la ligne blanche et ayant la même disposition qu’elles, et fusionnées de façon à former un anneau rigide; les autres profondes formant relief sur la face postérieure de la ligne blanche, mais indépendantes des aponévroses des muscles larges. Ce pourtour fibreux rend l’anneau rigide, absolument inextensible; sa forme ne se modifie pas dans la contraction des muscles abdominaux.
Cette même contraction des muscles larges s’exerçant sur les espaces losangiques que nous avons signalés plus haut dans la ligne blanche et sous-ombilicale, rapproche l'un de l’autre les bords supérieurs et inférieurs de ces espaces qui tendent à s’effacer. Il en sera de même sur un ombilie dont l'anneau fibreux a disparu, distendu petit à petit par le passage de la hernie. Les tissus péri-
ombilicaux en mauvais état, peu résistants, friables, supportent mal les efforts des muscles larges.
L'orifice ombilical pathologique tend à prendre Ja forme en boutonnière transversale sur laquelle insiste à juste titre le docteur Gourdet.
Dans la contraction des droits et le raccourcissement de la ligne blanche qui en résulte, une plaie ou une suture transversales ne subissent aucun tiraillement néfaste tendant à les désunir. La ligne blanche est relâchée, la contraction ne tire pas sur la suture.
Gill Wylie (American Journal of Obstetric, Janvier 1887), écrit : « La plupart des opérateurs méconnaissent entièrement le fait que l'épais fascia qui sépare et réunit les muscles droits, qui forme leur gaine et constitue la ligne blanche est en réalité le tendon des muscles abdominaux, à direction transversale; que c'est ce fascia et non les muscles droits qui donne aux parois leur résistance dans le sens transversal. »
Dans la contraction bilatérale des muscles larges, la traction s’exerçant sur la ligne blanche dans le sens transversal, et tendant à l’écarter, à l’ouvrir, il semble évident qu'une incision verticale résiste moins à la désunion qu'une incision transversale.
Il est logiquement mauvais de créer dans cet épais fascia fibreux qu'est la ligne blanche, et qui doit conserver le plus possible de sa force, une ligne de moindre résistance qui soit perpendiculaire à l’axe de traction des muscles larges. La solution de continuité cherchera à se reformer, et on pourra enregistrer une récidive.
Il en est tout autrement avec la pratique de la suture transversale. La force de traction s’exerçant dans ce
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cas suivant une ligne parallèle au grand axe de la plaie ou de la suture, la solution de continuité n'a aucune tendance à s'ouvrir à nouveau; les lèvres restent au contact, tendues l’une contre l'autre, d'autant mieux affrontées que l’action des muscles larges est plus grande.
Il est encore un point à considérer. Dans les mouvements d'extension du corps, !: suiure transversale ne va-t-elle pas chercher à s'ouvrir, à l'encontre: de la suture verticale ? Et d'abord, la suture verticale n’est pas à l'abri des tiraillements dans les mouvements d’extension. En effet, les muscles larges sont tendus et leur aponévrose également. Leur augmentation de longueur dans le sens vertical est contre-balancé par une diminution dans le sens transversal qui entraîne toujours un certain degré de tension de la suture longitudinale. La suture transversale ne subirait pas de tiraillements plus considérables. Elle est soutenue par la présence des muscles droits tendus; en outre, ainsi que le constate Allemand (Thèse de Lyon), la paroi, généralement assez relâchée dans le sens vertical, le ventre tombant, se prêtent facilement aux mouvements d'extension. « Si la paroi n’est pas distendue, la hernie est petite, car dans ces cas, la largeur de la ligne blanche à la hauteur de l’ombilic, ne mesure jamais plus de 3 em., et comme nous avons constaté que l'orifice résultant de l’ablation de l’anneau est plus large dans le sens transversal, sa hauteur est inférieure à 3 centimètres, et par conséquent le raccourcissement de la ligne blanche peu considérable. »
Il semble donc bien résulter de la physiologie de la paroi que la suture transversale doit mieux résister dans
GA ES été fait dans cette pratique, et nous verrons ensuite ce que peut être l'intervention.
Nous allons voir dans le chapitre suivant ce qui a déjà été fait dans cette pratique, et nous verrons ensuite ce que peut être cette intervention.
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La cure par suture transversale
Il semble bien qu'il faille attribuer (Demoulin, 1912) à Duchamp, chirurgien de l'Hôtel-Dieu de Saint-Etienne, la première idée de suture transversale dans la cure radicale des hernies ombilicales (1895).
Duchamp avait été frappé par ce fait que l’orifice obtenu dans la ligne blanche par l’excision de l'anneau ombilical revêt généralement une forme ovalaire à grand axe transversal. « Je me suis demandé, dit-il, s’il n’était pas plus simple de suturer de haut en bas les bords de l'orifice, de manière à obtenir une ligne de suture transversale. En y réfléchissant bien, on peut se convaincre que ce mode de suture doit donner les meilleurs résultats et le moins exposer à une récidive de la hernie. »
Mayo (1899), publie dans les « Annals of Surgery »,. Ja relation de deux cas de hernie ombilicale qu'il a opérées par un procédé semblable et dont les résultats ont été très satisfaisants. En 1903, ayant opéré plusieurs autres malades d’une manière analogue, il publie, dans le « Journal of the American Medical Association », un mémoire dans lequel il affirme son intention d'adopter le procédé de la suture transversale pour pratiquer la cure de tous les exomphales. :
Kayser (1902) publie dans « Hygiea » un article sur
TAGS ia même intervention. Le résumé en est reproduit par la « Semaine médicale » (1903).
Tavel recommande le procédé chez l'enfant.
Kocher le recommande également.
… Gourdet (de Nantes), le propose au XVIII: Congrès de Chirurgie de 1905.
Dans la discussion du procédé :
Morestin déclare qu'il le pratique fréquemment, surtout pour la cure des grosses hernies et qu'il le considère comme un excellent procédé; il l’enseigne, dit-il, à ses élèves, depuis 1900, sous le nom de procédé transversal ;
Walther dit qu'il l’a également employé à mainte reprise et que c’est dans certains cas une excellente pratique ;
Michel (Thèse, Bordeaux, 1906) publie les observations de Gourdet et donne une bonne description de l'intervention, telle que la pratique ce chirurgien ;
Kelly (de Baltimore), l’emploie également et s’en ‘montre partisan.
Haydl (de Chicago), en décrit la technique opératoire d'après Mayo (International Journal of Surgery, 1909). Il rapporte le résultat de 11 interventions conduites de cette façon avec plein suecès. — Guibé (Chirurgie de l’abdomen), rapporte l'intervention de Mayo de la façon suivante : « Aux deux extrémités latérales de l'anneau ombilical excisé, on incise transversalement l'aponévrose jusqu'au bord interne des muscles droits, puis l’incision est prolongée sur le feuillet antérieur de la gaine du droit jusqu'en dehors du bord interne de ce muscle, mais en obliquant un peu l'incision, en haut et en dehors vers le rebord costal. Puis on dissèque un peu les
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deux lambeaux en les séparant du péritoine qu’on suture isolément. Pour les suturer, on les rabat l’un sur l’autre comme deux revers de redingote et on les suture de façon à les affronter par leurs faces. Pour cela, sur le lambeau inférieur, on passe deux séries d’anses de fil, l’une sur le bord libre, l’autre à la base. Les fils de la première série sont passés à la base du lambeau supérieur et noués, on en fait autant pour les fils de la deuxième série qui fixent le bord du même lambeau. — La suture achevée, il y a sur la ligne médiane un double plan fibreux superposé, capable de résister à la poussée des viscères. »
M. le professeur agrégé Patel emploie le procédé transversal depuis de nombreuses années. Il lui a donné les meilleurs résultats puisque, sur la quarantaine de hernies opérées par lui suivant cette méthode, il n’a observé aucune récidive chez les malades revus, dont quelquesuns, plusieurs années après l'intervention.
Celle-ci peut être conduite de la façon suivante :
I. Incision de la peau; elle peut être verticale ou transversale. On procède à l’excision de la cicatrice ombilicale ;
II. Ouverture du sac et traitement du contenu du sac. Libération prudente s’il y a des adhérences, et réintégration dans la cavité abdominale des anses intestinales herniées. Résection, ligatures de l’épiploon ;
