CHAPITRE HI

LA TECHNIQUE DE LA CYSTECTOMIE TRIGONALE

Les recherches entreprises sur le cadavre ont porté surtout sur

— La meilleure façon d'aborder en même temps, le trigone vésical et les territoires lympho-ganglion-

naires.

L'extrapéritonisation de la vessie que l’on conduit d’une manière particulière.

— Les connexions et la vascularisation du dôme vésical.

Elles ont permis la mise au point de la technique suivante chez l’homme. Nous verrons par la suite ce

qu’il faut penser de cette opération chez la femme.

Instrumentation : Celle de la cystectomie totale. Des instruments longs sont préférables (ciseaux, pinces à disséquer, aiguilles de Jalaguier). L'usage du bistouri électrique est indispensable. Il est commode

car il réduit l'hémorragie au minimum ; il est utile

RE Re D

car il bloque les voies lymphatiques. L'aspirateur est d’un grand secours vis-à-vis de la vessie et pour la clarté du champ opératoire. !

Le malade est couché sur le dos en inclinaison céphalique légère.

L'opérateur se tient à gauche, l’aide en face. Un second aide porteur d’un doigtier rectal sera parfois utile pour « présenter » le massif prostatique au

moment de sa section.

I Incision : Le jour où cette opération fut pratiquée, le professeur R. COUVELAIRE pratiqua une incision médiane, verticale, sous-ombilicale. Elle présente un inconvénient : elle ne dégage pas la margelle du bassin qui reste sous un vaste auvent pariétal et gêne Jexploration des chaînes ganglionnaires iliaquesexternes. Par la suite, il nous est apparu que l'incision transversale donnait au champ opératoire un jour meilleur et à l'opérateur une aisance de manœu-

vre indiscutable. Donc :

a) Incision transversale curviligne. Son milieu reste à un travers de doigt du bord supérieur du pubis, ses ailes restent un peu en dehors du milieu de l'arcade crurale à trois travers de doigt en dedans de Pépine

iliaque antérieure et supérieure (Fig. 1) ;

b) Section transversale de l’aponévrose que l’on récline vers le haut avec la peau, en la décollant de la

face antérieure des muscles. Ce lambeau est enve-

PROG res loppé d’un champ ; il est amarré vers le haut par une pince de Museux ;

c) Dissection des muscles sur la ligne médiane le plus haut possible sans ouvrir le péritoine. Dans le cas de paroi épaisse et musclée, section transversale des grands droits avec, éventuellement, ligature et

section des deux artères épigastriques.

II. Décollement du péritoine à la compresse et à la pointe des ciseaux mousses pour dégager :

Sur la ligne médiane : La face antérieure de la vessie et plus bas, celle de la loge prostatique.

Latéralement : L’orifice profond du canal inguinal et lPémergence du canal déférent. On peut lier les canaux déférents dès maintenant, déjà à droite, puis à gauche. (Fig. 1).

Cette ligature des déférents nous paraît en effet ndiquée ; elle demande quelques minutes et mettra théoriquement le malade à l'abri d’une épididymite. Cette complication a cependant troublé, on l’a vu, les

suites opératoires de notre malade.

IT. À ce moment, deux éventualités sont possibles

1° Ou bien l'indication d’une cystectomie trigonale a été posée avant l’acte opératoire, et dans ce cas il sera probablement avantageux d’effectuer un premier temps périnéal de libération du trigone (complété par voie haute pour aborder les ganglions et réifplanter les uretères).

Ceci fera l’objet d'une description spéciale en fin de chapitre.

2° Ou bien, et ce sera fréquent, la clinique, la cystoscopie et la cystographie ne permettent pas de prendre d'emblée la décision d’une telle opération parce que ces examens nous renseignent mal sur les prolongements réels du cancer vers le haut. 4

La cystostomie exploratrice permettra d’avoir de cette extension une vision directe, de vérifier le siège, l'étendue et l’essaimage de la tumeur ; elle facilitera le palper, non seulement de la paroi vésicale, mais encore de la base de la prostate souvent infiltrée et de la partie initiale de l’urèthre.

Cette exploration convaincra de la possibilité d'une cystectomie trigonale ou au contraire de la nécessité d’une cystectomie totale : C’est pourquoi elle doit se placer avant toute manœuvre de décollement et d’extrapéritonisation ; dans le premier cas, elle fixera du même coup le niveau où doivent passer les deux plans de section.

Donc : taille vésicalé fransversale au bistouri électrique, assez haut sur la face antérieure. Il faut rester dans des conditions aussi rigoureuses que possible d'asepsie (aspiration des particules intra-vésicales, protection du voisinage avec des champs).

Examen des lésions à la vue et au palper.

‘« L’invasion larvée » de ces cancers qui poussent dans la sous-muqueuse des prolongements invisibles, exige que l’on donne au dôme vésical une particulière

attention ; son épaisseur, sa souplesse, l’état de sa L]

Pope

muqueuse seront vérifiés de près. Il faut pouvoir affirmer son intégrité, faute de quoi l'opération devient

sans objet.

Evaluer ensuite, sur la vessie, la hauteur qu’il conviendra de couper au-dessus des orifices urétéraux envahis, et en bas le fragment de massif prostatique qui sera enlevé avec la tumeur.

Ceci fait, refermer la brèche vésicale par quelques points. Changer de gants.

IV. On achève le refoulement du péritoine vers le haut qui dégage successivement les gros vaisseaux iliaques externes, et fait apparaître les deux aïlerons celluleux, droit et gauche, portant vers le sommet de la vessie les deux artères ombilicales.

V. Isolement de la veine iliaque-externe. Dissection minutieuse de l’aire lympho-ganglionnaire de ce vaisseau. Remonter jusqu’à l'artère hypogastrique qui est explorée. Le tissu disséqué et le tissu celluleux périvésical sont amenés par abaïissement contre la vessie d’un geste comparable à celui du curage ganglionnaire pour cancer du sein.

Ceci à droite, puis à gauche.

Deux champs d'attente latéro-vésicaux.