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A. Durour). Toutes ces remarques sont le résultat de recherches expérimentales de ISRAEL et surtout de O. FRANCHE portant sur le dynamisme de luretère.

‘ Parallèlement, les cliniciens furent en mesure d’apporter de l’urétéro-cysto-néostomie des résultats éloignés, contrôlés par les épreuves de concentration uréique ou par l’urographie intra-veineuse.

Les noms de B. FEY, MaRTIN-LAVAL, J, QUENU en France, ceux de E. BEER, HD. Furniss, O.S. LOSWLEY, etc, aux Etats-Unis, servirent la cause de l’urétérocysto-néostomie. ;

De ces travaux se dégagent, dès lors, les conditions d’une urétéro-cysto-néostomie valable.

— La réimplantation se fera le plus près possible de l’ancien méat, sans employer un interstice de la suture vésicale, mais en forant « à plein », dans toute l'épaisseur de la paroi.

—— La bouche sera implantée obliquement de facon à figurer un trajet intra-mural.

- La bouche sera souple, soit avec un uretère fendu en deux valves, soit retourné en manchette dans la cavité vésicale. À

— Eviter la traction sur luretère (R. GOUVERNEUR).

— De plus, il faut être avare de « dépiautage » de l'uretère pour sauvegarder son plexus sympathique ; la sonde de modelage combattra l'œdème traumatique, transitoire, facteur de sténose (O0. FRANCHE)...

En tout cas, l’urétéro-cysto-néostomie apparaît

comme une intervention supplémentaire, il convient

donc de faire porter son choix sur une technique rapide et efficace : les techniques de RicarD et de PAYNE sont de celles-là.

Rien he peut mieux juger de la valeur d’une urétéro cysto-néostomié, et de la vitalité des reins que l’uro- . graphie intra-veineuse.

L'urographie intra-veineuse donne des images dont le prix est inestimable. Image vivante par excellence, elle est d’une sécurité qui n’est plus à démontrer.

Aux caractères morphologiques de l’ensemble, elle ajoute ses remarques sur la sécrétion rénale. Elle oriente, ainsi, l'indication opératoire.

Elle permet, dans les suites opératoires, d'effectuer des contrôles rigoureux, facilement réalisés, aussi fréquents que l’on veut, sans fatigue pour le malade. Par elle, on suit l’évolution des images. C'est la stabilisation de ces images comparées à cinq inois d'intervalle qui nous permet d'espérer une longue survie chez ce malade. :

Les divers moyens d'exploration mis à la disposition de l’urologue ont donc permis de dresser un bilan précis du fonctionnement de tout l'appareil urinaire. La sécrétion rénale indemne. la capacité retrouvée de la vessie et ses contractions normales, la, continence parfaite paraissent des arguments solides pour légitimer la méthode.

Il en est un autre, d’ordre subjectif, le plus important et le plus « tangible » pour ce malade, c'est le « confort » que cette opération procure. Le rétablis-

sement de la continuité permettant des évacuations

IAE

par la voie normale, reste, dans l’état actuel des choses, l’élément rigoureusement inattaquable. Notre malade urine comme avant sa maladie, les mictions espacées de jour et de nuit, indolentes et faciles, en font foi. N'y aurait-il là qu’un résultat de quelques années, ou même de quelques mois, ce seront des années ou des mois normaux, permettant une vie normale. N'est-ce pas là un avantage suffisant ? II évite l’appareillage pénible d’une urétérostomie cutanée, « facteur qui pèse lourdement dans la balance de la décision opératoire d’une cystectomie totale ». I évite le risque d’un rectum imparfaitemént continent,

lors d'implantation intestinale.

B) - Sur le plan théorique :

Nous allons dégager les conditions d'exécution de la cystectomie trigonale, et montrer qu’elle apporte les garanties nécessaires que l’on exige de toute opé-

ration d’exérèse pour cancer.

Cette opération dont le schéma est calqué sur celui adopté pour le néoplasme du rectum, se résume sous. trois chefs

Exérèse large, Exérèse lympho-ganglionnaire, Rétablissement de la continuité.

EXÉRÈSE LARGE :

Rien, théoriquement, ne limite l’exérèse, hormis la

nécessité de laisser un lambeau de calotte vésicale

suturable. Il est évident que dans le cas où ce lam-

beau restant devient inutilisable, l'opération est sans objet et doit laisser la place à la cystectome totale. Surtout la résection n’est plus limitée vers le haut par la proximité des orifices urétéraux. Ils seront toujours dépassés largement. En effet, « le meilleur moyen d'éviter les récidives, c’est de passer partout en zone saine, et le trigone est, jusqu'à présent, reconnu comme une région, où on peut faire difficilement reculer les limites de l’exérèse (V. ROCHET). Rien ne limite plus cette exérèse vers le bas. Que lon enlève une lame de la base prostatique, que l’on pratique une hémi-prostatectomie, la section passera

à la hauteur voulue.

EXÉRÈSE LYMPHO-GANGLIONNAIRE :

Cette variété de cystectomie procède de la cystectomie totale par l'ampleur de l’exérèse ganglionnaire et du tissu celluleux périvésical.

En effet, « la voie hypogastrique, outre qu’elle donne un accès facile sur les tumeurs de la paroi postérieure et du fond, constitue la seule voie qui permette d'enlever les ganglions iliaques » (BERG). |

La base vésicale se compose en effet du trigone, en arrière de lui, du bas-fond, tous deux bordés par les parties basses des faces postérieure, latérales, et antérieure.

A la description des lymphatiques du trigone, proprement dit, doit se joindre celle des lymphatiques

des faces, qui peuvent être intéressées par une tumeur

vésicale.

RENE He

Lymphatiques du trigone : De gros vaisseaux superficiels courent à la surface de l'organe, après avoir drainé le réseau muqueux et musculaire (M. et M”° HoGGaAN, O. PASTEAU, H. ROUVIÈRE). Ils fusionnent au bas’ de la face postérieure de la vessie en dedans des uretères. Les troncs efférents se portent en dehors et en arrière en suivant le trajet de l’artère vésico-déférentielle (ou de lutérine). Ils aboutissent ordinairement, dans les éléments de la chaîne interne, parfois dans la chaîne moyenne des ganglions iliaques-externes (H. ROUVIÈRE).

Mais : un vaisseau satellite peut aboutir à un ganglon du groupe iliaque primitif. D’autres troncs peuvent rejoindre le groupe hypogastrique en suivant une collatérale (vaginale, utérine, ombilicale) de l'artère hypogastrique.

Ceci n’est pas constant.

Les lymphatiques de la portion terminale de luretère suivent la disposition des lymphatiques du trigone (ALICE E. PARKER, NICOLESCO).

Lymphatiques de la paroi postérieure : Deux collecteurs gagnent l'angle postéro-latéral de la vessie, passent au-dessus et en arrière de l'artère ombilicale, et se rendent aux chaînes interne et moyenne du groupe iliaque-externe (surtout aux ganglions supérieurs). Rarement ils se dirigent vers le groupe hypogastrique ou iliaque-primitif.

Lympkhatiques de la face antérieure : XIs suivent le trajet de lartère vésicale supérieure puis de l'artère

ombilicale avant de rejoindre les lymphatiques de la

LEE, Ve PNR

paroi postérieure. Outre ces grands carrefours, il faut noter la présence de ganglions paravésicaux interca-

laires.

Parmi eux, le groupe latéral se situe le long de l’ar-

tère ombilicale à l’origine de ses branches vésicales.

Pour conclure : Le rendez-vous principal des vais-

seaux blanes tributaires de la base vésicale se situe

Dans Jes ganglions des chaînes interne et moyenne du groupe iliaque-externe.

Dans le groupe hypogastrique et de préférence entre les origines des artères obturatrice et ombilicale.

Le rendez-vous accessoire se trouve dans le groupe inférieur des ganglions iliaques primitifs.

Bref, la majorité des ganglions tributaires entourent l’origine de l’artère iliaque-externe, c’est donc, à peu de chose près, le point où l’uretére croise les vaisseaux iliaques. En effet, « le ganglion supérieur de la chaîne moyenne iliaque-externe, est placé immédiatement en avant de l’origine de l'iliaque-externe. Ïl est ordinairement recouvert par l’uretère. » (CUNÉO et MARCILLE).

Il suffira done, lors de la dissection des ganglions,

de se porter en arrière, le long de la margelle du bassin : c’est là la zone névralgique et l’uretère sera

du même coup repéré.

Le rétablissement de la continuité n’est possible qu'avec le secours du dôme vésical, en totalité ou en partie, ‘

Façonner une néo-vessie recevant les uretères et remise en communication avec l’urèthre suppose une condition primordiale et évidente : Son intégrité absolue. |

Tout doit être mis en œuvre pour prouver cette intéorité. Est-elle fréquente ?

Parmi les cas de cystectomie totale pour cancer du plancher vésical, ceux qui ont permis d'obtenir une urétérostomie cutanée satisfaisante, c’est-à-dire avec des uretères peu ou point atteints, comptent peut-être parmi eux des cancers peu extensifs en hauteur, donc une proportion sensible de dôme vésical sain.

Nous l’avons fait dans le service du Professeur agrégé R. COUVELAIRE, à l'hôpital Saint-Louis, et en puisant dans sa statistique privée. Or, nous avons relevé 40 % de cystectomies totales où l'intégrité de la calotte vésicale avait été constatée. Si, comme il est certain, cette proportion de 40 % subit une baisse importante avec la loi des grands nombres, serait-elle abaissée de moitié ou plus, a-t-on le droit de ne pas faire état de 15 à 20 % de dôme vésical sain dans les

indications de la cystectomie.

LES GYNesE

Dès lors, de deux choses l’une

— Ou bien la cystectomie partielle est toujours une mauvaise opération et nous le croyons si la résection est insuffisante, et alors la cystectomie totale reste seule logique. |

— Ou bien, la cystectomie partielle est légitime à condition d'offrir la marge de sécurité indispensable, et alors la cystectomie subtotale que nous proposons offre à ce propos le maximum de garanties.

Comment juger, en définitive, de cette intégrité ? Elle ‘s'évalue à la vue et au palper.

La cystoscopie permettra parfois de poser l’indication avec certitude lorsque l'exploration de la zone circonscrivant la bulle d'air apparaît d'aspect rigoureusement normal au-dessus d'une production peu essaimante, à ses débuts, et relativement localisée. Mais la moindre tache ecchymotique, la vascularisation anormalement développée en un point de la muqueuse, sont autant de facteurs qui font faire les plus grandes réserves.

D'autre part, l’état de la muqueuse n'est pas tout.

La cystoscopie ne renseigne pas sur lPinfiltration réelle des parois vésicales. C’est pourquoi la taille vésicale exploratrice paraît un geste de grande importance dans l'évaluation des lésions.

Non seulement la vision directe, mais le palper bi-digital, régleront la conduite à tenir et diront s’il y a lieu de conserver telle portion du sommet vésical

que l’un et l’autre s’accordent à trouver indemne.

MARS Re

Cette question, une fois résolue par l’affirmative, l'étoffe restante doit pouvoir être mobilisée au contact de l’urèthre. Or, le, dôme tient en haut à l’ouraque et aux deux cordons fibreux de l'artère ombilicale, latéralement et en arrière, au péritoine. Le péritoine se réfléchit au tiers supérieur des faces latérales de la vessie, suivant une ligne oblique, en bas et en arrière. Au-dessous de cette ligne, le canal déférent surcroise l’artère ombilicale à 3 ou 4 em. en avant des vésicules séminales.

L'ouraque une fois coupé, le péritoine décoilé, la calotte vésicale ne tient plus que par les deux aïlerons celluleux contenant la partie restée perméable de l'artère ombilicale ; elle devient donc mobile. Son abaissement dans la cavité pelvienne devient facile, entrainant à sa suite les uretères réimplantés dont l’abouchement siégera sensiblement au même niveau qu'avant, toujours au point déclive, condition supplémentaire d'une bonne urétéro- -Cysto-néostomie (R. COUVETLAIRE).

Encore faut-il que ce dôme vésical reçoive un apport sanguin suffisant.