INSTRUMENTATION

1° Le cystoscope à vision directe.

L'appareil de Luys comprend deux parties principales :

a) Le tube cystoscopique, qui, introduit dans l’urèthre, va faire communiquer librement la cavité vésicale avec l'extérieur ; b) La lampe qui va éclairer la cavité vésicale rendant ainsi l'exploration visuelle de la muqueuse possible.

a) Le tube cytoscopique. — Tube creux ouvert aux deux

extrémités, de calibre et de longueur calculés. Luys emploie des tubes de 18 centimètres de long chez l’homme et de 11 centimètres chez la femme. Ces tubes gradués d’après la filière Beniqué répondent aux n° 59 et 55.

Dans la paroi même du tube est creusé un petit conduit qui, du côté vésical, est terminé par un orifice ovalaire et, à l’autre extrémité, est soudé à angle droit à un tube arrondi. Ce conduit ne faisant aucune Saillie permet l'évacuation de l’urine qui se collecte goutte à goutte au fond de la vessie. Cette évacuation continuelle et intégrale est obtenue par aspiration, le petit tube arrondi qui émerge à la portion extérieure du tube cystoscopique étant, en effet, mis en communication, au moyen d’un tuyau en caoutchouc avec une trompe à eau. Luys interpose, entre le tube et la trompe, un ballon herméliquement clos et muni de deux tubulures.

La paroi intérieure du tube cystoscopique est creusée en rigole; cette rigole sera utilisée par la tige porte-lampe etainsionn'aura, au moment de l’examen, aucun obstacle à l’intérieur du tube.

Un mandrin métallique permet l'introduction du tube. Ge mandrin droit peut être béquillé pour l’homme. La partie béquillée mobile est actionnée au moyen d'une vis de rappel placée à l'extrémité externe. L'appareil rappelle ainsi au moment de son entrée une sonde à béquille. Une fois le tube en place, le mandrin est retiré dans la position droite.

Le tout en métal nickelé permet un nettoyage facile et une stérilisation parfaite.

b) L'éclairage. — L'éclairage est obtenu au moyen d'une lampe métallique en forme de grain de blé. Luys emploie la lampe Sloop à filament de circonium; cette lampe, douée d'un très grand pouvoir éclairant, possède une qualité appréciable : elle a la propriété de projeter ses rayons en les faisant diverger, augmentant ainsi son champ d’action.

IL est évident que toutes les lampes peuvent être employées, si toutefois elles unissent à un volume suffisamment petit un éclairage assez puissant. Une troisième qualité est nécessaire ; 1l faut que la lampe soit froide. Cette condition est d'ordinaire remplie par les lampes neuves. Mais ces lampes s'échauffent à l'usage et se détériorent facilement.

La lampe parfaitement enchassée dans une cupule métallique, les interstices emplis de matière isolante, est à l'abri de tout contact fâcheux avec les liquides. Le court-circuit est ainsi évité.

Cette lampe est soudée à une tige métallique qui va permettre à l'opérateur de l'introduire dans le tube cystoscopique. La lampe introduite ne dépassera pas l'extrémité vésicale du tube. L'extrémité externe du porte-lampe se fixe au manche du eystoscope. Ce manche se fixe lui-même au tube par une simple vis à pression. L'appareil en place, toutes les parties font corps et l'opérateur obtient ainsi une certaine mobilité. Le manche est muni d'un interrupteur. Les deux fils conducteurs s'adaptent à l’extrémité libre. L'extrémité en rapport avec le tube possède une loupe qui, par un simple mouvement giratoire, vient se placer devant l'ouverture du cystoscope.

Nous avons là un résumé de l'instrumentalion préconisée par Luys, instrumentation à laquelle certains opérateurs ont apporté

LT et

d’heureuses modifications. Nous parlerons ici de l’arsenal opératoire nouveau de M. le docteur Ferron.

Le champ de recherches se trouvait limité à l’homme. Chez la femme, en effet, toutes les opérations cystoscopiques endovésicales sont possibles avec des tubes n° 60 ou 62 filière Béniqué, et si nous étudions l’urèthre féminin, nous trouvons qu'avec une longueur de 35 millimètres il est excessivement dilatable. Guyon estime que la dilatation peut aller jusqu’au delà de 13 millimètres. Simon, d'Heidelberg, va jusqu’à 20, 22 et 25 millimètres chez l'adulte. Reliquet jusqu'à 30 millimètres. Ne nous suffit-il pas d’ailleurs, de jeter un coup d'œil sur la liste invraisemblable de corps étrangers que certaines perverties sexuelles s’introduisent dans la vessie pour juger de l'extrême facilité de dilatation de l'urèthre!

Chez l’homme, nous obtenons une longueur moyenne de 16 centimètres en prenant un adulte normal, sain, de race européenne. Certaines races, en effet, les Américains et les nègres en particulier, possèdent un développement pénien plus marqué que l'Européen. L'allongement sénil de l’urèthre peut atteindre 2 et 3 centimètres. |

Étudions le calibre : nous pouvons admettre le passage de sondes de 10 millimètres de diamètre correspondant À un Béniqué n° 60. Guyon, Campenon et Delbet, disent que l’urèthre sain permet, sans danger de déchirure, les Béniqués 62 et 64; ils écartent le méat et la fosse naviculaire, portion normalement la plus étroite et la moins dilatable du canal uréthral.

Ce calibre permet l'entrée facile des instruments cystoscopiques à vision directe. Malheureusement rares sont les urèthres possédant des méats suffisamment larges et nous verrons dans un instant qu'avec des instruments à calibre bien inférieur on peut obtenir des résultats appréciables; d'ailleurs, lorsque le méat est le seul obstacle à l'introduction du tube, une méatotomie au galvano-cautère est opération si facile et si peu douloureuse qu'on ne peut hésiter.

Les modifications à l’instrumentation de Luys ont été dirigées vers un double but :

pre

1° Rendre le champ d'exploration aussi vaste que possible.

2° Donner la plus grande facilité aux opérations endovésicales.

Pour atteindre ces résultats, deux moyens élaient à employer :

a) Augmenter le calibre des tubes cystoscopiques ; à) diminuer leur longueur.

Il nous est en effet facile de comprendre que plus on augmente le calibre plus la partie vésicale qui se présente à l'œil augmente et que, d'autre part, plus on raccourcit le tube plus l'œil se rapproche, plus le champ visuel grandit.

Nous avons vu les obstacles insurmontables qu'opposait la constitution de l’urèthre à l'augmentation de calibre des tubes. A ces premiers obstacles ajoutons ceux apportés par les multiples et si fréquentes inflammations uréthrales et nous comprendrons combien a de valeur cette‘objection faite à la cystoscopie : les tubes employés ont besoin d’être de dimensions énormes.

Nous verrons dans un instant les résultats obtenus par M. le D' Ferron avec ses tubes à dimensions réduites; il nous sera permis de constater les avantages réels qu'ils donnent. Jardon, dans sa thèse, a déjà rapporté quelques-unes de ces modifications.

Modification de longueur des tubes. — La verge se plisse en accordéon autour du tube cystoscopique, elle diminue ainsi la longueur du canal de plusieurs centimètres. Kelly, puis Ferron, profitant de cette propriété purent réduire la longueur de leurs tubes.

Kelly opéra avec un tube de 15 cent. 5, et Ferron a employé avec succès des tubes de 13 centimètres.

Modification dans le calibre. — Le méat urinaire présente très souvent une étroitesse fort embarrassante à l'entrée des tubes. Cette partie du canal est d’ailleurs la moins dilatable: il était intéressant d'essayer les opérations endovésicales avec des tubes à calibre réduit.

Nous rapportons entre autres les observations de deux malades, âgés l’un de trente-huit ans, l'autre de trente ans, chez lesquels les tubes n° 46 (filière Béniqué) permirent au docteur Ferron le cathétérisme urétéral.

D 0 per

OBSERvATION I (inédite).

C..., 38 ans, de Belvais, salle C, lit 2. Malade entré au début de janvier 1913. Antécédents lithiasiques marqués. Souffre dans la région lombaire gauche; légères hématuries. Le 28 janvier 1913, cys- Loscopie à vision directe, tube n° 46, longueur 15 centimètres. Vessie normale. Trigone très large. Cathétérisme du rein gauche, sonde urétérale n° 8, sonde vésicale n° 18.

REIN DROIT lvessie) REIN GAUCHE | 96 se 98 62 None res 1 402! ne 179! 1 94 39 HrÉSALINTOS CM 6,10 — 4,60 4 — 92,90 Urée réellement éliminée . 1,993 0,585 SUCTe AE. 0 0 0 0 Sucre réellementéliminé. . 0 0 Albumine äulitre,. . . ;. > 1 gr. — 0,80 > 1 gr. — 0,90 Chlorures au litre . . . . . 6,20 — 6,20 5,80 — 6,60 Chlorures réell. éliminés. . 2,492 1,133 Hématies très nom- Hématies peu abonbreuses avec leu- dantes, quelques cocytes un peu leucocyles peu moins nombreux abondants.

qu’à gauche. Coli-bacilles assez Coli-bacilles assez nombreux. Coccis nombreux. Coccis peu abondant. abondants.

Analyse faite par M. le professeur agrégé Labat.

Radiographie faite par M. Nancel-Penard décèle des calculs du réin gauche.

Néphrectomie faite par M. le professeur Pousson le 10 février 1913 à la maison de santé de Saint-Augustin. Nombreux calculs et poches de pyonéphrose. Le malade mort depuis.

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OBSERVATION II (inédite).

François B..., 30 ans, salle C, lit 20. Le malade présente de la polyurie, de la pollakiurie, des urines leintées de sang, les miclions sont très douloureuses.

Le 98 août 1913, la cysloscopie à vision directe praliquée avec un tube n° 46 de 15 centimètres donne les résullats suivants. La vessie se laisse largement dilater. La muqueuse présente des lésions de : cyslile en arrière du lrigone. Les orifices uréléraux sont facilement visibles ; le gauche un peu blanchâtre.

On cathétérise le côté droit avec une sonde n° 7. Analyse d'urines (M. le professeur Labat)

REIN DROIT REIN GAUCHE (vessie) rée allie MERS SDS 530 8— 2 Urée réellement éliminée . 1,242 112 SUCTEAUAIITRE RE RER DOC 2,30 — 2,43 Sucre réellement éliminé. . 0,718 0,718 Albumine au litre . . . . . 0,30 — 0,20 > 1 gr. —1 gr. Chlorures au litre . . . . . 12,40 —3,20 11,20 — 2,20 Chlorures réell. éliminés. . 1,324 DATA Nombreuses héma- Nombreuses hématies. Pas de mi- ies. Pas de microbes. crobes.

Chez l'adulte, on peut donc arriver à pratiquer le cathétérisme des urétères avec des tubes de 13 centimètres de longueur et de calibre n° 46.

Chez le jeune homme, le cathétérisme peut être effectué avec des tubes n° 42 de 11 centimètres de longueur. Du reste, la facilité opératoire chez l'enfant s'explique par ce fait que l’urèthre chez [ui n'a pas encore été lésé par des infections antécédentes et que, d'autre part, la prostate ne s'étant pas développée ne peut avoir déformé le lrigone.