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contre l’engorgement ne correspond d’ailleurs peutêtre pas à un mécanisme aussi simple.

Volhard, en effet, n’écrit-il pas : « J’admets comme possible, qu’il y ait un changement dans le tonus des nerfs vaso-moteurs, par la diminution de la tension -intra-rénale. » Et nous serions ramenés encore à l’action réflexe. É j

Ils est d’ailleurs infiniment probable que tous ces mécanismes, lors de la décapsulation, jouent simultanément. L'état actuel de nos connaissances ne nous permet seulement pas de dire auquel revient la part prépondérante.

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Technique opératoire

Le Manuel opératoire de la décapsulation du rein, a été traité de façon frès complète dans la thèse d’Ertzbischoff, qui l’a illustré d’excellentes figures. Nous y . insisterons donc moins, renvoyant ceux que cette question intéresserait particulièrement, au travail de cet auteur (Thèse de Paris, 1906).

Depuis cette époque, en effet, la technique de l’opération n’a guère subi de modifications.

L’incision lombaire, qui doit être aussi conservatrice que possible, pour les muscles de la paroi abdominale, serait, de préférence, d’après Paul Rosenstein, celle de Simon, qui, passant à travers les faisceaux des muscles longs du dos, en les écartant, donne un jour suffisant pour la décapsulation.

Parmi les autres incisions, celles de Czerny, d’Israël, donnent un jour plus considérable, mais sectionnent les muscles de la paroi.

Citons enfin parmi les nombreuses voies extra-péritonéales, les procédés de Grégoire, Le Dentu, Chevassu, Kuster, Jonesco, etc,

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L'incision de la paroi effectuée, on tombe dans la loge rénale, emplie d’une graisse plus au moins abondante, qu’il faut dégager : c’est la « libération externe » de Pasteau et Ertzhischoff. On arrive ainsi au contact du rein lui-même, dans sa capsule propre. -

Ici, une question importante se pose : Faut-il extérioriser le rein ?

Edebohls, et tous ceux qui suivirent sa technique, « luxaient » le rein hors de la plaie.

Vogel, au contraire, et, avec lui, la grande majorité des chirurgiens allemands, recommandent de laisser le rein en place et de se garder de pratiquer, en l’extériorisant inutilement, des tractions sur son pédicule, qui ne peuvent lui être que nuisibles.

Quelle que soit la technique suivie, la capsule du rein est ensuite incisée tout le long de la convexité de l'organe et réclinée jusqu’au hile et, finalement, réséquée. Ce temps opératoire ne présente, généralement, aucune difficulté; la capsule présente bien, parfois, quelques adhérences pathologiques, avec le parenchyme cortical, mais elles cèdent facilement, le plus souvent, et l’hémorragie qui en résulte est absolument insignifiante.

On referme la plaie, suturant au catgut les plans musculo-aponévratiques, et la peau, aux crins.

Il ne faudrait pas hésiter, si on avait les moindres doutes sur l’asepsie de l’opération, à laisser un drain ou même un tamponnement lâche (Legueu).

Telle est l'opération classique : elle est rapide (15 minutes lorsqu'elle est unilatérale).

Justement parce que c’est un opération rapide et,

d'autre part, pour ménager le plus possible le malade, on aura recours, de préférence, à l’anesthésie rachidienne ; certains mêmes, ont employé l’anesthésie locale ou le chlorure d’éthyle (Jaboulay).

L’anesthésie générale nous semble pouvoir être évitée dans la plupart des cas, bien qu’Edebohls, Pousson, ainsi que Guyon et Albarran, aient employé le chloroforme. L’éther a été souvent employé aussi.

Doit-on décapsuler les deux reins ou se contenter d’une intervention unilatérale ? La question n’est pas encore tranchée. Alors que certains auteurs semblent estimer que l'intervention sur un seul rein est suffisante, d’autres, et, en particulier, l’école allemande, recommandent l’opération bilatérale.

Nous pensons que, vu le peu de gravité de l’intervention, l’opération bilatérale est légitime, dans les cas d’anurie tenace, et lorsque le malade est en état de la supporter. Autrement, il faut savoir, comme l’a fait M. Gayet, dans le cas que nous publions plus loin, ‘se contenter d’une intervention unilatérale d’abord, réservant l'intervention de l’autre côté, si l’'amélioration obtenue est insuffisante.

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Observations. — Classification

Les trente-deux observations que l’on trouvera résumée dans les chapitres suivants, appartiennent à la littérature française et étrangère. Parmi ces dernières, les observations allemandes sont de beaucoup les plus nombreuses. C’est, qu’en effet, en Allemagne, la décapsulation du rein a été l’objet, ces deux ou trois dernières années, de recherches nombreuses et suivies, qui présentaient pour nous un réel intérêt.

Pour mieux pérmettre de discerner ensuite les indications de l'intervention, nous avons classé nos obsertions sous trois titres :

1° Décapsulation dans les anuries, dites réflexes.

2° Décapsulation dans les anuries d’origine toxique, que le poison provienne de l'extérieur (Sublimé), ou du sujet lui-même (Eclampsie).

3° Décapsulation dans les oliguries et anuries des néphrites aiguës (ou chroniques traversant une phase aiguë).

Décapsulation dans les anuries d'origine réflexe . Nous voulons parler ici de ces cas, si discutés encore aujourd’hui, rangés sous le titre d’anurie réflexe, faute de ne pouvoir leur découvrir une autre étiologie.

Parmi les faits étiquetés « anurie réflexe », l’un des mieux connus est l’anurie calculeuse, que nous étudierons rapidement, puis nous passerons en revue les autres anuries, aux causes si diverses et parfois, il faut bien le dire, fort obscures.

L’ANURIE CALCULEUSE

Distinguons d’abord l’anurie calculeuse par oblitération, celle dont nous voulons traiter, de l’anurie calculeuse consécutive à une lésion ancienne qui a détruit, peu à peu, tous les éléments nobles du rein. Il est bien certain que dans ce cas, nulle intervention. chirurgicale ou autre, ne saurait refaire de touies pièces un appareil excréteur où il n’y a plus que des travées conjonctives cloisonnant des poches purulentes, plus ou moins bourrées de calculs.

L’anurie calculeuse, dont nous voulons parler, est celle qui se produit brusquement, chez un sujet à excrétion urinaire auparavant normale, par l’enclavement d’un calcul oblitérant les voies naturelles d’excrétion de l’urine:

Ce rein, ne peut plus déverser d'urine dans la vessie. Mais il reste le rein opposé. Or, le cathétérisme

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vésical ne ramène pas d'urine. Que s’est-il donc passé du côté de l’autre rein ?

Il se peut, on en a cité des exemples, que ce rein fut absent congénitalement, ou détruit depuis longtemps déjà, par une néphrite, une bacillose ancienne, et le. rein bloqué assurait seul les fonctions urinaires.

I peut y avoir encore bloquage bilatéral des reins par des calculs. Maïs en dehors de ces cas, il est de nombreuses observations où aucune de ces étiologies ne saurait être invoquées ; c’est alors qu’on parle d’anurie réflexe.

Nous verrons plus loin comment on a tenté d’éxpliquel le mécanisme de cette anurie réflexe. Disons seulement ici, que la question demeure. encore fort obscure. =

Quoiqu'il en soit, cette anurie, dite réflexe, est le plus souvent tenace, si tenace même, qu'elle sera rapidement mortelle si on l’abandonne à elle-même.ll faut donc agir. Les moyens médicaux seront ici, presque toujours impuissants. Alors ? La table d’opération ? Oui, peut-être, probablement, même, mais non cepen- ‘dant sans avoir tout fait pour l’éviter.

Il faut bien savoir, en effet, et M. le Professeur Rochet, le rappelait encore, en 1920, à la Société de Chirurgie de Lyon, que l’emploi de « petits moyens », non traumatisants, essayés avec douceur et patience, peuvent, en amenant l'évacuation du calcul, faire cesser tous les phénomènes. |

Le simple cathétérisme urétéral peut parfois suffire. On pourra le faire suivre d’injection d’huile gomenolée, de solution de novocaïne (pour vaincre le spasme), en cas d’insuccès.

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Ce devront être là les premiers moyens dirigés contre l’anurie calculeuse. Tout résemment Shawn, Howard C. et D.-N. Elsendraser, publiaient un cas où une anurie sévère, consécutive à une hypoplasie du rein, avait ainsi été vaincue.

Mais si malgré ces moyens restés infructueux, 36, 48 heures après, il n’y a toujours pas d’urine à plus forte raison, s’il apparaît des accidents urémiques, il ne faut plus reculer devant l'intervention chirurgicale, à laquelle s’adresser ? Une néphrotomie ?

Elle peut, en effet, permettre d’évacuer certains calculs haut-enclavés, mais M. Rochet, la réserve pour les cas graves, où on ne possède aucun renseignement clinique. Il lui préfère de beaucoup, dès qu’un renseignement radiographique ou radioscopique a pu orienter vers le siège du calcul, une intervention plus rationnelle : l’urétérotomie. C’est bien là, certainement, l'opération de choix.

Nous nous demandons seulement, tout en partageant absolument ces conclusions, s’il n’y aurait pas intérêt à pratiquer sur ce rein, ainsi mis à nu, par lombotomie, une décapsulation systématique.

La décapsulation ne saurait, en effet, encourir le reproche de gravité fait à l’intervention qu’est la néphrotomie, par Papin, Rochet et tant d’autres.

Ici, pas de traumatisme, une hémorragie nulle ou insignifiante, une addition infime à la durée de l’opération, et ce que nous savons du rôle heureux de la décapsulation dans la néphrite aiguë, dans les toxémies, ne peut que nous encourager dans cette voie.

Elle a malheureusement été trop peu suivie pour

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que nous puissions jugr de son intérêt par des documents cliniques. |

Il n’en est plus de même dans les autres formes de l’anurie réflexe. Dans l’anurie calculeuse, il y avait un calcul enclavé, et celui-ci déterminait l’anurie réflexe ; rien de plus logique, pour faire cesser l’anurie que de s’adresser, avant tout, à la cause première : lé. calcul.

Mais, nous nous trouvons maintenant eh présence de formes d’anurie, dont la cause première-échappe souvent complètement. Pour vaincre le symptôme, il pe restait qu’une ressource, après échec, bien entendu, de tous les moyens moins énergiques : aller voir le rein.

Dans quelques cas, on trouve un rein congestionné, gonflé, étranglé dans sa capsule. c’est ainsi qu'Harrisson, en 1898, fut incité à pratiquer une des premières décapsulations, très incomplète du reste, mais qui guérit son malade.

Dans d’autres cas, le rein parut à peu très normal, on ne trouva ni calcul, ni lésion. On tenta alors, plus tard, la décapsulation, moins dans un but déterminé que pour « faire quelque chose ».

Il y eut quelques succès. Mais ce sont là des faits” rares et on ne peut en conclure, avec certitude, que la décapsulation agit « en coupant l’axe réflexe » inhibiteur de la fonction urinaire.

Nous verrons, en étudiant la décapsulation au point de vue mécanisme, à la lumière des données actuelles s’il est possible d'admettre cette action sur les anu-

ries réflexes à étiologie obscure.

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Nous donnerons ici, à titre historique, l’observation de Harisson de 1899, où l’oligurie réflexe reconnaissait pour cause une congestion de l'organe, ou du moins, coiïncidait avec elle.

Puis un observation publiée par Soria, cette année même, dans la Revue tunisienne des Sciences médicales.

Enfin, à titre d'exemple heureux de décapsulation contre une anurie de cause mal déterminée, une observation publiée par M. G. Nicolich (Junior), dans le Journal d'Urologie, 1925.