OBSERVATION I (HARRISSON

En 1899, j'ai vu un homme de 30 ans qui, 6 jours avant, s'était laissé tomber à fond de cale d’un navire et avait reçu un coup violent à la région lombaire droite.

A l’examen : Région lombaire souple, tuméfiée, ecchymose.

Urine : 463 cmc. dans les 24 heures (il y a donc oligurie marquée), température élevée et variable. :

« Croyant la suppuration imminente, j’ai fait une incision à la région lombaire et exploré le rein correspondant. De la plaie j’ai enlevé quelques caillots. Le rein était très tendu et congestionné. Je l’ai ponctionné en plusieurs endroits et incisé la capsule sur un point. Il n’en est sorti que du sang et du sérum. La plaie fut bourrée de gaze antiseptique et drainée. »

« L’excrétion de l’urine fut plus que doublée dans les 24 heures qui suivirent l’opération. Le malade eut une bonne et rapide guérison. »

OBSERVATION II (P. Sonrra)

Malade ayant eu une pylonéphrite droite traitée par la néphrectomie. 26 jours après cette opération : douleurs ré-

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nales gauches, violentes, avec température 38°, vomissements, hoquets, anurie absolue.

Tous les traitements usuels : bains chauds, goutte à goutte de sérum sucré, révulsion, cathétérisme de l’uretère gauche . ne donnent rien.

Intervention sous anesthésie (chloréthyle) : On trouve un rein gros, noirâtre « presque lobulé par la tension, à l’intérieur de sa capsule ».

Incision de la capsule sur le bord externe du rein, courte incision rénale profonde (néphrotomie réduite), on place une sonde de Pezzer coudée dans le bassinet.

« L’après-midi se produit une véritable résurrection ». La diurèse s’est rétabli par le drain (et mouille le pansement), ainsi que par les voies naturelles (400 cmc. recueillis).

Azoturie — 2.50.

Tension artérielle : 11 X 5,5 le troisième jour.

La diurèse va en augmentant.

15 jours après l’opération : urine moyenne en 24 heures : 1.500 à 2.000 cc. L’urée du sang diminue en proportion et passe de 1 gr. à 0 gr. 80, puis à 0 gr. 60, chiffre que le malade présente encore lors de sa sortie d’hôpital.

Revu 1 mois après, même état.

OBSERVATION III (M. G. Nrcozicx Junior)

S. À., 44 ans, celibataire. Entre dans le service le 11 janvier 1925. | Antécédents héréditaires : Père mort de pneumonie. Mère morte d’une maladie de rein. Frères en bonne santé. - Antécédents personnels : Enfant, a eu des crises douloureuses dans la partie droite de l'abdomen. Elles disparurent vers 20 ans. A cet âge, le malade a contracté la syphilis; à 29 ans, le malade a contracté la blennorragie. Traité pour ces deux affections. | droit avec nausées, fièvre, constipation marquée.

S’est aperçu il y a un mois de troubles de ses urines. Quelques jours après, douleurs dans l’hypocondre et au flane

Actuellement : Le malade est faible et anémique avec

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teint jaunâtre. Température 38°. Pouls 80°. Rien du côté du thorax.

A l’hypocondre droit et dans le flanc: : tuméfaction évidente. Douleur et défense de la paroi à la palpation. La région lombaire est également douloureuse. L’urine est presque limpide. Quelques leucocytes dans le dépôt. Cystoscopie et catéthérisme des deux uretères, la sonde ramène à droite du pus, à gauche donne de l'urine claire, normale.

La Pyélographie droite décèle une dilation remarquable du calice et du bassinet. Au niveau de l'embouchure du bassinet l’urétère présente une courbure. Diagnostic : Pyonéphrose droite.

Le 16 janvier, néphrectomie droite sous anesthésie à l’éther. Le rein, très gros, fiuctuant, à surface lisse, n’est pas entouré de graisse comme normalement. On enlève ce rein dont l’examen révèlera que tout le parenchyme est détruit. Au cours des manœuvres, la poche purulente se déchire, donnant issue à du pus fétide. Drainage, suture partielle. On injecte au malade de l’huile camphrée et I mmg. d’Adrénaline, le pouls étant très faible.

Le lendemain, état général passable. Pas d’urine. On sonde et retire 100 cmc d’urine purulente. On injecte sous la peu un litre de sérum physiologique

Le 19 janvier, soit trois jours après l’opération, malgré l'injection répétée de sérum physiologique, l’Anurie persistait : il y a du hoquet, de l’agitation. On décide d’opérer:

19 janvier : Incision lombaire. Rein pâle un peu augmenté de volume. On incise la capsule sur sa convexité et la détache jusqu’au hile, et très facilement, on remet en place après biopsie et on suture muscles et peau. Durée de l’opération : 15 minutes. Un litre de sérum physiologique intraveineux. Examen histologique : le fragment de rein incisé ne présentait aucune altération pathologique. Dans les 24 premières heures, le malade urine 180 eme. |

Le 21 janvier, il y a encore du hoquet, peu d’agitation, urine : 1 litre, limpides.

Les jours suivants, la quantité d’urine atteint 2 litres dans les 24 heures, limpides sans aucun élément pathologique. La plaie gauche cicatrise par première intention. En mars,

la plaie de néphectomie se ferme à son tour. Urine limpide, Le malade avait un aspect très bon et beaucoup engraissé,

Nicolich cherchant, à la lumière de cette observation, à éclairer le mécanisme réflexe de l’anurie, d’une part, et le mode d’action de la décapsulation, d’autre part, écrit :

« Le succès de la décapsulation, l'intégrité histologique de ce rein demeuré seul, l’absence de tout élément pathologique dans l’urine émise après l’opération, nous permettent de conclure que dans ce cas, il s’agissait bien d’une anurie réflexe pure. » L'auteur, pense que cette anurie est due à une vaso-constriction réflxe, à point de départ dans le pédicule rénale, tiraillé lors de la néphrectomie. Quand au mode d’action de la décapsulation, il ne fait que le comparer à l’action analogue, lorsqu’elle est favorable, du cathétérisme des uretères ou de la distension de la vessie sur les anuries réflexes.

Il existe d’autres formes très variées d’anuries réflexe. s

M. Escat, au 21: Congrès de l’Association française d’Urologie, en rapporte trois cas intéressants : le réflexe venant inhiber le rein sain, provenait, dans un cas d’une hydronéphrose congénitale, du côté opposé; dans le second cas, d’un rein à deux bassinets et deux uretères; et, dans le troisième cas, d’un rein

scléreux à uretère aplasique.

Enfin, en dehors de ces cas à étiologie rénale, se présentent toute une série de cas sur lesquels nous ne pouvons malheureusement nous étendre, tels que les

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cas bien connus d’anurie consécutive à un cathétérisme ou une intervention abdominale ou pelvienne; les anuries consécutives à une chute dans l’eau froide, et parfois mortelles (Horder) ; les anuüries réflexes postopératoires, qu’il ne faut pas confondre avec les anuries par néphrite aiguë toxique, chloroformique (Guichemerre).

Dans tous ces cas, lorsqu'ils revêtent une forme grave et que tous les moyens usuels ont échoué, nous considérons la décapsulation comme un opération qui doit être tentée et qui donnera parfois des résultats absolument inespérés.

Décapsulation dans les anuries de cause toxique

Nous engloberons dans ce chapitre les intoxications exogènes, telles que l’empoisonnement par le sublimé, et endogènes; le type de celles-ci, étant réalisé par les toxémies gravidiques et, plus particulièrement, parmi : 1Is manifestations de celles-ci, par l’éclampsie purpuérale. |

En dehors de ces deux types, il existe bien d’autres formes d’intoxication ; mais soit qu’elles n’aboutissent pas à des troubles rénaux évoluant vers l’anurie, soit que leurs circonstances et la rareté des cas n’aient pas permis de tenter une intervention chirurgicale, nous n’en avons pas trouvé de traces au cours de nos recherches bibliographiques.

Ce chapitre comportera donc deux sous-titres.

1° Les anuries toxiques d’origine exogène.

2 Les anuries toxiques d’origine endogène.

Les anuries toxiques d’origine exogène.

Le type nous en sera fourni, nous l’avons vu, par l’empoisonnement criminel ou accidentel par le sublimé.

Murard et Mazel, en 1913, voulant rechercher expérimentalement les effets de la décapsulation sur la néphrite mercurielle et son action, en particulier, contre le symptôme constant de ces néphrites : l’anurie, commencent par une étude admirablement claire de la néphrite toxique, par le sublimé, chez l’homme.

En dehors des formes suraiguës, à mort presque foudroyante, Murard, place, sur un même plan chirurgical, les formes aiguës et subaiguës. Dans ces deux formes, en effet, le processus évolue assez lentement pour permettre au tableau des accidents rénaux de se dessiner, et ces formes, abandonnées à elles-mêmes, aboutissent à un symptôme rapidement mortel : l’anurie. | {

Voulant étudier expérimentalement l'intervention chirurgicale et ses résultats sur l’animal, Murard et Mazel tentèrent de déterminer chez le lapin et le cobaye une néphrite toxique subaiguëé par le sublimé. Ils ne purent y réussir, et leurs animaux succombaient à des crises suraiguës en quelques heures; ou se relevaient si facilement d’une intoxication légère, que l’opération effectuée pouvait sembler inutile.

Il nous faudra donc chercher seulement dans les faits cliniques, les éléments susceptibles de nous former une opinion sur l’à-propos de la décapsulation du rein dans l’anurie des néphrites.

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De façon générale, toutes les tentations d’intervention contre l’anurie toxique, se résument dans le tableau suivant. Le malade, en anurie depuis 3 ou 4 jours, anurie qu'aucun traitement médical n’a pu faire céder, est porté sur la table d'opérations, et on lui fait une décapsulation du rein, le plus souvent unilatérale. Le soir même, ou le lendemain, l’urine réapparaît en faible quantité, puis augmente peu à peu et, alors que la sécrétion urinaire laisse, par son amélioration quotidienne, place à l’espoir d’une guérison, le malade meurt.

Chauffard, n’envisageait-il que la phase ultime de ce tableau, lorsqu'il écrivait, en 1905 : « Nous ne devons pas oublier que l’anurie toxique ne laisse pas, comme fait l’anurie calculeuse, la ressource suprême d’une intervention chirurgicale. »

Pour mieux éclairer la question, nous donnerons, ici, un résumé de deux observations publiées par Tisserand, en 1913, et qui sont particulièrement nettes.