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Perception et hallucination ; imagination constructive.

A.ssociationi

des idées ouf

imagination)

^ automati-i

Désir et volonté motrice.

?= ri ■

! Interne [motrice (mouvement)]. 1 Externe.

( Sensorielle.

^^( Intellectuelle.

États de con-' science.

(Mode de con-^ naissance des modifications phjsiologiqucs.)

Nous avons adopté, pour Texposé comparatif des données psychologiques relevées sur les déments, la classification des phénomènes psychiques en usage au Laboratoire de psychologie expérimentale de l'École des Hautes Etudes de Villejuif (Tableau p. 3 1).

On peut s'en tenir tout d'abord aux phénomènes simples, irréductibles, accompagnés de conscience, correspondant aux sensations tant internes qu'exlernes et aux images tant sensorielles qu'intellectuelles qui en dépendent.

Il s'agit d'apprécier, au point de vue quantitatif : 1° le degré d"^ attention actuelle dont les déments sont susceptibles ; 2° l'état de conservation de leurs divers ordres de mémoire (états psychiques anciens) ; au point de vue qualitatif, ces réactions doivent être appréciées dans leur tonalité affective, selon l'état émotionnel de peine ou de plaisir qui les accompagne, ainsi que dans leur tendance à l'objectivation sensitive (netteté d'appréciation) ou motrice (initiative volontaire ou réfléchie).

L'appréciation de l'état des facultés proprement dites et du degré de conservation des associations d^ idées, des processus imaginatifs du raisonnement, du jugement, du caractère, etc., échappenjt à un critérium expérimental fixe. On ne peut que le déduire d'examens multiples à l'aide de tests variés. Ces examens de détails nécessitent des associations patiemment suscitées, au cours d'interrogatoires méthodiques et répétés. Si l'examen psychique des normaux est délicat, combien plus encore l'est celui des malades atteints de foHe avec démence. Aussi bien, ne sauraiton demander encore à la psychologie expérimentale

de nous donner la mesure des degrés de démence ni les dosages par espèces ; que ne peut-on classer les déchéances mentales diverses, selon le nombre de facultés déchues et la profondeur de ces déchéances variées, comme on différencie et individualise les types humains en anthropométrie.

Il ne faut demander à la psychologie expérimentale que ce qu'elle peut donner sur ce terrain délicat de la pathologie mentale. En l'état actuel de nos connaissances, elle peut servir de pierre de touche pour attester l'existence d'un état démentiel, sans permettre d'en apprécier nettement le degré ni la variété, encore des contrôles multiples et minutieux sont-ils nécessaires pour difl'érencier le syndrome démence des syndromes autres auxquels il se combine souvent (tels que confusions mentales, délire, dégénérescence mentale préalable ou intoxications, etc.).

A.- Attention. — Mais arrivons au fait et étudions V attention dans les démences.

On peut prendre pour type de méthode de mesure, à ce point de vue, le temps de réaction pris à l'aide du chronomètre de d'Arsonval.

Nous avons pris une série de 12 déments, choisis parmi les différentes variétés, et ainsi décomposés :

Déments paralytiques 3

Déments précoces 3

Déments vésaniques 3

Déments séniles 3

Parallèlement à ces déments soumis à l'examen et dans les mêmes conditions de temps et de lieu, nous avons relevé les chiff*res fournis par un nombre égal de normaux pris parmi le personnel, en choisissant

des personnes des deux sexes par tiers dans les trois âges de la vie :

Enfants 3

Adultes 6 (3 H. 3 F.)

Vieillards normaux 3

Pour tous ces sujets, nous avons procédé à des séries de mesures d'au moins dix pour chaque, et c'est la moyenne de ces séries que nous avons adoptée comme résultat de chaque expérience individuelle.

Voici les tableaux auxquels nous avons abouti :

Moyennes des temps de réaction relevées sur 12 normaux :

3 enfants. — 6 adultes (3 hommes, 3 femmes). — 3 vieillards. 19 i3 26

Les mêmes recherches sur un jeune homme épileptique simple ont donné : 28.

Temps de réactions des déments proprement dits :

Déments paralytiques.

i«*e période.

2« période.

Déments précoces.

3® période.

ï^e période.

26 période.

Déments séniles.

3e période.

Sénilité précoce.

60 ans.

75 ans.

Démences vésaniques.

Hypochondriaque. Mélancolique chronique. Théomane négateur. 42 47.2 49

Ces chiffres, tels quels, relevés sur des individus

reconnus d'avance déments par ailleurs, montrent déjà un contraste manifeste ressortant des mesures comparées de leur temps de réaction ; il ne s'agissait cependant que de démences incomplètes, puisque ces malades étaient encore susceptibles d'être soumis à l'expérience commune, qui consiste, comme on le sait, à répondre par une pression au bruit d'un marteau métallique. Il s'agit là d'une sensation très simple, transmise par l'oreille au cerveau ; le temps écoulé entre le choc du marteau et la réponse-motrice s'enregistre sur un cadran par l'excursion d'une aiguille déclanchée au choc et arrêtée par la pression. Ce temps mesure la somme des vitesses de transmission du courant nerveux centripète de l'impression auditive et du courant centrifuge moteur. Chez nos déments, il est notablement plus long que chez le normal, même que chez l'enfant ou le vieillard, et chez les déments les plus caractérisés et les plus complets il est le plus notable.

Cependant, les moyennes, tout instructives qu'elles soient, le sont moins que l'examen raisonné des séries de mesura tion considérées en détail.

Prenons, par exemple, irois Jiches de nos déments paralytiques, pris, l'un au début de la démence confirmée (i^® période), un autre à la 2® période, arrêté à une phase de rémission incomplète, le troisième au début de la 3® période (affaiblissement musculaire consécutif avant l'alitement et le gâtisme).

Nous voyons, pour le premier, les dix premières notations relever des temps de réaction très inégaux.

Il y a, pourrait-on dire, de véritables faux pas de

â6 La DEMENCE

rallenlion, comme le sixième temps de réaction où Taiguille a fait le tour du cadran avant que le malade ait répondu au bruit du marteau ; la démence n'est cependant point telle que la répétition de l'épreuve n'amène, comme chez le normal, une adaptation et un progrès dans les temps de réactions finales (15,17); néammoins la moyenne générale reste au-dessus de 3o (34,5).

La deuxième fiche (paralytique général en rémission, 2® période) montre une moyenne analogue (33), mais avec quelques faux pas aussi et une fatigue finale évidente (5o, 60), au lieu d'une adaptation progressive conservée.

Le troisième malade tombe à plus de 5ode moyenne avec un temps de réaction presque continuellement inférieur à 4o et pouvant aller au double.

Bourg...

Bout...

Au'b...

Moyenne : 34»5 Moyenne : 33 Moyenne : 5o,5

Ces altérations de la faculté de l'attention chez les déments au début se manifestent par les incapacités de continuer les occupations un peu compliquées et

t>STGBOt>BTSIOLOGIE GENERALE DES DEMENTS 3 7

non automatiques. Avant même Tmcoordination motrice qui vient parfois compliquer la scène, ou même surgit la première (ictus hémiplégique, par exemple), l'altération de l'attention volontaire peut être la cause de l'incapacité professionnelle initiale qui motive souvent le congédiement des individus ; l'appréciation exacte de la cause échappe le plus souvent, les familles attribuent alors l'affection mentale démentielle, reconnue ensuite, au chagrin d'avoir perdu une place, alors que c'est l'altération prédémentielle de l'attention qui fut cause et non effet.

L'attention volontaire, dit Ribot, en raison même de sa supériorité de nature et de son extrême complexité, est un état, une coordination qui peut rarement naître et qui à peine née est toujours en voie de dissolution.

De même que des groupes de mouvements simples doivent être (wganisés et coordonnés pour permettre cette coordination supérieure d'où naissent les mouvements délicats et complexes, de même des groupes d'états de conscience simples doivent être organisés, associés et coordonnés pour permettre cette coordination supérieure, qui est l'attention.

Pour nous en tenir aux faits positifs, n'est-il pas bien connu que l'impossibilité d'une attention soutenue est l'un des premiers symptômes de tout affaiblissement de l'esprit, soit temporaire, comme dans la fièvre, soit permanent, comme dans la folie ? La forme de coordination la plus haute est donc bien la plus instable^ même dans l'ordre purement psychologique.

Cette loi de dissolution, qu'est-elle d'ailleurs, sinon D' Màrik. 3

un cas de cette grande loi biologique en vertu de laquelle les fonctions nées les dernières sont les premières à dégénérer. Dans l'individu, la coordination automatique précède la coordination née des désirs et des passions, qui précède elle-même la coordination volontaire, dont les formes les plus simples précèdent les plus complexes. Dans le développement des espèces, pendant des siècles, les formes inférieures de l'activité existèrent seules; puis, avec la complexité croissante des coordinations, un temps vînt où la volonté fut. Le retour au règne des impulsions est donc en lui-même une régression (Ribot).

B. Mémoire. — Les tests les plus simples et les plus commodément pratiques pour se rendre un compte approximatif du degré d'altération démentiel des facultés psychiques peuvent se ramener généralement à une série de questions élémentaires relatives à cinq ou six grands ordres de questions.

Ce sont : i® les questions relatives à la personne même du malade (son âge, son origine de naissance, son dernier domicile, etc., son état civil personnel, en un mot) ;

2° Les questions de lieu (d'où vient le malade, où est-il, et la vérification des notions générales des lieux les plus connus et élémentaires, Paris, la France, l'Europe, etc.) ;

3® Les questions de temps (le jour, le quantième, le mois de l'année actuelle, l'appréciation et le souvenir d'événements notables récents : Exposition, par exemple, ou d'événements historiques contemporains (guerre de 1870) ou antérieurs) ;

PSYGH0PHYS10L06IE GÉTNÉRALE DES DÉMENTS Sq

[x"" Les opérations arithmétiques les plus simples et les plus couramment employées, et l'appréciation de l'âge et des dates comparées de la naissance et de l'époque exacte au moment de l'examen. On peut employer aussi les comptes de monnaie usuelle et les calculs de prix d'objets connus : tirés par exemple de la profession même du malade, ces calculs étant combinés sous forme de problèmes faciles (gains, salaires, etc.).

En fait, le médecin procède couramment à l'application de ces données de contrôle psychologique *et tout interrogatoire de malade à déterminer suit au début l'ordre précédemment indiqué, c'est également celui qu'on adopte généralement pour l'exposé d'un cas étudié dans les examens cliniques et concours spéciaux, comme dans les' rapports médicaux ou certificats détaillés à fin d'internement ou d'expertise.

Après cette quadruple opération, on procède généralement à la triple question : cur, quomodo, quardo. Pourquoi êtes-vous à l'asile, comment y êtes-vous venu, et quand les événements qui vous y amenèrent sont-ils survenus, à quelle époque, à quels faits tout cela rembnte-t-il, à qui les responsabilités? Ici on aborde un terrain de plus en plus complexe qui a pour but de mettre le médecin sur la voie des réactions particulières déjà manifestées ainsi que des conceptions délirantes variées susceptibles de s'être associées à l'affaiblissement intellectuel à établir.

Les données générales précédentes, communes à l'examen de tout aliéné, ofiFrent, dès les prémisses, des particularités remarquables lorsqu'il s'agit de l'examen des déments proprement dits. Ce sont ces données

4o LA DÉMEINGE

premières qui nous arrêteront donc tout d'abord comme données psychologiques générales permettant de relever les signes capitaux de la démence, signes communs à toutes les démences.

Lorsqu'on pose à un dément la série des questions relatives à sa personne, on s'aperçoit souvent que les notions y relatives s'en trouvent déjà nettement altérées, alors qu'au premier aspect la démence semble minime.

Prenons, par exemple, les questions d'épreuves les plils simples relatives à lai profession, au salaire journalier, à Vétat de mariage, an pays natal, et à la dernière adresse. Il importe de s'en tenir aux notions familières même à ceux qui n'ont pas reçu d'instruction élémentaire.

Ces questions doivent être posées avec précaution et répétées patiemment au malade, voire même développées quelque simples qu'elles soient, sous plusieurs formes, afin d'être plus sûrement comprises, et d'éveiller plus vivement l'attention.

Les notions ayant trait à la profession du sujet et à ses occupations de tous les jours sont les moins altérées; la notion de l'âge, correcte au début^ est vite altérée ; le dément, comme la coquette, s'immobilisant dans ses afi&rmations, a un âge moindre, précisément celui auquel la démence l'atteignit. On conçoit qu'il soit d'autant plus erroné que cette démence est plus prolongée et ancienne.

Dans certains états de démence avancée, le malade diminue progressivement son âge comme s'il revenait à une mentalité enfantine à mesure que ses souvenirs se réduisent et se ramènent aux acquisitions

PSYCHOPHTSIOLOGIE GÉNÉRALE DES DÉMENTS 4l

initiales, les dernières à s'efiFacer, comme nous le verrons.

On a alors ces vieillards déments qui accusent un âge d'^enfant : 12 ans, 6 ans, 3 ans, zézayant même et prenant des attitudes enfantines qui ont fait donner, par quelques auteurs, le nom de puérilisme à cette régression.

Au point de vue professionnel il est fréquent de relever des réponses en apparence contradictoires, chez les déments au début. Ils peuvent signaler des professions difiFérentes et au premier abord incompatibles.

Un de nos malades, interrogé à difierentes reprises, répond cocher puis ingénieur, c'est qu'il fut bien l'un et l'autre ; ingénieur réellement tout d'abord, puis l'âge et l'intempérance aidant, la démence alcoolique en fit un déclassé. Il dut prendre une profession plus simple, seule désormais compatible avec sa déchéance psychique et sociale.

Mais le contraste, dans d'autres démences, devient tel qu'il emprunte, de ce fait même, un caractère typique de la démence paralytique. Tel est le cas du dément paralytique qui dans sa mégalomanie démentielle se croit Pape ou Empereur, en même temps qu'il dit être savetier. Le contraste peut être moins grotesque, et le cocher peut se croire ingénieur génial. Mais ici c'est la profession modeste seule qui est véridique, l'autre n'est qu'imaginaire, cela éclate aux yeux lorsque le dément se croit un potentat spirituel ou temporel. Le contre-coup s'en peut faire sentir quand on l'interroge sur son salaire quotidien ; il dira tour à tour qu'il gagne 3 francs à ses savates, puis

3ooo francs par jour comme amiral, mais si on lui demande à combien cela met ses mois, on lui verra donner un chi£fre acceptable pour la cordonnerie, mais absurde pour l'amirauté ; les déments paralytiques incapables de calculs justes dès qu'il s'agit d'un certain nombre de chifiFres, ainsi qu'on le verra, donnent fréquemment pour leurs revenus annuels imaginaires une somme peu différente de celle dont ils se vantent comme revenu quotidien ou mensuel. Cependant, ils sont de bonne foi, convaincus de leurs richesses, mais leur erreur démentielle éclate ici aux yeux.

Il est vrai de dire ici qu'il y a déjà altération de leur personnalité ; l'ancienne, celle du savetier, coexistant à côté de la nouvelle, celle du mégalomane toutpuissant ; cette toute-puissance d'ailleurs rend l'absurde sbutenable et si on se récrit, le dément mégalomane peut vous le faire parfois remarquer. Un paralytique de ce genre, à qui j'essayais de démontrer l'absurdité et l'inconciliable de ses affirmations de fortune et ses calculs inextricables, me répondit que je n'étais pas si fort que lui, puisque je ne pouvais le comprendre, tandis que lui n'était nullement gêné par des impossibilités au-dessus desquelles le plaçait sa qualité de Dieu.

De fait, la toute-puissance doit pouvoir concilier l'absurde, comme la foi de Tertulien, et les déments ne s'en font pas faute ; aussi leurs réponses aux mêmes questions sont-elles, surtout chez les paralytiques, essentiellement mobiles, contradictoires, diffuses et même absurdes, mais elles n'en sont pas moins instructives pour le psychologue. Ces caractères s'ac-

PSTCHOPHTSIOLOGIE GÉPfÉRALE DES DÉMENTS 43

centuent proportionnellement au degré de déchéance psychique, et on peut, en suivant des déments en voie d'évolution, jalonner par des réponses de plus en plus caractéristiques les étapes progressives de la démence.

Amnésie démentielle des représentations du sens INTERNE. — A un degré avancé on voit ces malades perdre la notion de leur personnalité, après l'avoir vue se dissocier, se scinder, puis s'émietter pour ainsi dire et s'éteindre au point que certains reconnaissent le nom qui fut le leur et ses attributs d'origine (pays natal, année de naissance, adresse, etc.), mais ils cherchent vainement dans leur mémoire comme pour mettre une figure sous un nom reconnu et déjà entendu, mais dont on a oubUé le porteur.

Cette dépersonnalisation du dément offre des nuances particulières, selon l'espèce de démence, avant la perte totale de la notion des corrélations existantes entre les attributs de leur personnalité et la reconnaissance de ce qui survit de leur moi, il en est qui peuvent encore parler d'eux-mêmes mais le font déjà à la troisième personne, comme on parle d'un être ou d'une personne qu'on a beaucoup connus. Il est assez fréquent de rencontrer à l'asile des déments incapables de répondre qui ils sont, mais si, dossier en main, on leur parle du nommé X..., né à Y..., en telle année, ils peuvent donner des renseignements complètement exacts. Il se passe chez eux un phénomène analogue à celui observé chez l'aphasique sensoriel.

Le malade frappé de cécité verbale ne peut nom-

mer un crayon qu'on lui montre, mais si on lui prononce le nom il désignera l'objet nommé ; inversement le sourd verbal ne comprendra pas le nom, mais nommera aussitôt après l'objet présenté à sa vue. Au point de vue de leur propre personnalité, certains déments de même ne la sentent plus, mais si on leur en évoque les éléments par les sens externes, on peut susciter l'expression d'associations correspondantes. Il semble que du côté cénesthésique il y ait une anesthésie comparable à celle de certains aphasiques précités.

EsQuiROL cite des déments vésaniques ayant l'amnésie de leurs impressions corporelles cénesthésiques au point de réclamer leur corps et de le rechercher objectivement comme un objet perdu. « Je n'ai plus de corps, que vais -je devenir ; rendez-moi mon corps », dit l'une d'elles sans cesse.

Cette sensation négative peut être partielle comme certains déments vésaniques qu'EsQuiROL rapproche de la précédente et qui ne sentant plus telle ou telle partie de leurs organes comme leurs, s'imaginent qu'ils sont changés en verre, en beurre, en cire, etc.

Mais souvent, en même temps, ces amputés subjectifs attribuent cette portion de leur personnalité physique à un être étranger ou s'expriment en conséquence sans plus employer la première personne, comme on parle d'un mort ou d'un étranger.

« L'état normal, dit Ribot, la personnalité est une coordination psycho-physiologique aussi parfaite que possible qui se maintient, malgré des changements perpétuels et des incoordinations partielles et passagères (impulsions brusques, idées bizarres, etc.) ;

la démence, qui est une marche progressive dans la dissolution physique et mentale, doit se traduire par une incoordination toujours croissante, jusqu'au moment où le moi disparaît dans l'incohérence absolue ; il ne subsiste alors dans l'individu que les coordinations purement vitales, les mieux organisées, les plus inférieures, les plus simples, par conséquent les plus stables qui disparaissent à leur tour. »

Entre l'altération initiale de la personnalité et son extinction on observe donc des fragmentations de la personnalité première. Le malade se croit alors dédoublé et parle tantôt de lui-même, tantôt d'une tierce personne; le a: je » alterne avec « il », ou bien son moi converse avec lui-même en dialogue, ou il s'adresse à un interlocuteur qu'il tutoie ou appelle vous.

J'ai publié trois observations de démentes vésaniques avec personnalité dissociée au cours d'un délire systématisé ancien. Dans l'une de ces observations, la malade devenue mégalomane présentait une persistance de sa personnalité primitive à côté de la personnalité nouvelle correspondant à sa conception ambitieuse. Entre ces deux éléments, il y avait opposition telle que la malade identifiait sa persécutrice dans son ancienne personnalité en conflit avec la nouvelle. Elle parlait ainsi d'elle-même à la troisième personne comme la malade de Leuret, maudissant son propre nom et se plaignant amèrement de ce que cette personnalité, désormais étrangère, l'insultât (troubles psycho -moteurs probables). A la différence du cas de Leuret il y a ici substitution d'un moi ambitieux à l'ancien moi renié, mais dont les

éléments persistants correspondent à la survivance d^dées de persécution dans la période mégalomaniaque. Dans deux autres observations même dissociation de la personnalité, mais sans opposition entre les deux éléments dissociés. L'une croit avoir son fils dans l'estomac, l'autre sa mère. Toutes deux parlent tantôt en leur nom, tantôt au nom de l'individualité imaginaire incluse, ce qui donne à leurs discours une incohérence plus apparente que réelle ; c'est la pseudodémence signalée par M. Christian* et dont le mécanisme s'explique très logiquement par l'automatisme moteur verbal qui existe dans ces deux cas comme dans le précédent.

Chez ces déments, la désorganisation s'organise : ils sont doubles, se croient doubles, agissent doubles. Pas de doute pour eux. Ils n'ont pas conservé ce reste d'indécision qui dans des cas si nombreux (hystéries et psychopathies non démentielles diverses) montrent que la personnalité normale (ou ce qui en reste) garde une dernière force qui, après des semaines ou des mois, assurera son retour. Il leur semble aussi naturel d'être doubles qu'à nous d'être simples. Nul scepticisme de leur part sur leur état et ils n'admettent pas celui des autres. Leur manière d'être, à eux donnée par leur conscience, leur apparaît avec ce caractère de. clarté, d'évidence, qui est au-dessus du doute et ne le suppose même pas.

M . RiBOT a magistralement insisté sur ce point et montré, dans les altérations mentales de la personnalité, la spontanéité d'affirmation et d'action qui carac-