I. Legrain Qoco citatd

Stigmates psychiques ; cette règle est tellement établie par Magnan qu'elle sert de base à Topposilion

Fio. i^. — Dessin d'un dément précoce, avec annotations incoliérentes (divagations mystiques).

faite entre les dégénérés et les délirants chroniques par psychose systématique progressive. Les exceptions précitées furent bien entrevues avec leur importance,

220 LA DÉMEISCE

puisque Magnan et Sérieux ont décrit ensuite des pseudo-délires chroniques de dégénérés*.

C'est à peu près vers la même époque que Krcepelin, étudiant les mêmes sujets et constatant les mêmes cas intermédiaires, établit un rapprochement entre les déments précoces (dégénérés à délire persistant d'emblée de .Magnan) et les paranoïas (délire chronique) d'où sortirent ses démences paranoïdes.

Mais au lieu de fonder sur les antécédents héréditaires la notion étiologique dé ces états psychopathiques, il l'établit sur la base d'une anatomie pathologique, qu'on peut ramener à une neuronophagie essentielle* entrevue à l'occasion des notions anatomopathologiques précédentes. Dès lors, la prédisposition héréditaire passe au second plan et serait primée par l'élément infectieux, cause de destruction active des neurones parvenus au terme de leur croissance.

En réalité, de telles conceptions ne sont nullement incompatibles les unes avec les autres, et il est probable que l'avenir de la science mentale conciliera les deux hypothèses en une synthèse finale possible à prévoir dès à présent.

Pour les démences consécutives aux psychoses préalables, il y a lieu de distinguer selon les caractères mêmes de la psychose initiale; ce sont là des démences dites vésaniques parce que secondaires à des psychoses proprement dites ou vésanies (par opposition aux démences organiques confirmées) ; ce qui

4. Magnan et Sérieux. Le délire chronique (in Encyclopédie Leauté).

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relie ces états démentiels secondaires à ceux de la démence précoce, d'une part, ce sont les altérations organiques neuro-épithéliales qui forment le substratum organique de certaines.

Les altérations vasculo-conjonctives simples ou combinées aux précédentes dans d'autres cas de ce groupe, le relient d'autre part aux démences consécutives à la sénilité. En certains cas de ce dernier type, l'altération démentielle sénile vraie, peut d'ailleurs se surajouter avec le temps, purement et simplement, à un état de démence vésanique ; les lésions neuro-épithéliales précèdent alors, durant de longues années, les lésions vasculo-conjonctives avec lesquelles elles se combinent finalement; la sénilité ne saurait, en effet, épargner les états vésaniques plus, que les élats mentaux normaux.

A. — Démences maniaques.

Nous décrirons donc, tout d'abord, les démences vésaniques secondaires à des psychoses généralisées, c'est-à-dire perturbant notablement toutes les sphères psychiques, éoit qu'elles se traduisent par une excitation exhubérante (état maniaque), soit au contraire qu'elles se manifestent par une dépression anxieuse ou apathique (mélancolie agitée ou stupeur).

Il est une question préalable bien souvent agitée en ce qui regarde les démences vésaniques consécutives. C'est celle de savoir s'il existe un rapport entre le type clinique de la démence et celui de la vésanie antécédente ? N'y a-til qu'un type de démences consécû-

tives OU existe-t-il autant de types de démences que de types de psychoses initiales? (Séglas.)

C'est là une des questions les plus difficiles, les plus controversées, de la psychiatrie ; nous ne pouvons l'examiner ici avec tous les développements nécessaires. — Nous dirons simplement avec Séglas que, d'après l'opinion qui semble la plus ordinaire, la démence vésanique consécutive ne conserve des symptômes rappelant l'affection primitive qu'au début seulement (démence initiale ou incomplète) ; mais d'ordinaire, une fois la démence constituée, complète, les variations cliniques disparaissent et l'uniformité s'établit dans le tableau symptomatique.

C'est cette considération qui a amené certains auteurs à regarder la démence secondaire comme une forme nosologique indépendante, qui viendrait remplacer la psychose première, en se substituant à elle. D'autres considèrent plus justement, suivant Séglas, dont nous partageons l'avis, qu'elle représente simplement une période de l'évolution de la forme primitive imprimant au tableau clinique des variations correspondantes ; pour ce motif, la démence secondaire ne mériterait pas une place à part dans le cadre des maladies mentales.

Quoi qu'il en soit, le début de l'évolution d'une forme délirante vers la démence est le plus souvent marqué par des symptômes particuliers ; tels sont les changements de l'état émotionnel antérieur du malade, devenant d'humeur variable, indifférente ou apathique ; la diminution en intensité et l'augmentation en extension, ou au contraire la cristallisation du délire ; l'accentuation des troubles de la sensibilité

générale, et la prédominance d'idées hypocondriaques; les tics, les habitudes spéciales, les stéréo ty pies, le coUeclionnisme, les dyslogies diverses, les néologismes, les monologues, etc.

C'est alors surtout que l'on rencontre cette variété spéciale de démence, dite démence incohérente, dans laquelle une régularité relative des actes, une bonne tenue, des habitudes de calme, parfois même un reste d'aptitude à certains travaux, contrastent avec une incohérence absolue et continuelle des propos.

L'incohérence démentielle résulte d'abord de l'enchaînement défectueux des idées. A un degré plus avancé, elle passe des idées aux mots ; la phrase n'est même plus construite, les paroles se succèdent sans suite, comme au hasard, et indiquent le vide absolu de la pensée (démence paraphasique). Quelques-uns de ces malades peuvent encore en imposer, au premier abord, par certaines réponses sensées ; mais ces réponses à des questions banales sont des réponses toutes faites, passées en habitude, une simple manifestation du langage réflexe.

Tel est l'état terminus auquel aboutissent les diverses vésanies chroniques maniaques ou mélancoliques ainsi que celles ou l'une et l'autre de ces formes alternent et se combinent.

C'est dans un cinquième des cas, suivant Séglas, que la manie passe à l'état chronique : son agitation s'atténue, son état général s'améliore, mais l'incohérence persiste. « Bien peu de ces maniaques chroniques arrivent, comme on le pensé généralement, à la démence vraie. Ils conservent souvent leurs aptitudes professionnelles, leur mémoire et une bonne

DÉMEIfGES PRÉCOCES 225

part de leur activité intellectuelle ; ils sont encore capables de systématiser un délire ; alors le maniaque chronique puise dans la foule des conceptions délirantes qui existaient au cours de l'état aigu, certaines idées de persécution ou de grandeur qu'il associe comme il peut, bien ou mal, mais qu'il exprime avec persistance et en recourant aux mêmes formules. » Ainsi transformé en une sorte de délirant systématique, il a une physionomie bien spéciale, une tenue particulière susceptible durant longtemps de le faire reconnaître aisément dans un service.

Sur une population de 3oo déments évacués des asiles et placés par nous dans les colonies familiales, nous avons relevé une proportion de dix cas de manie chronique ayant versé dans la démence calme avec fuites d'idées et logorrhées incohérentes compatibles avec une occupation automatique régulière et une coordination dans les actes habituels. Chez ces malades ce qui rappelait l'état maniaque antérieur était l'excitabilité persistante à l'occasion des événements extérieurs rompant la monotonie quotidienne de la vie (fêtes diverses) et une tendance permanente à attirer l'attention par des bizarreries de la tenue en même temps que par des interpellations familières, incohérentes le plus souvent, sur un ton de plaisanterie ou demi-sérieux, mais plutôt gai.

Enfin il est des cas où l'excitation maniaque alternant avec de la dépression mélancolique verse dans une démence ou persiste encore longtemps une succession périodique de troubles alternés de ces deux ordres.

Il est'juste d'ajouter que ces cas sont rares et qu'il semble que les psychoses alternantes comme les psy-

2a6 LA DÉMEIVGE

choses intermittentes dont elles se rapprochent déjà par tant de caractères aient encore avec elles en partage la prérogative fréquente d'échapper longtemps à la démence confirmée.

« La folie à double forme, dit M. Ritti, est une maladie chronique, ordinairement incurable, mais aboutit-elle fatalement à la démence ?

« De l'observation des faits il résulte que celle-ci ne survient toujours que très tard, si elle survient. Le nombre est grand, en effet, des malades atteints de folie à double forme, qui, malgré de nombreux accès, malgré les perturbations dans le domaine cérébral qu'on croirait devoir en être la conséquence, conservent encore, sinon toute l'intégrité de leurs facultés, du moins une certaine vigueur intellectuelle. On voit ainsi des malades arrivant à un âge très avancé, ayant traversé leur existence dans des alternatives continuelles d'excitation et de dépression, et qui néanmoins, lorsque leur affection subit quelques moments d'arrêt, montrent encore une intelligence souvent forte et saine, une mémoire sure et des aptitudes à un travail régulier. »

On a d'ailleurs l'occasion de constater, pendant les périodes d'excitation, combien est encore grande chez ces malades la vivacité de l'intelligence. Foville en rapporte un exemple très remarquable : <c Un vieillard, âgé de 78 ans, affecté de folie à double forme, a été placé pour la première fois dans un asile en 18 16, et depuis cette époque il a passé une grande partie de sa vie dans divers établissements de ce genre. Aujourd'hui encore, dans ses périodes d'excitation, il montre une fécondité d'imagination, une verve déhrante et surtout une mémoire d'une fidélité

DÉME?«CES PRÉCOCES 227

extraordinaire, et s'appliquant aussi bien aux dates, aux lieux, aux choses et aux personnes.

« Après cinquante- cinq ans de folie, il ne manifeste pas le moindre signe de démence. »

La folie à double forme est donc une des rares affections mentales qui ne se terminent par la démence qu'après de bien longues années, et encore cette démence est-elle bien loin d'être complète.

La folie à double forme est cependant une affection généralement incurable. La guérison peut néanmoins se produire même dans les cas d'hérédité manifeste (surtout dans ces cas suivant Legrain).

En tous cas, la maladie ne compromet pas grandement Texistence (bien qu'on ait signalé des crises de congestion qui peuvent se terminer par la mort subite); contrairement au sort ordinaire des vésanies passées à l'état chronique, dont le dernier terme est la démence, les circulaires restent le plus souvent identiques à eux-mêmes et conservent leur vigueur intellectuelle (Falret).

Quelquefois la dernière phase mélancolique ou maniaque se prolonge indéfiniment pour constituer une forme dégénérative chronique, voisine delà démence.

On a encore constaté la transformation de la double forme en une folie simplement intermittente, avant d'aboutir à la démence qui apparaîtrait surtout pendant l'intervalle lucide (Marge).

Si l'on considère tous les accès réunis enseiiiblf. c'est-à-dire la vie toute entière des intermittent^, nn observe des terminaisons variées, en relation âvet' Itj nombre et la fréquence des accès. Après un ceitiïin nombre d'accès, on .peut voir la guérison s^élablir

238 LA DÉMEINGE

définitivement; le malade, légèrement affaibli, continue à vivre, sans présenter d'autres troubles intellectuels. Cette terminaison, assez rare dans les folies intermittentes classiques, est beaucoup plus commune dans les formes intermittentes des dégénérés (Legrain). Une terminaison aussi commune, et d'ailleurs logique, après un nombre assez considérable d'accès, est l'affaiblissement en masse des facultés intellectuelles. Cet affaiblissement n'atteint pas fatalement la démence; les malades dont l'activité cérébrale n'est plus assez considérable pour créer un nouvel accès peuvent vivre encore longtemps sans arriver à la démence vraie, jusqu'à ce qu'une complication organique vienne les enlever. Toutefois le plus habituellement on voit survenir la démence à un âge assez avancé. Dans ces cas la dissolution des facultés intellectuelles s'opère après le dernier accès. M. Régis a publié plusieurs cas de ce genre ; dans l'un entre autres, le malade, atteint depuis plus de Soans de folie intermittente, n'est devenu dément qu'à son seizième accès et à l'âge de 72 ans.

M. le D*" Toulouse* a observé une circulaire, qui présentait durant douze jours un état d'excitation sans perte de connaissance ni délire, et qui, durant quinze autres jours, restait dans un état de dépression mélancolique. Dans de tels cas ou peut étudier facilement les conditions soma tiques de la gaîté et de la tristesse chez ces malades qui réalisent ainsi à merveille une excellente expérience de laboratoire, ou bien on peut mettre en opposition les caractéristiques fonc-

I, RoBiNOwiTCH et Toulouse. La mélancolie .

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FiG. i6. — Graphiques comparatifs des phases de la folie circulaire.

23o LA DÉMENCE

tionnelles constituant le substratum des états maniaques et mélancoliques avant Técheance de la démence.

B. — Démences mélancoliques.

Chez le mélancolique, on observe un ralentissement général des processus psychiques, qui est en rapport avec les conditions somatiques de la tristesse. Les émotions tristes peuvent être caractérisées psychologiquement par des associations d'idées difficiles ; les deux phénomènes, tristesse et lenteur intellectuelle, seraient donc ainsi liés. Cliniquement on sait que dans toutes les émotions pénibles il existe une certaine torp3ur cérébrale : la tête paraît vide, selon l'expression des malades. Lange explique pathogéniquement ces phénomènes par l'anémie encéphalique que produirait la vaso-constriction des capillaires du tissu nerveux.

Ce qui est sûr c'est que tous les processus physiques et intellectuels sont ralentis et affaiblis chez le mélancolique (voir fig. i6) : les perceptions, la mémoire, ridéation, Tattention, le jugement, l'imagination même, la volonté surtout*.

De même que la manie, la mélancolie lorsqu'elle ne guérit pas, peut passer à l'état chronique et à la démence consécutive. Dans ce cas, les idées délirantes persistent, mais se stéréotypent en quelque sorte, « les hallucinations s'atténuent, les gestes et la mimique deviennent automatiques et monotones, la stupeur fait place à une sorte de stupidité, l'intelligence s'affai-

I. Vallon et Marie. La mélancolie, Arch. neuroL, 1898, no» 29 et 3o.

blit et les malades ne tardent pas & verser dans la démence (Séglas) » . Sur 3oo aliénés chroniques évacués des asiles de la Seine sur les colonies familiales, de 92 à g5 nous avons pu relever 35 cas de psychoses dépressives correspondant à des vésanies mélancoliques ordinaires ayant abouti après un internement plus ou moins long à la démence mélancolique. Certaines de ces vieilles mélancoliques conservent des interprétations délirantes avec crainte de persécution, d'autres ne présentent que des préoccupations hypochondriaques persistantes ; les uns et les autres de ces troubles délirants bien que plus ou moins effacés conservent longtemps aux démences surajoutées un cachet particulier susceptible de les rendre reconnaissables.

Dans la mélancolie, fes perceptions cénesthétiques sont essentiellement et primitivement perverties ou finalement abolies ; dans ce dernier cas, les innombrables perceptions organiques inconscientes n'arrivent plus ou arrivent mal au sensorium, la synthèse mentale habituelle est détruite ; il en résulte une impuissance de penser et de vouloir, une angoisse inexprimable que les malades traduisent par des plaintes significatives (ils sont damnés, ils ne peuvent plus vivre, on leur a pris leur cerveau, ils n'ont plus de corps) ; il semblerait que, devenus réfractaires aux excitations sensorielles, ils ne puissent les transformer en actes de volitions * .

Dépossédés de leur organisme par la maladie, ils ne peuvent plus percevoir comme avant ; les impressions qu'apportent les sens ne parviennent pas à