I. Thèse Targowla, P

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rieures du cerveau sont plus fréquemment atteintes. » A raltération des fibres de conduction centripète se joint celle des fibres commissurales d'association. Le complexus^ organique du souvenir se trouve ainsi réduit aux modifications d'un nombre insuflBsant de cellules ; or, nous l'avons vu, la mémoire ne suppose pas seulement une modification de l'élément nerveux^ mais la formation d'associations déterminées pour chaque souvenir particulier (Ribot).

Le fond ancien sur lequel vivait le malade s'entame donc à son tour. Les acquisitions intellectuelles se perdent peu à peu (connaissances scientifiques, artistiques, professionnelles, langues étrangères, etc.). Les souvenirs personnels s'effacent en descendant vers le passé.

Ceux de l'enfance " disparaissent les derniers ; même à une époque avancée, des aventures, des chants du premier âge reviennent. Souvent les déments ont oublié une grande partie de leur propre langue. Quelques expressions reviennent par accident ; mais d'ordinaire, ils répètent d'une manière automatique les mots qui leur sont restés (Gmesin-

GER, BaILLARGEr).

La régression démentielle sénile s'accompagne de phénomènes dès lors faciles à exphquer ; c'est ainsi que des vieillards tombant en démence se mettent à zézayer comme de jeunes enfants, il est fréquent de voir de vieilles démentes revenir à des jeux puériles et s'entourer de poupées. Le puérilisme mental nous apparaîtrait ainsi comme l'expression clinique du fonds primitif de la personnalité, mis au jour par le bouleversement des couches supérieures de notre

Stratification psychique(DupRÉ)(fig. 34); des vieillards agonisants prennent ceux qui les entourent pour leurs parents morts et les appellent « papa, maman ». Des

FiG. 3/i. — La démente aux poupées (Extrait de Tlconographie de la Salpêtrière) (D' Dupbé).

démentes placées à la colonie familiale sous notre observation croyaient reconnaître la maison étrangère où on les plaçait y transposant leurs plus chers souvenirs d'enfance ; de là une facilité inattendue d'adaptation ; ces malades séniles confondent fréquemment

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les enfants des nourriciers avec les leurs leur vouant une affection dévouée identique et revivant l'époque où eux-mêmes avaient des enfants en bas âge. — Le

FiG. 35. — Démente sénile ayant adopté l'enfant de ses nourriciers (colonie familiale de Dun).

cas s'observe d'ailleurs fréquemment pour les grand'mères normales (fig. 35 de démente pseudo-grand'mère à Dun).

Inversement un vieillard, étant avec sa femme, s'imaginait être chez une dame à qui il consacrait au- D' Marib. ao

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trefoLs toutes s^ soirées, et il lui répétait constamment : « Madame, je ne puis rester plus longtemps ; il faut que je revienne près de ma femme et de mes enfants » (Louyer-Villermay).

Cette dissolution intellectuelle a pour cause anatomique l'atrophie qui envahit peu à peu la substance blanche, puis Técorce du cerveau, produisant une dégénérescence graisseuse et athéromateuse des tubes, des cellules et des capillaires de la substance nerveuse.

Les meilleurs observateurs ont remarqué que les facultés affectives s'éteignent bien plus lentement que les facultés intellectuelles (Bailla rger, Falret, Foville).

Il peut sembler surprenant d'abord que des états aussi vagues que les sentiments soient plus stables que les idées et les états intellectuels, en général. La réflexion montre que les sentiments sont ce qu'il y a en nous de plus profond, de plus intime, de plus tenace. Tandis que notre intelligence est acquise et comme extérieure à nous, nos sentiments sont connés (Ribot). « Considérés dans leur source, indépendamment des formes raffinées et complexes qu'ils peuvent prendre, ils sont l'expression immédiate et permanente de notre organisation. Nos viscères, nos muscles,nos os, tout, jusqu'aux éléments les plus intimes de notre corps, contribuent, pour leur part, à les former.

« Nos sentiments, c'est nous-mêmes ; l'amnésie de nos sentiments, c'est Toubli de nous-mêmes. Il est donc logique qu'elle se produise à une époque où la désorganisation est déjà si grande que la personnalité commence à se désagréger.

« Les acquisitions qui résistent en dernier lieu sont celles qui sont presque entièrement organiques : la routine journalière, les habitudes contractées de longue date.

« Beaucoup de séniles peuvent encore se lever, s'habiller, prendre leur repas régulièrement, se coucher, s'occuper à des travaux manuels, jouer aux cartes et à d'autres jeux, quelquefois même avec une aptitude remarquable, alors qu'ils n'ont plus ni jugement, ni volonté, ni aflection.

« C'est que si la mémoire psychique se détruit, la mémoire organique résiste plus longtemps, et l'automatisme cérébral permet d'accomplir des actes en apparence compliqués, mais qu'une habitude routinière rend inconscients. Cela explique, comme le dit Calmeil, que des déments séniles, incapables parfois de dire où ils se trouvent, puissent jouer aux dominos, aux échecs, et calculer habilement les combinaisons de ces jeux difficiles.

« Cette activité automatique, qui ne suppose qu'un minimum de mémoire consciente, appartient à cette forme inférieure de la mémoire pour laquelle les ganglions cérébraux, le bulbe et la moelle suffisent.

« La destruction progressive de la mémoire suit donc une marche logique, une loi. Elle descend progressivement de l'instable au stable. Elle commence par les souvenirs récents qui, mal fixés dans les éléments nerveux, rarement répétés et par conséquent faiblement associés avec les autres, représentent l'organisation à son degré le plus faible. Elle finit par cette mémoire sensorielle, instinctive, qui, fixée dans l'organisme, devenue une partie de lui-même ou plutôt

lui-même, représente l'organisation à son degré le plus fort, c'est-à-dire le plus simple.

« Du terme initial au terme final, la marche de l'amnésie réglée par la nature des choses, suit la ligne de la moindre résistance, c'est-à-dire de la moindre organisation. »

La pathologie confirme ainsi pleinement ce que nous savons de la mémoire à l'état physiologique: « C'est un processus d'organisation à degrés variables compris entre deux limites extrêmes : l'état nouveau, l'enregistrement organique » (Ribot).

La contre-épreuve de cette démonstration réside dans la marche inverse que suit la mémoire lorsqu'elle revient en partie, ce que l'on peut rencontrer parfois, même chez les séniles (Exemple du retour de l'aptitude sociale pour certains déments placés en colonie familiale à Dun) .

Si l'on scrute cette amnésie, on voit que la faculté de conserver et de reproduire les images n'est pas seule atteinte.

L'attention surtout fait défaut ; si les faits ne sont pas reproduits c'est, en grande partie, parce qu'ils ne sont pas perçus. L'atrophie de la substance grise explique surabondamment ce phénomène. Et c'est ici rinverse de ce qui se produit dans l'amnésie transitoire, par traumatisme, à la suite de maladies aiguës, d'alcoolisme aigu, etc.. où les souvenirs peuvent être retrouvés après guérison. L'amnésie sénile est, au contraire, le plus souvent irrémédiable [Distinguons cependant les rééducations partielles possibles (Aphasie)].

Dans ces cas, les formes disparues les dernières

reparaissent les premières ; la restauration se fait en quelque sorte en remontant du passé au présent.

Mais au dernier terme de la déchéance sénile, la mémoire consciente et coordonnée disparait définitivement, et il ne reste que la mémoire organique dans ses manifestations les plus simples et les plus élémentaires : celle du réflexe automatique.

Là, encore, le système de la coordination volontaire par l'action des centres modérateurs psychiques disparaît en premier lieu, parcourant dans sa régression l'ordre inverse du développement.

La myélinisation tardive de ce système (faisceaux pyramidaux) paraît établie comme ne se terminant qu'aux trois ou quatrième mois {Thhse Gibotteau. Développement des fonctions cérébrales). Ces fonctions apparues les dernières disparaissent les premières.

L'amnésie de la sénilité est, on le voit, le type de l'amnésie progressive. La mémoire se détruit petit à petit, progressivement et couche par couche. Au début, ce n'est d'abord que très peu de chose. Le malade a des absences, de fréquents oublis. L'amnésie ne porte que sur des faits récents. Les événements de la veille sont efiFacés le lendemain, ils ne prennent pas racine, ne s'implantent pas solidement dans un terrain déjà désorganisé. La mémoire des noms, et principalement celle des noms propres, partira la première ; c'est elle, en effet, la moins tenace, car c'est elle qui évoque le moins d'idées synthétiques. Puis, la mémoire des faits, non seulement journaliers, mais des faits de l'année précédente, s'effacera. Puis l'amnésie gagnera \me, deux, plusieurs aanées ; il ne restera

que les souvenirs de l'enfance, les plus enracinés. Le vieillard cherchant un appui appelle parfois sa mère.

Enfin, le sénile réduit à l'état d'automate finit par vivre dans l'inconscience la plus complète ; il a tout oublié jusqu'au nombre, à l'âge, au nom de ses enfants et au sien propre ; il perd son chemin dans la rue et ne peut plus le retrouver.

A l'anéantissement à peu près absolu de l'intelligence s'ajoute la cachexie organique. Au point de vue intellectuel et moral, le dément sénile se trouve, à ce moment, dans les mêmes conditions que l'idiot ; plus rien n'existe de ce qu'il a été autrefois. En même temps, il maigrit, perd l'appétit, devient complètement gâteux, et réduit à un état de décrépitude plus ou moins complet. Il finit par mourir, soit par suite d'une complication cérébrale ou viscérale, soit par suite de troubles trophiques progressifs et de la cachexie. Telle est la phase terminale de l'insénescence cérébrale.

A l'autopsie, on constate l'atrophie cérébrale ; les hémisphères cérébraux ont subi une diminution de volume en masse, qui se traduit par l'abondance du liquide céphalo-rachidien, l'aplatissement des circonvolutions, l'agrandissement des sillons intermédiaires et la diminution du poids total des cellules nerveuses ; raréfaction de la substance blanche à la coupe, agrandissements des ventricules ; affaissement de la masse.

Les altérations vasculaires, après avoir frappé les artères terminales longues (d'où les foyers de ramollissement lacunaires centraux), se sont propagées au reste du système artériel, aux artères courtes. Aussi les cellules cérébrales présentent au microscope des

lésions de régression et renferment du pigment, quelquefois même des sels calcaires ; souvent enfin elles ont subi l'infiltration granulo graisseuse.

Nous avons ainsi, à dessein, suivi la sénilité à son summum de déchéance; ce dernier n'est autre que la démence sénile simple qui en est l'aboutissant et avec laquelle elle finit par se confondre.

Pour Marge, la démence sénile ne constitue pas une entité morbide distincte. C'est un ensemble symptomatique qui se rattache à diverses affections organiques du cerveau, et notamment à Tapoplexie et au ramollissement.

Elle est constituée par deux ordres de symptômes : symptômes du côté de l'intelligence, qui offre comme lésion principale un affaiblissement progressif, auquel se surajoutent accidentellement des idées délirantes isolées, du délire maniaque ou du délire mélancolique.

Les troubles de la motilité s'expliquent toujours par des lésions organiques placées sur le trajet ou à l'origine des fibres motrices ; à l'affaiblissement de l'intelligence correspondent l'atrophie des circonvolutions, l'infiltration graisseuse et l'oblitération plus ou moins complète des capillaires, la dégénérescence athéromateuse des cellules et des tubes nerveux.

Anatomie pathologique générale de la sénilité prédémentielle.

On a peu de données scientifiques sur la vieillesse de l'homme et des animaux. Cependant on sait qu'elle s'accompagne d'une altération de la plupart

des organes connue sous le nom de « sclérose ». Les éléments anatomiques spéciaux du foie, du rein, du cerveau subissent une atrophie ; en revanche la trame conjonctive qui leur sert de support se développe au contraire, et, en quelque sorte aux dépens de ces éléments plus nobles. L'étouffement des éléments supérieurs spécialisés, par les éléments à vitalité banale du tissu conjonctif, a pour conséquence la suppression plus ou moins complète de la fonction de l'organe. La sclérose des vaisseaux sanguins, Tartério-sclérose, en particulier, enlève à la paroi de l'artère la souplesse et l'élasticité nécessaire pour la bonne irrigation ; de plus, elle rend le vaisseau plus fragile. Elle est ainsi à la fois une cause d'alrophie et de déchéance des organes, et une cause d'hémorragie; cette dernière très grave, si elle a lieu dans le cerveau.

Il est remarquable que cette altération des tissus pendant la vieillesse soit précisément une lésion fréquente en pathologie. Elle est anatomiquement et physiologiquement comparable à celle qui caractérise un certain nombre d'afiFections chnmiques ; c'est un état pathologique connu. La démonstration est donc faite que la vieillesse, telle que nous la connaissons, est une maladie chronique généralisée et non point une phase normale du cycle vital.

« En même temps, dit Démange [Et. cliniq. et a. p. sur la vieillesse ; p. 9, 1886), que l'atrophie et la dégénérescence des éléments parenchymateux ^, on

1. Les éléments parenchymateux sont les cellules les plus importantes des organes, tels que foie, reins, muscles, cerveau, etc.

observe une modification profonde de la trame conjonctive qui leur sert de support. Dans certains cas, par suite de l'atrophie cellulaire, la gangue conjonctive est plus apparente, sans cependant avoir pris un développement exagéré ; c'est ce qui arrive assez souvent dans le foie sénile par exemple. Mais le plus habituellement le tissu conjonclif subit une irritation véritable qui, sans aller jusqu'à l'inflammation, entraîne une prolifération embryonnaire et une sclérose consécutive. Cette sclérose procède suivant les cas, par îlots, par traînées, partant tantôt de la périphérie de l'organe, tantôt' de la profondeur et étouflant dans ses mailles les éléments de l'organe qui trouvent là une nouvelle cause d'atrophie et de dégénérescence. L'élément cellulaire disparaît ainsi peu à peu, la trame conjonctive prend sa place et, dans certains cas, par exemple, comme dans la prostate', arrive, par l'exubérance de son hyperplasie, à donner à l'organe un volume supérieur à son volume normal ; mais le plus habituellement, c'est encore l'atrophie générale ou partielle qui en est la conséquence. »

Les altérations organiques que provoque la sénilité consistent donc essentiellement dans l'atrophie ou la dégénérescence de l'élément noble des tissus et des parenchymes, de la cellule, et dans l'hypertrophie de la trame conjonctive ; quelquefois il vient s'y ajouter un travail de calcification. Quant aux fonctions, elles sont toutes diminuées, ralenties et même perverties.

Parmi ces modifications des appareils et des fonctions de l'économie, n'en est-il pas une qui tienne toutes les autres sous sa dépendance, à laquelle tous les signes de la sénilité se trouvent subordonnés?

Certains ont voulu voir le primum movens de la sénilité dans les altérations du sang, résultat d'une hématose incomplète.

D'autres, parmi lesquels Démange, H. Martin, DuPLAix, Launois, etc., ont de la tendance à vouloir élever l'arlério- sclérose à la hauteur de cause initiale de toutes les dégénérescences séniles. C'est la théorie de l'artério capillary fibrosis, imaginé par GuLL et SuTTON, pour expliquer les altérations à la fois cardiaques et rénales de la néphrite interstitielle ; ce sont les travaux de Lancereaux sur l'artérite généralisée, qui ont donné l'idée de faire reposer les lésions de l'involution sénile sur l'artério-sclérose. Le point de départ de la théorie n'est d'ailleurs pas absolument hypothétique, il réside dans ce fait d'observation que l'altération des parenchymes débute souvent autour des artères dégénérées. Il y a d'abord endartérite, mais surtout périartérite généralisée : c'est elle qui détermine la sclérose atrophique des divers organes et qui sert en quelque sorte d'intermédiaire de l'un à l'autre.

La sénilité, dit Démange, n'est qu'une décrépitude des organes, et celle-ci commence dès que leur irrigation est insuffisante, dès que l'athérome apparaît. Dès lors, le mot de Cazalis: « On a l'âge de ses artères», devient l'expression rigoureuse des faits.

Il y a là un cercle vicieux dont il est difficile de sortir, toutes les modifications produites par Tinvolu tion sénile retentissant les unes sur les autres. Assurément l'artériosclérose, de quelque façon qu'on la considère, ne peut avoir qu'une action nocive pour les divers parenchymes dont elle entrave l'irrigation.

DÉMENCES SENILES SSq

Mais en somme, elle n'est qu'un signe de la sénilité, au même titre que les autres.

Il est donc permis de rapprocher l'involution sénile de ces maladies par ralentissement de nutrition à propos desquelles M. Bouchard* a si magistralement étudié les différents processus de Tarthritisme ; il est permis de mettre tous les désordres qui la caractérisent sur le compte de la nutrition retardante. Et où celle-ci est-elle plus retardante que dans Finvolution sénile?

Ici, l'assimilation est insuffisante pour subvenir aux pertes de l'organisme, et cependant ces dernières sont moindres qu'à l'état normal : toutes les oxydations sont diminuées, et cela dans des proportions considérables.

Ce trouble profond de la nutrition ne nous indiquet-il pas que c'est dans l'élément primordial de l'organisme, dans la cellule qu'il nous faut chercher la raison de Tinvolution sénile. La cellule vieillit et c'est la cause de toutes les modifications consécutives. Mais ici encore l'indépendance cellulaire s'affirme, toutes les cellules ne vieillissent pas en même temps : telle cellule vieillit avant telle autre, la cellule rénale par exemple avant la cellule cérébrale.

Cette vieillesse de la cellule consiste-t-elle essentiellement dans la prédominance de la désassimilation sur l'assimilation ou dans l'affaiblissement de l'acte nutritif ou vital. Si, comme l'a dit Bouchard, la nutrition c'est la vie, l'involution sénile, caractérisée