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Progression pour la Belgique.

En i883, LuNiER, étudiant le mouvement deFaliénation en France (i835-i882), disait: « En regard de cent admissions annuelles, nous ne pouvons plus enregistrer en moyenne que 25 guérisons, 43 décès et 23 sorties pour causes diverses, en tant qu'extinctions ; il reste un stock de- 9 pour loo qui vient chaque année augmenter le chiffre des restants, c'est-àdire la population de nos asiles. Les placements d'office ont augmenté en proportion de l'ouverture d'établissements nouveaux, augmentant les facilités de ces sortes de placements ; d'où extension à des catégories de malades dont la place était jusqu'alors dans

les hospices d'incurables, k défaut d'asiles spéciaux.

Il suffit pour s'en convaincre de défalquer le contingent de ces catégories (débiles, déments, séniles et organiques) du nombre total des admissions ; on comprend alors pourquoi le nombre proportionnel de guérisons s'est abaissé progressivement (Augmentation des asiles par démence: i/3. Chute des guérisons de 20 à 25 pour loo).

Ce qui frappe surtout dans nos asiles c'est l'énorme proportion des démences, dit Febvre, dans son rapport*.

« 102 malades sont entrées atteintes de démence, 38 seulement étaient classées sous la même rubrique en 1894, si cette proportion devait s'accentuer dans des statistiques ultérieures, le service changerait de destination, et il se transformerait peu à peu pour devenir un service d'incurables. »

M. Garnier, dans une période de trois ans, trouve que la proportion des admissions pour démences représente le 29,7 pour 100. (Or, comme nous le verrons plus loin, du temps d'EsQUiROL, cette proportion n'était que de i8 pour loo.)

M. Magnan, au bureau de l'admission de Sainte- Anne, a fait maintes fois les mêmes constatations ; je n'en citerai pour preuve que le passage cité au rapport fait par M. Deschamps sur Dun ; le savant médecin de Sainte- Anne y reconnaît que les déments séniles dépassent de beaucoup le sixième des entrées annuelles, 693, en 1893.

I . Rapport général sur le service des aliénés de la Seine pour i8g5, p. 294.

4îî4 LA DÉMEWCE

C'est en se basant sur ces constatations qu'en 1890, M. le D' Dubois proposa l'application du système des placements familiaux pour éliminer une bonne partie de ces chroniques encombrant les asiles.

M. Navarre remarquait à ce propos que la troisième commission lors de sa visite dans les asiles avait été constamment frappée de l'encombrement qui y régnait par suite de la présence des malades déments qui occupaient un bon tiers des lits.

Que faire en présence de cet encombrement des asiles dits de traitement par une population à laquelle ces établissements ne répondent par définition en aucune façon ?

Doit-on entrer dans la voie des mesures restrictives de l'assistance et refuser simplement l'admission de tels malades?

Ce serait, croyons-nous, comprendre bien mal l'çsprit de haute philanthropie qui anime les conseils de la ville de Paris et du département de la Seine. M. le Préfet de police a adressé naguère aux commissaires de police une circulaire à ce sujet, mais elle pouvait n'amener qu'une recrudescence de suicides des vieillards miséreux atteints d'affaiblissement sénile des facultés intellectuelles avec troubles mentaux plus ou moins accentués.

Envisageant l'hypothèse en 1890 dans mon rapport sur les colonies familiales écossaises, je m'efiforçai de montrer que la plupart des législations étrangères ont compris l'assistance dans son sens large et que même la loi française n'est pas qu'une loi de police et de sûreté, mais aussi de protection des malades.

L'art. 25 de la loi de i838 est ainsi conçu : « Les

aliénés dont l'état mental ne compromet pas l'ordre public ou la sûreté des personnes seront également admis dans les formes, circonstances et conditions réglées par le Conseil général sur proposition du Préfet et approuvées par le Ministre. »

C'est en vertu de cet article que les essais de colonisation familiale ont pu être tentés ; d'abord il répond pleinement à la catégorie de malades qui en font l'objet. Ce sont bien des aliénés, sinon au sens de l'art. 18, dangereux, du moins au sens de l'art. 25 et scientifiquement parlant, car la « démence sénile est une forme particulière de folie » et, d'autre part, « l'aliénation est Fensemble des diverses formes de folie et de démence. » — Littré.

Les protestations unanimes des chefs de service de la Seine réclamant la suppression de Tencombrement par les démences incurables ne sauraient être interprétées dans le sens du renvoi aux hospices ordinaires. Si ce ne sont pas tous des aliénés dangereux, ce ne sont pas non plus des séniles simples, mais des malades à mentalité profondément et définitivement altérée.

D'ailleurs, le trouble mental le plus fréquemment observé est la psychose mélancolique tardive fruste (Toulouse).

Nombreux sont en effet ces vieillards qui tombent dans un état de mélancolie avec idées de persécution caractérisées essentiellement par une méfiance certainement maladive (Vallon).

« Est-il riche, le vieillard se figure que tout le monde, les siens en particulier, convoitent ce qu'il possède.

« Est-il pauvre, il croit que les siens lui en veulent

4î?6 1.A DÉITETICE

de n'avoir pas su amasser Targent pour ses vîeoi jours, d'être à leur charge ; dans l'un et Fautre css, il en arrive à se figurer qu'on veut se débarrasser de lui, qu'on désire sa mort, il tombe dans la tristesse et l'abattement, il a des craintes d!empoisonnement. i

Ce sont là les formes les plus légères et les plos frustes.

Dans l'asile, on observe la mélancolie vraie soas toutes ses formes et par ordre de fréquence, la mélancolie suicide. J'ai présenté des statistiques basées sur les entrées à Dun où j'ai relevé 87 cas de ce genre sur 3oo placenients.

M. le D"" RiTTi, au congrès de Bordeaux, développait, dans son rapport général sur les psychoses de la vieillesse, cette idée que la guérison d'un certain nombre de ces psychoses est presque aussi fréquente que celle des vésaniques de l'âge mûr lorsque les malades peuvent être placés dans des conditions suffisamment favorables, cette manière de voir est parfaitement juste en ce qui concerne la mélancolie sénile, cette curabilité possible tient, croyons-nous avec M. Vallon, à la nature des causes qui engendrent l'affection mentale.

Si contre les peines purement morales l'action du médecin est le plus souvent minime, contre les besoins matériels sa puissance est tout autre.

S'il ne peut dissiper les chagrins, il peut faire cesser la misère.

Ici, comme dans toutes les circonstances où Ton peut attaquer la cause même du mal, on obtient des résultats favorables ; la thérapeutique étiologique est celle qui mène le plus sûrement à la guérison.

Le sénile mentalement affaibli devient mélancolique par privation physique, donnez-lui ce qui lui manque, et vous le verrez bientôt revenir à un état meilleur.

Lasègue avait l'habitude d'appeler ces états pathologiques intermédiaires entre la démence et la mélancolie pure, des mélancolies ab miseria et senectute ; « plus ces mélancolies sont légitimes, plus leur pronostic est favorable » .

Par là, le maître entendait que plus un vieillard a eu de raisons de tomber dans un état mélancolique, plus les causes de sa dépression ont été nombreuses et puissantes, plus il y a de chances de l'améliorer par l'assistance simple. Il est bien certain que si un vieillard devient mélancolique, à la première difficulté qui surgit, s'il tombe au moindre caillou rencontré en route, c'est qu'il portait en lui une prédisposition contre laquelle les agents thérapeuthiques ont eu une action très limitée, le pronostic de la maladie est grave alors.

Si au contraire un individu a parcouru une longue existence semée de heurts et obstacles, sans jamais avoir une défaillance cérébrale et qu'il tombe dans la mélancolie seulement dans un âge avancé, alors qu'il a usé ses forces à la meule de la vie, c'est qu'il était indemne de toute prédisposition.

Si la maladie relève de causes accidentelles, plus les moyens dont nous pouvons disposer contre celleci sont grands, plus le pronostic est favorable.

Le fait qu'un état mélancolique se développe pour la première fois dans la vieillesse seulement, indique l'absence de prédisposition, chez le sénile la cause productrice de la mélancolie étant le plus souvent : la

misère, c'est-à-dire quelque chose de réductible, voilà une double raison qui rend favorable le pronostic de la mélancolie chez lui, pourvu que la misère antétérieure n'ait pas trop prolongé et que l'état physique général ne soit pas irrémédiablement compromis.

Les déments séniles pourraient être sauvés de la mélancolie à la condition d'être placés dans des hospices simples de vieillards, avant l'échéance de la misère physiologique, la psychose secondaire qui en résulte serait alors évitée, c'est là, la prophylaxie de l'avenir, mais actuellement tant que les hospices de vieillards regorgent de malades, la misère sévit sur les vieillards non admis, repoussésde l'hospice, il leur reste l'accès de mélancolie a miseria, avec ou sans tentative de suicide, qui leur ouvrent légitimement les portes de l'Asile, avec ou sans passage transitoire à l'hôpital.

Les difficultés opposées au placement de ces malades à l'asile ne peuvent donc avoir d'autres résultats qu'une augmentation compensatrice du nombre des décès par mélancolie-suicide tardive.

Il faut à ces catégories de malades des méthodes d'assistance mixtes tenant le milieu entre l'asile fermé et l'hospice de vieillards.

La surveillance médicale dans les familles paraît y répondre en partie, ainsi comprise d'ailleurs elle permet l'extension du système aux véritables aliénés chroniques devenus par le fait de l'âge des déments incurables et inoffensifs.

Je ne prétends pas d'ailleurs que ce soit le seul moyen de remédier à l'encombrement actuel et je rappellerai qu'en Ecosse le système des chronicsblocks s'applique dans le même but.

Pourquoi n'en ferait-on pas autant en France ou tout au moins à Paris, où le mal est plus aigu I

Il est une idée très pratique et facilement réalisable, dit M. le D' Dubois dans son rapport général sur le service des aliénés, nous croyons qu'il serait bon de mettre à l'étude le moyen de créer dans les environs de Paris des fermes- asiles pouvant contenir deux cents malades au plus. C'est ainsi que l'on pourrait débarrasser les asiles des déments, des idiots, des épileptiques, des convalescents, et de tous ceux çnfin qui n'ont pas besoin de la surveillance rigoureuse et des soins minutieux des asiles fermés.

Étudiant moi-même le problèipe de l'encombrement des asiles dans mon rapport à la commission mixte du Conseil générai j'ai indiqué divers moyens d'évacuer les sujets qui peuvent bénéficier d'un mode d'assistance plus ouvert (la moitié environ de la population actuelle).

Il est sorti, dit Toulouse dans son rapport sur la Clinique, 222 malades, dont i3t hommes et 91 femmes. Si on ajoute aux admissions les présentes au i®'^ janvier 1896, soit i54, on voit que, défalcation faite des sorties ou décès, il restait le 3i décembre 1896 cent soixante-treize malade, c'est-à-dire 19 de plus que les années précédentes.

Le service est donc surpeuplé. Des malades couchent à terre, sur des matelas, les réfectoires sont trop petits, notamment chez les hommes, où l'on doit utiliser pour faire manger tout le monde des salles qui devraient être réservées à un autre usage. Cet encombrement des asiles est d'ailleurs un fait général dans le département de la Seine. Si l'on ne recherche

43o LA DÉMETîCE

un remède à cette situation, que dans la construction de grands, de coûteux asiles, qui demandent un temps très long à être édifiés, on ne pourra de sitôt apporter une solution satisfaisante à cette question tous les jours plus pressante.

Ne serait-il pas plus pratique d'acheter dans la banlieue de Paris des bâtiments ou des maisons de campagne vastes et peu luxueuses qu'on aménagerait en petits services de 200 malades au plus.

On pourrait aussi élever, suivant en cela l'exemple de l'Assistance publique, des constructions légères, soit sur des points isolés, soit aux alentours des asiles actuels.

L'avantage de ces petits services improvisés est qu'ils ne coûteraient pas cher, seraient vite installés et pourraient même servir à une catégorie de malades susceptibles de jouir d'une liberté plus grande que celle qu'on leur donne dans les établissements actuels.

Ce ne serait pas la colonie familiale et ce ne serait pas non plus l'asile caserne.

Les convalescents et aussi beaucoup de malades tranquilles seraient envoyés dans ces fermes qui leur inspireraient une moins grande répulsion que les vastes asiles de la Seine, où les services sont trop grands, trop peuplés, trop mêlés, ce qui ne vaut rien ni pour les malades ni pour les médecins.

Un médecin-adjoint, assisté d'un économe et d'un interne en pharmacie, suffirait à diriger chacun des moins importants de ces nouveaux services *.

I . La création récente de Tasile- hospice de Moisselle est une application de ces vues.

La crainte de* clouer au frontispice d'une catégorie spéciale d'établissements le lasciate ogni spéranza de Dante, invoqué par quelques auteurs, qui repoussent l'idée de créer des établissements distincts pour aigus et chroniques, me semble un argument de faux sentiments qui ne saurait empêcher d'étudier froidement cette question vitale de la distinction des aliénés en aigus ou chroniques au même titre que les malades autres traités dans les hôpitaux, je dis chroniques, pour ne pas dire le mot incurables qui effraie quelques-uns.

Mais en fait, pour les malades ordinaires n'avonsnous pas des hospices d'incurables ? Nous connaissons tous celui de Paris dont l'entrée est véritablement considérée comme une faveur.

Le vers de Dante cloué à son frontispice n'empêche pas la foule des incurables ordinaires de s'y ruer ; il en serait de même de l'asile des aliénés chroniques qu'on les considère comme incurables ou non.

En continuant de confondre curables et déments dans nos asiles, c'est tous nos établissements que l'on voue à la désespérance de toute curation, car on renvoie ainsi aux calendes l'avènement de la phase vraiment médicale et thérapeutique de l'aliénation mentale pour rester dans la période d'assistance administrative et d'hospitalisation en masse pêle-mêle.

Il faut enfin avoir le courage de le reconnaître : que possédons-nous en fait d'asiles publics, dans la plupart des départements de France, si ce n'est des garderies, des asiles casernes, indignes pour la plupart du nom d'hôpitaux de traitement pour les aliénés ?

On fait de tout dans ces caravansérails encombrés, de l'administration, de la culture, de Télevage, de la médecine ordinaire même , mais fort peu de thérapeutique mentale.

Le préjugé qui consiste à penser qu'en internant un malade à l'asile on va le rendre tout à fait fou, se fonde sur un fait réel, celui de l'abandon relatif dans lequel trop souvent tombe le nouvel interné au point de vue de l'observation individuelle et de la thérapeuthique spéciale ; cette observation et cette thérapeutique deviennent impossibles à réaliser dans un milieu encombré de chroniques, dont l'inspection superficielle seule absorbe déjà le médecin impuissant à faire face à un nombre de malades trop considérables pour un seul homme (i ooo parfois).

C'est ce qu'exprimait déjà Roger du Loiret en 1887, lorsqu'il s'écriait: « En introduisant au milieu d'une troupe de déments incurables un malade atteint de folie récente ou passagère vous compromettez la guérison, vous la rendez à jamais impossible, il n'y aura bientôt plus dans l'asile qu'un incurable de plus.» Et comme pour nous apporter la confirmation de ces tristes prévisions, que voyons- nous se produire depuis que nos asiles sont de plus en plus envahis et noyés par le flot montant des chroniques plus ou moins incurables ?

M. le P** PiERRET, au congrès de Lyon en 1891, en jetant le cri d'alarme, en faisait l'inquiétante constatation ; on ne guérit plus dans nos asiles, le taux des sorties par guérison tend à tomber de 3o et plus pour 100 à 20 et au-dessous, alors qu'à l'étranger, en Hollande, en Angleterre, particulière-

COfIGLtJSIOIfS GÉNÉRALES ^33

ment, il se maintient satisfaisant; c'est qu'on y distingue les aigus curables des chroniques qu'on élimine hors de l'asile hôpital, où la proportion des médecins se rapproche de celle des hôpitaux autres.

Certains auteurs ont bien soutenu en s'appuyant sur une phrase de Marge que la vue d'aliénés plus malades est parfois salutaire pour la cure des entrants ; je crois que cette façon de voir est la même qui attribuait aux douches de punitions et à la contradiction une influence modificatrice sur les conceptions erronées des malades.

Je pense que les cas de délires aggravés par le voisinage de délirants autres est un fait bien plus avéré ; je n'en veux pour preuve que la forme psychopathique décrite par les auteurs anglais sous le nom « d'asylum dementia » comme démence provoquée par le séjour prolongé à l'asile au contact constant et exclusif d'aliénés variés dont les psychoses ne sauraient réagir les unes sur les autres que dans le sens d'une aberration progressivement grandissante.

L'erreur d'EsQumoL, qui n'estimait qu'à 26000 le nombre total des aliénés en France en i838, fut bien vite reconnue. L'institution des asiles ayant élargi le champ de l'assistance, les créations nouvelles offrant une place disponible plus grande, entraînèrent une augmentation fatale dans le nombre des placements (loi de l'offre et de la demande).

D'autre part, jamais le nombre des aliénés assistés n'égalera le nombre des aliénés recensés ; il peut s'en rapprocher plus ou moins, et il semble, entre parenthèses, qu'en Ecosse l'écart soit moindre que chez nous.

D' Marie. a5

L'organisation des Asiles et d'un corps médical correspondant était la conséquence d'une évolution scientifique en relation avec le développement et la spécialisation de l'aliénation. Les services nouveaux favorisèrent encore les progrès de la science nouvelle, qui a été élargissant ses cadres de plus en plus.

En dehors de cette extension de la dénomination d'aliénés à des cas antérieurement non compris dans la nomenclature nosologique, un moins grand nombre de ceux rentrant dans le cadre primitif a été méconnu. Enfin, nous l'avons dit, la signification exacte de l'expression littérale contenue dans la loi (dangereux) est encore loin d'être clairement définie; elle diffère selon l'individu, le temps et le milieu.

Tel malade inoffensif dans certaines conditions peut devenir, avec l'âge et l'échéance de la puberté, par exemple capable d'impulsion au viol, etc.

Tel autre qui, maintenu à la campagne loin de toute excitation, aurait pu demeurer calme, entrera dans une excitation des plus préjudiciable pour lui et son entourage si on le retire de ce milieu.

Inversement, la notion primitive d'aliéné dangereux s'est étendue à des gens dont le maintien dans l'existence commune était et est encore, à la rigueur, possible. C'est la conséquence directe des phases successives parcourues par la question des aliénés. Tout d'abord soumis à des moyens de répression et de coercition, ils ont fini par être simplement séquestrés ; la séquestration est bientôt devenue assistance, on a assuré un asile à des individus incapables de vivre au dehors sans danger pour eux-mêmes. Enfin vient la période que nous appellerons thérapeutique,

CONCLUSIONS GÉNÉRALES /i35

OÙ l'aliéné tend à être placé, dès le début de l'affection, sans plus considérer s'il y a danger ou non pour la société, mais pour éviter un autre péril bien appréciable, celui de Tincurabilité du malade, qui n'est pas sans intérêt au point de vue économique. L'asile de l'avenir sera donc un hôpital et la notion primitive d'aliéné dangereux tendra à s'effacer de plus en plus.

En attendant, à défaut de placement précoce, les entrées tardives ont multiplié le nombre des chroniques incurables. Avant d'avoir atteint son dernier degré de perfectionnement, l'asile resté tel a du moins suivi les progrès de la science hygiénique; par ce fait, la viabilité des malades internés a été croissant, les chroniques incurables et déments vont peuplant et encombrant nos asiles, ils ne contribuent pas peu à retarder la dernière phase de l'évolution : l'hospitalisation des aliénés curables, qui sont noyés le plus souvent parmi les précédents.

Un autre résultat de l'amélioration progressive du régime intérieur et de l'hygiène matérielle des asiles a été que les répulsions primitives des familles et même des malades sont allées en s'atténuant, nouvelle cause d'accroissement du nombre des placements.

Le nombre des aliénés est donc allé sans cesse en croissant depuis l'année i835 jusqu'en i884 ; de lo 539 il est monté au chiffre considérable de ^9 o 1 2 , c'est-à-dire qu'il a plus que quadruplé. « Un esprit chagrin, dit Ritti*, tirerait de cette colossale différence un horoscope du plus noir pessimisme sur l'avenir