I. Période d'invasion. — Les symptômes cardinaux

(1) Comptes rendus duXïII^ Co?tgrès international de médecine (Paris, 1000). Section de psychiatrie. Rapports et discussions sur les psychoses de la puberté'.

faisant souvent défaut au début, on devra s'adresser à d'autres caractères, souvent assez difficiles à apprécier.

Nous avons déjà appelé Tattentionsur la ressemblance qui existe entre certaines formes d'hébéphrénie commençante et les troubles mentaux physiologiques de la puberté. En voici un exemple : une jeune fille de seize ans, à la suite d'un séjour de plusieurs mois à l'hôpilal, revint chez elle triste, abattue, découragée; elle écrivit plusieurs lettres bizarres et parlait volontiers de mourir. La conservation des sentiments affectifs, une certaine conscience du changement survenu en elle et surtout la notion de Tébranlement moral éprouvé par cette jeune fille, du fait de sa transplantation dans un autre milieu, nous fit écarter le diagnostic de démence précoce. L'événement nous a donné raison car, après un séjour de quelques mois à la campagne, elle était complètement rétablie.

Des considérations analogues à celles qui nous servirent en l'espèce permettront dans des cas semblables d'écarter le redoutable diagnostic de démence précoce; s'il y a doute, l'évolution favorable des accidents dissipera promptement les craintes et les réserves indispensables au début.

Les changements d'humeur, l'apathie, la fatigue intellectuelle, l'inaptitude au travail, la céphalée qui marquent souvent le début de la démence précoce pourraient être confondus avec certaines formes de neurasthénie. Mais le neurasthénique atteint d'hypocondrie intellectuelle se présente d'une manière bien différente : chez lui, la conscience de l'état morbide est complète, sinon même exagérée ; avec force détails, il rend compte de ce qu'il éprouve, en accordant de

l'importance au moindre symptôme. Même lorsqu'il y a inaptitude réelle à tout travail intellectuel, les facultés existent toujours en puissance et sont simplement et momentanément inhibées. Le neurasthénique, même très déprimé, est le plus souvent susceptible d'efforts pour se relever; enfin il présente une série de stigmates, aujourd'hui bien connus, qui font complètement défaut chez le dément précoce.

Une erreur non moins fréquente consiste à rattacher à Vhystérie sous des appellations diverses (folie névrosique, hystéricisme, manie hystérique, etc.), les premières manifestations de la démence précoce, en vertu de cetle tendance qui fait rapporter à l'hystérie les accidents qui, chez une jeune fille, sortent de l'ordinaire ou que Ton ne sait pas expliquer. Cette erreur est d'autant plus facile à commettre qu'il y a assez souvent association des deux maladies. L'absence des stigmates habituels de la névrose, la permanence des troubles affectifs et surtout la constatation des signes non équivoques d'un affaiblissement des facultés devront faire pencher la balance en faveur de la démence précoce. Et, même dans le cas d'association morbide, il nous paraît qu'il y a une importance capitale, au point de vue du pronostic, à tenir compte de la qualité démentielle des troubles mentaux plus encore que du terrain hystérique sur lequel ils se sont développés.

IL Période d'état. — A cette période, on devra faire le diagnostic avec des maladies différentes, suivant la forme clinique affectée par les troubles mentaux.

A. Forme bébépbrénique ou maniaque, — La variabilité de l'humeur, une agitation presque incessante, la disparition des sentiments affectifs, l'absurdité des idées délirantes et des actes, tels sont les prin-

cipaux phénomènes qui, appuyés sur la connaissance des antécédents, pourront servir de guide pour distinguer la démence hébéphrénique.

Le diagnostic de Thébéphrénie devra se faire avec tous les états maniaques, en particulier avec les phases d'excitation de la Paralysie générale progressive : au point de vue psychique, en effet, les deux affections sont absolument superposables, puisque toutes deux sont démentielles d'emblée. Pourtant la disparition des sentiments affectifs est presque pathognomonique de la démence précoce, où la mémoire est peu et tardivement lésée; les troubles de la mémoire et de rintelligence proprement dite prédominent au contraire chez le dément paralytique qui garde d'autre part de profondes réactions émotives : on le voit tour à tour anxieux, déprimé, ou le visage rayonnant d'une joie •exubérante; la physionomie du dément précoce reste d'ordinaire éternellement indifférente et sans vie. Ces nuances dans les troubles psychiques seront souvent -difficiles à apprécier; d'autres éléments d'information interviennent heureusement. Nous ne voulons pas parler de la preuve qu'on peut obtenir d'accidents syphilitiques héréditaires ou personnels; on ne devra pas lui accorder une trop grande valeur et ce n'est pas là un argument définitif contre la démence précoce. Mais on tiendra compte dans une certaine mesure de l'âge du sujet, la paralysie générale étant surtout une maladie de la période moyenne de la vie et la démence précoce une affection de l'adolescence. Avant tout, ce seront les signes physiques qui établiront le diagnostic : nous avons vu que, dans la démence précoce, ils sont inconstants, variables ou manquent presque totalement. Dans la paralysie générale, au contraire, l'af- G. Dent et P. Roy. — Démence précoce. 5

faiblissement musculaire, le tremblement fibrillaire des muscles du visage et de la langue, Tembarras de la parole, Tinégalilé et la déformation de la pupille, le signe d'Argyll-Robertson, etc., tiennent la première place dans le tableau clinique. Là où il n'y a pas de signes physiques, il n'y a pas de paralysie générale (Joffroy). Dans les cas douteux, on pourra s'adresser à la ponction lombaire : on sait en effet que, dans le liquide céphalo-rachidien des déments précoces, le nombre des éléments figurés n'est pas augmenté (Dupré, Séglas, Nageotte (1), etc.), tandis que dans celui des paralytiques généraux, il est considérablement accru.

Ce n'est pas seulement avec l'agitation du paralytique général qu'on pourra confondre l'excitation hébéphrénique, mais encore avec tous les états similaires, tels que ceux qui peuvent se rencontrer au cours des psychoses post-infectieuses ou chez les périodiques.

Mais dans le stade maniaque de la folie périodique, il y a une lucidité excessive, une mémoire extralucide, des saillies et des traits d'esprit, bref une suractivité de toutes les facultés, tenant à une association des idées trop rapides et qu'exprime bien la mobilité extrême des traits du visage ; tous caractères qui contrastent avec ceux des déments précoces. Dans l'intervalle de leurs accès d'excitation ou de dépression, on observe chez les intermittents ou circulaires un retour complet à la santé ; tandis que dans les rémissions des déments précoces il persiste toujours un affaiblissement intellectuel plus ou moins considérable.

L'excitation des psychoses post-infectieuses se dis-

(1) BulL de la Soc. méd, des ïlôp., 7 juin 1901.

lingue également par quelques caractères spéciaux des crises aiguës de la démence précoce ; dans la confusion fnentale, il y a bien aussi des actes incohérents et quelques idées délirantes multiples et mobiles, en raison de Tobnubilalion intellectuelle. Mais le confus est dans un véritable état de rêve : il doute de son délire, interroge sur sa situation avec un ton de voix indécis et étonné, n'émet que des réponses hésitantes et inachevées. Tout autre est le dément précoce qui demeure, au moins au début, orienté dans le temps et dans l'espace et affirme son délire par un verbiage emphatique et incohérent. Celui-ci exprime sa niaiserie par sa physionomie indifférente et béate ; celui-là montre un visage distrait, égaré, ahuri. Enfin chez le confus, on trouve habituellement quelques signes physiques : Tétat saburral des voies digestives, la fièvre, les modifications du chimisme urinaire, l'amaigrissement, etc., indiquent une atteinte de Tétat général qui contraste avec l'embonpoint et la bonne santé physique du dément précoce.

Si le délire hébéphrénique ou paranoïde n'est pas un délire de confusion, il n'est pas non plus un véritable délire hallucinatoire, comparable à celui des intoxications (alcoolisme, etc.), ou à celui de la psychose hallucinatoire aiguë (Farnarier) (1). Dans ces états, sans parler des signes physiques existants, assez analogues à ceux de la confusion mentale, ce sont véritablement les hallucinations qui dominent la scène; elles sont multiples et incessamment changeantes, elles provoquent, dirigent les conceptions délirantes et la confusion des idées. Chez le dément précoce, au con-

(1) Farxarier, Thèse, Paris, 1899.

traire, le délire n'est pas le simple reflet des hallucinations; il préexiste et celles-ci ne font que raccompagner d'une manière variable et inconstante.

D'ailleurs tous ces états aigus (confusion -mentale, délire hallucinatoire, paranoïa aiguë), et plusieurs autres qui s'en rapprochent pourraient être réunis en un même groupe des démences aiguës, à opposer au groupe des démences chroniques primaires (précoce, paralytique, sénile) ou secondaires (vésanique, épileptique, alcoolique, apoplectique, etc.). 11 s'agit là en somme d'un même processus démentiel différant surtout par son mode d'évolution.

Le polymorphisme du début et la variabilité de l'évolution pourront encore faire confondre Thébéphrénie avec un grand nombre d'affections mentales qu'on ne peut prétendre passer ici en revue. Pourtant il est un point sur lequel nous désirons insister, en raison de son importance pratique, à savoir le diagnostic des fugues hébéphréniques : elles ont été <;onfondues jusqu'ici avec les faits décrits sous le nom <ie dromomanie (Régis) ou fugues des dégénérés, des psychasthéniques.

On dislingue généralement trois grandes variétés de fugues: les épileptiques, les hystériques et les psychasthéniques. La fugue épileptique se reconnaîtra facilement par des caractères bien tranchés, qui sont ceux de tous les équivalents épileptiques: il s'agira d'une impulsion irrésistible et inconsciente, absurde, violente, sans coordination intelligente des actes et le plus souvent de courte durée ; dans certains cas, le diagnostic sera facilité encore par ce fait que la fugue aura été précédée ou suivie par un rudiment d'accès épileptique .

Dans la fugue hystérique^ on retrouve bien la même impulsion irrésistible, rappelant celle des autres actes déterminés par suggestion (somnambulisme hystérique); mais rintelligence avec laquelle ces actes sont accomplis, d'un bout à Taulre et pendant un temps quelquefois assez long, les différencie nettemeut.de l'incohérence épileplique. 11 s'y ajoute consécutivement^ comme pour le mal comitial, une amnésie totale et complète portant sur toute la durée de la fugue hystérique, avec cette réserve toutefois que le sujet peut, dans certains cas, retrouver le souvenir dans le sommeil hypnotique.

Dans Iddromomanie^ ou fugue despsychasthéniques, on retrouve les caractères communs à toutes les obsessions ou impulsions (syndromes épisodiques) desdégénérés : Tirrésislibilité, la conscience de l'acte, la satisfaction qui suit son accomplissement. Il y a ici la même irrésistibilité que dans Tépilepsie, la même com~ binaison intelligente des actes que dans Thystérie, mais la fugue des dégénérés se distingue de Tune et de Tautre par l'absence d'amnésie consécutive : le malade raconte lui-même les diverses péripéties de son voyage (Raymond) (1).

Cette conscience et ce souvenir persistant des actes accomplis par impulsion existent également dans la fugue hébéphrénique, et c'est pourquoi on la jusqu'ici confondue avec les fugues des dégénérés. Pourtant il nous semble qu'elle mérite d'en être distinguée ; et nous avons eu occasion d'observer une fugue hébéphrénique qui était véritablement aulre chose qu'un simple syndrome épisodique de dégénérescence.

(I) Rayjuond. Clin, de laSalpêtrièrey tome I, p. 59?.

Un jeune soldat de vingt-trois ans, sans tares héréditaires, intelligent jusqu'alors, bon soldat d'ailleurs et n'ayant pas encouru de punitions, sort un soir de la caserne; en tenue de sortie, il gagne la gare et, sans trop savoir où il va, prend un billet de chemin de fer. Il part en Suisse, y reste plusieurs semaines, puis rentre en France et réintègre de lui-même la caserne. En moins d'une année, deux nouvelles fugues sont accomplies dans les mêmes conditions; mais la durée en est moins longue, les parents chez qui le malade s'était rendu ayant pris soin de le ramener à son corps. Après la troisième de ces escapades, apparaissent des idées de grandeur absurdes et incohérentes : il se croit le commandant de l'armée de Madagascar, va s'embarquer le lendemain; sa voiture et ses chevaux l'attendent à la porte, etc. A ce moment, le déficit Intellectuel très accusé se traduit par un visage niais et ahuri, de la confusion mentale et des troubles de la mémoire, et nécessite la réforme de ce soldat, longtemps jugé responsable, sinon même simulateur.

Sans insister sur l'ébauche de stéréotypie qu'on note dans la répétition monotone de ces trois fugues non motivées, et accomplies dans des circonstances semblables, il nous semble pouvoir relever quelques traits qui les distinguent des simples fugues des dégénérés. D'abord, il n'y a pas à proprement parler irrésistibilité^ ni par conséquent satisfaction à la suite de l'accomplissement de l'acte : notre malade se promène, passe devant la gare et, sans avoir prémédité son départ, sans trop savoir ce qu'il fait, ni où il va aller, il prend un billet. Chez lui, l'acte a bien été conscient et le souvenir en est gardé ; mais il y a plutôt sub-conscience que conscience réelle et, quant à la mémoire, elle est

assurément conservée, mais d'une manière assez défectueuse pour ne pas permettre au malade d'entrer dans les détails, ni de citer, par exemple^ les localités où il s'est arrêté. Il y a bien eu une certaine coordination dans les faits accomplis, puis(}u'il a pris des billets de chemin de fer, a payé ses hôtels, etc. ; mais rien ne rappelle cette combinaison intelligente des actes qui fait que les véritables obsédés marchent irrésistiblement, et sans jamais se détourner, vers un but unique. Eu somme, il s'agit là d'une impulsion non irrésistible, sub-consciente, n'entraînant pas d'amnésie consécutive, mais accomplie sans méthode ni but précis et avec tendance à la stéréotypie ; la fugue hébéphrénique est donc, à proprement parler^ une fugue démentielle^ c'est-à-dire qu'elle porte l'empreinte d'un affaiblissement des facultés psychiques qui, dans notre cas particulier, ne tarda pas à se manifester d'une manière indiscutable.

C'est à dessein que nous avons cherché à établir aussi longuement qu'il y avait des fugues qui, pour n'être ni épileptiques, ni hystériques, n'étaient pas non plus de simples fugues des dégénérés. Un syndrome épisodique entraîne en effet un pronostic assez favorable, bien différent du redoutable pronostic de la démence précoce, et l'automatisme ambulatoire apparaît ainsi, non comme le signe caractéristique d'un très petit nombre d'affections, mais comme un symptôme commun de maladies très variées (1), à chacune desquelles il emprunte sa physionomie.

(I) Récemment, M. le professeur Joffroy montrait, dans une leçon clinique à Tasile Sainte-Anne, un malade qui était entré dans la paralysie générale par Tautomafisme ambulatoire, et chez lequel le diagnostic avait pu être établi grâce à la lymphocytose, révélée par la ponction lombaire.

B. Forme catatonique ou stupidé. — Le diagnostic de la démence catatonique arrivée à sa période d'état ne présente en général pas de difficultés. Les diverses manifestations du négativisme, delasuggestibililé et de la stéréotypie.précédemment décrites, donnent à cette forme de Ja démence précoce uq relief trop saisissant pour que le diagnostic puisse rester longtemps hésitant.

Il y a cependant un certain nombre d'affections qui, dans quelques cas, rappellent le tableau de la stupeur ou de l'excitation catatoniques : tels, par exemple les états de stupeur ou d excitation de certains paralytiques généraux; mais la constatation des signes physiques, propres k la périencéphalite chronique diffuse et signalés plus haut, suffira pour faire écarter le diagnostic de démence catatonique. Telle encore la stupeur de certains mélancoliques intermittents; mais la physionomie de ces malades est en général bien différente de celle des catatoniques : elle exprime toujours une profonde douleur morale, tandis que celle du catatonique ne reflète que l'apathie et Tiadifférence; leurs regards sont dirigés obstinément vers le sol, ceux du catatonique sont vagues et incertains. En outre, les attitudes adoptées par ces mélancoliques stupides sont en rapport avec leurs idées délirantes» et révèlent habituellement un besoin d'humiliation et de pénitence. Il est bien rare d'autre part que l'accès de stupeur mélancolique ne s'accompagne pas de quelques signes physiques : abaissement de la température, ralentissement du pouls et de la respiration, constipation, etc. Enfin la notion d'accès antérieurs, identiques à celui en présence duquel on se trouve, avec retour complet à la santé dans l'intervalle, achèvera de trancher le différend.

Quant aux états d'excitation calatonique, ils peuvent être assez facilement confondus, en Tabsence de renseignements sur les antécédents, avec les périodes d'excitation de certains idiots : mais, outre que chez ces derniers malades il existe le plus souvent des tares physiques dégénéralives et des malformations crâniennes caractéristiques, on ne constate jamais chez eux de véritables états hallucinatoires; tandis que, si oa prêle une attention un peu prolongée au verbiage cl aux gestes de Texcité catatonique, on ne tarde pas à s'apercevoir que son attention est tout entière absorbée par des interlocuteurs invisibles avec lesquels il converse. On trouve en outre presque toujours chez le dément précoce quelques réminiscences du passé qui manquent chez l'idiot.

C. Forme paranoîde ou délirante, — L'activité et la persistance des idées délirantes, la multiplicité des erreurs de jugement, des interprétations fausses et des troubles sensoriels constituent, en dehors des anomalies caractéristiques du caractère parsy^oïen, les éléments les plus importants du diagnostic de la démence paranoîde.

Les psychoses chroniques^ à base d'obsessions ou d* interprétations délirantes, et les psychoses aiguës, à base d'hallucinations ou d'interprétations erronées^ sont les seules formes psychopathiques qui, par quelques-uns de leurs caractères, se rapprochent de ce tableau morbide.

En ce qui concerne les premières, l'erreur sera facile à éviter si l'on veut bien se rappeler les caractères que nous leur avons assignés et qui sont :

1° Leur développement extrêmement lent et insidieux, si bien que le début en est presque impossible

à préciser, tellement il se confond avec la personnalité antérieure des malades.

2° L'absence ou Textréme rareté des hallucinations lesquelles ne jouent, pour ainsi dire, aucun rôle dans la genèse du délire.

3° La persistance d'une grande activité intellectuelle qui a pour corollaire un degré de systématisation des idées délirantes auquel ne parvient jamais le dément paranoïde.

4° Enfin l'absence presque complète d'évolution en vertu de laquelle le malade se retrouve, au bout de plusieurs années, à peu près tel qu'on l'avait connu autrefois.

La distinction sera plus difficile à établir avec les psychoses aiguës (délire systématisé aigu, délire hallucinatoire aigu, certaines formes de confusion mentale, etc.), d'autant plus que l'autonomie de ces différentes formes morbides nous paraît encore contestable et que nous inclinerions volontiers à les considérer, soit comme des syndromes communs à différentes affections, soit plutôt, ainsi que nous l'avons déjà indiqué, comme les diverses modalités d'un même processus démentiel aigu, susceptible de devenir chronique et de se confondre alors presque absolument avec celui de la démence précoce.

III. Période terminale. — La démence précoce parvenue à la troisième période peut être confondue :

i** Avec les affaiblissements congénitaux des facultés groupés sous les noms d'imbécillité ou d'idiotie : nous avons déjà indiqué les principaux éléments de ce diagnostic différentiel.

2° Avec les autres variétés d'états démentiels. Bien que cette différenciation n'offre qu'un intérêt secon-

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daire, on pourra cependant, dans la plupart des cas, y parvenir en procédant par exclusion. Les troubles du système nerveux moteur à forme de paralysies ou de contractures, Tembafras de la parole, la sensiblerie, le radotage, etc., permettront d'éliminer facilement les démences consécutives à une lésion diffuse ou localisée de r encéphale.

Les démences névrosiques (épilepsie), toxiques [bIcooiisme, saturnisme, morphinisme, etc.), se reconnaîtront également à un certain nombre de signes physiques trop connus pour que nous y insistions (habitus extérieur, tremblements, paralysies, etc.).

Quant aux démences secondaires, on retrouvera le plus souvent la trace des vésanies qui les ont précédées dans la constatation de quelques fragments d'idées délirantes qui ont survécu au naufrage des facultés. Du reste, du fait même de la conception de la démence précoce telle que nous Tavons exposée, il n'est pas douteux que beaucoup d'états démentiels considérés actuellement comme secondaires devront être rangés à l'avenir dans le groupe des démences primaires, chroniques d'emblée.

A côté de son réel intérêt clinique, la notion de la démence précoce présente encore un grand avantage, c'est qu'elle comporte un pronostic.

On a signalé depuis longtemps la gravité plus grande des psychoses de la puberté, comparée à celle des psychoses post-pubiques ; mais c'est là une formule un peu vague qu'il importe de préciser, en ce qui concerne au moins la démence précoce.

Il est vrai qu'en l'absence de notions positives sur la nature des altérations qui déterminent cette affection, il est bien difficile de dire si ces altérations sont définitives et doivent entraîner la perte irrémédiable des facultés, ou bien si elles sont compatibles avec le retour à la raison.

Guérisons. — Pour Aschaffenburg, le pronostic, au point de vue intellectuel, serait toujours fatal, mais à. des degrés divers. D'après Krsepelin, au contraire, la guérison s'observe dans quelques cas, 10p. 100 environ^ du moins en ce qui concerne les formes hébéphréniques et calatoniques (1). Sans nier la possibilité de quelques cas de guérison de démence précoce, rares, incontestablement, et pour lesquels, tant que nous n'aurons pas de signe patbognomique, ni de lésion anaiomo-pathologique spécifique, on pourra toujours invoquer une erreur de diagnostic ou la terminaison par un état de démence particulièrement peu marqué, sans nier la curabilité des démences en général (2), et de la démence précoce en parliculier, nous pensons que la proportion des cas de guérison est assez faible pour constituer l'indispensable justification de la dénomination de démence précoce, affection à marche progressive et habituellement incurable.

Rémissions. — Si les guérisons sont rares, et peutêtre contestables, en revanche les rémissions sont fréquentes et quelquefois assez accusées pour permettre aux malades de reprendre leurs occupations anlé- Heures et donnera leur entourage l'illusion d'une gué- Ci) AscHAFFBNBURO, KRiRPELiN, ctc. — Congfès dcs aliénistcs de rAllemagDe du Sud-Ouest. — Allg. Zeit. f, Psych., 2 mai 1899.

(2) KowALEw^Ki. — Sur la curabilité de la démence. Annales méd, psych.j juillet 1886.

risoD. En réalité, seuls les phénomènes aigus (idées délirantes, signes catatoniques, crises d'excitation, etc.) sont susceptibles de s'amender, l'arrêt psychique restant immuable : il subsiste presque toujours, en effet, au cours de ces rémissions, quelques signes de chronicité: irascibilité, allures affectées et bizarres, manié* risme, tics, etc.

La démence et ses divers degrés. — Que Ton soit en présence de la forme hébéphrénique, de la forme catatoniqueoudela forme paranoïde, la terminaison, dans la très grande majorité des cas, est donc la démence, mais la démence à des degrés divers. Or il n'est pas sans intérêt de chercher à savoir si le malade demeurera à ce degré d'imbécillité légère ou de débilité mentale acquises qui permettra son retour parmi les siens et son emploi à quelque travail facile ; ou bien, au contraire, s'il sombrera sans retour dans un état de démence profonde, traversé par des crises dangereuses d'excitation et nécessitant l'internement à vie. Une telle netteté dans le pronostic n'est malheureusement pas possible. Néanmoins certains signes permettront quelquefois d'affirmer le plus ou mmns de gravité de la maladie.

Tout d'abord, d'après Krsepelin, les modes de terminaison varieraient avec chacune des trois formes de la démence précoce.

A, — Pour la forme hébéphrénique, on observerait:

la démence profonde dans 75 p. 100 des cas

la faiblesse psychique peu accentuée

dans 17 p. 100 —

la guérison dans 8 p. 100 —

B. — Pour la forme catatonique :

la démence dans 59 p . 100 des cas

la faiblesse psychique daus 27 p. 100 —

la guérison (ou rémission) dans 13 p. 100 —

C. — Pour la forme paranoïde, la terminaison se ferait toujours par la démence avec confusion, en quelques mois ou deux ans.

On voit donc que, d'une manière générale, la catatonie, dont le début est subaigu et la marche rapide, aurait un pronostic moins grave que les deux autres formes.

Tous les signes de chronicité devront être interprétés d'une manière fâcheuse : le bon état de la santé physique ainsi que l'apparition de l'embonpoint, sans amélioration parallèle des signes psychiques, est toujours grave au point de vue du pronostic. L'incohérence du langage, sans stupeur ni agitation, — les mouvements stéréotypés, en l'absence de toute excitation, — l'indifférence profonde, malgré la conservation de Taperception et d'une certaine activité intellectuelle, ont, d'après Krœpelin, une signification beaucoup plus grave que, par exemple, les idées délirantes absurdes qui se montrent en pleine excitation. La disparition du négativisme ou de Texcilation catatonique, sans retour de l'activité mentale; — laprésence de périodes rapprochées de dépression ou d'excitation (épisodes aigus), avec obtusion intellectuelle dans l'intervalle, doivent être interprétées de la même façon.

D'autres éléments interviennent encore pour le pronostic : Tâge du malade ; plus l'apparition des troubles mentaux se sera montrée précoce, plus la démence s'installera rapidement. Le sexe ne serait pas sans influence et la démence précoce serait un peu plus grave dans le sexe masculin : Elminger (de Lucerne) (1) aurait constaté vingt-deux guérisOns (?) pour cent cas

(1) Elminger. — 49 cas de folie de la puberté. — Allg. Zeitsch. f, Psych.y juin. 1900.

ÉTIOLOGIE. — PATHOGÉNIE. 79

chez les hommes, au lieu de Irenle-cinq chez les femmes. Certains auteurs ont noté aussi riuQuence défavorable deTonanisme existant antérieurement. D'autres pensent que la manifestation effective de la puberté serait Tindice de l'approche de la guérison.

Mais ce sont là des faits qui auraient besoin d'êtçe vérifiés et, ce qu'il importe de retenir, au seul point de vue pratique qui nous occupe, c'est la gravité plus grande de tous les signes de chronicité, notamment de la stéréotypie, et l'incurabilité à peu près certaine des cas où l'on voit, dès les premières semaines, le malade cesser de perdre du poids et bientôt même engraisser, tandis qu^au contraire les signes psychiques s'aggravent.

Nous n'avons parlé jusqu'ici que du pronostic intellectuel. Contrastant avec la gravité de celui-ci, le pronostic quoad vitam est toujours favorable. Clouston note 3 morts sur 180 malades. La vérité est que l'on ne meurt pas de démence précoce, cette affection touchant presque exclusivement les fonctions psychiques.