CHAPITRE VIII Diagnostic

Au début de la démence, quand le vieillard est atteint de délire ou quand la diminution de ses facultés intellectuelles est encore légère, il est difficile de diagnostiquer la maladie, mais qu’on attende et la déchéance psychique s'accentue. On devra se rappeler cependant les diverses formes de délire prodromique, et songer, quand l’une d'elles se présente, qu'elle annonce peut-être la démence.

Dans le cours de son évolution, la maladie peut être confondue avec les affections mentales du vieillard qui présente un affaiblissement définitif ou transitoire des facultés intellectuelles : Les premières, les incurables, sontl'idiotie, l'imbécillité, les démences de la paralysie générale, du ramollissement, de l’apoplexie cérébrale, des tumeurs encéphaliques, les démences toxiques et névropathiques ; nous allons les passer en revue.

1° Chez l'idiot, les facultés intellectuelles et affectives sont dansunétat notable d’infériorité, mais ellesle sont depuis la naissance, tandis que le dément montre encore dans sa conversation ou dans son maintien des vestiges de l'instruction ou de l'éducation qu'il a reques : on y sent l'existence passée d’une intelligence normale. De plus, l’idiotie s'accompagne presque constamment de malformations physiques ; par exemple : de déformations, d'asymétrie du crâne et de la face,

de microcéphalie, de mauvaises conformations des

arcades dentaires et de la voûte palatine, d'implantation vicieuse des dents, de strabisme, de déformations rachitiques, de pieds bots, etc. (1).

20 Z'imbécillilé offre une infériorité marquée de certaines facultés et un défaut d'équilibre entre ces facultés. La mémoire a pu être bonne et même très vive ; le vieil imbécile a pu gagner largement sa vie, posséder une certaine instruction ; mais il a toujours manqué de rectitude dans ses jugements et mal coordonné ses idées (2). :

3 Démence de la Paralysie générale. — IL existe une paralysie générale sénile cu tardive, mais elle est rare. Ses symptômes psychiques et somatiques tiennent de la paralysie générale et de la démence sénile. On observe de l’incohérence, des idées de satisfaction, de richesse et de grandeur, empreintes d’un caractère de démence. Les troubles somatiques sont peu marqués ; la parole est ânonnée.

Le diagnostic différentiel est souvent très difficile en raison même du peu de différenciation des symptômes ; on admet des paralysies générales mixtes (3), c'est-à-dire associées à la démence, au point de vue non seulement des symptômes, mais encore des lésions histologiques.

À l’autopsie, les lésions ne sont pas celles qu'on trouve habituellement dans la méningo-encéphalite ; les adhérences entre la pie-mère et la substance corticale sont peu nombreuses, elles sont partielles et

(1) Parisot, Cours de maladies mentales. Kaculté de Nancy, 1895.

(2) Parisot. id. id.

(3) Klippel. Curacières de la paralysie générale, in Archives de médecine expérunentale et d'anatomie pathologique, 1891, pages 661 et suivantes.

OU

dans quelques cas n'existent pas, tandis qu’on peut les trouver chez quelques déments séniles (1). Les artères sont atteintes d’athérome. Voici les lésions histologiques différentielles trouvées par M. Klippel, chef de laboratoire à Sainte-Anne :

La paralysie générale frappe surtout les cellules des couches corticales supérieures du cerveau : c'est la dégénérescence graisseuse qui domine plutôt que l’atrophie : ces cellules se détruisent rapidement faisant place à un processus vasculaire et plus tard scléreux, Les cellules des rangées inférieures sont également lésées, mais souvent non déformées et non détruites. Dans toutes les couches, elles sont imprégnées de fines granulations graisseuses et rarement de gros amas ocreux comme dans la démence sénile, le noyau granuleux peut présenter des vacuoles, comme d’ailleurs le protoplasma. Outre la dégénérescence graisseuse, on voit encore la dégénérescence vitreuse, scléreuse, la nécrose de coagulation et l’absence de noyau. Toutes ces lésions sont éparses et diffuses chez un même malade, revêtant ainsi un caractère d’altération polymorphe, tandis que dans la démence sénile on n’a que l’atrophie et l’infiltration graisseuse. Les “cellules rondes, qui, au nombre d’une ou deux, se trouvent autour des grandes cellules pyramidales, prolifèrent et envahissent ces dernières en voie de destruction. Dans la démence sénile ces cellules rondes ne sont nullement proliférées et présentent aussi des granulations ocreuses.

Les fibres nerveuses corticales, les grosses comme les fines, sont complètement détruites dans la paralysie générale. Dans la démence sénile, ce sont surtout les grosses fibres qui disparaissent les premières et toujours en partie seulement.

Le tissu nerveux de l'écorce dans la méningo-encéphalite est très vascularisé par néoformation de vaisseaux ; dans la démence, les vaisseaux sont plutôt atrophiés. Dans la première, on constate une diapédèse considérable des artères à tunique moyenne ; cette dia-

(1) Voisin. Traité de la paralysie générale, Paris, 1879, Cullerre. La démence paralytique dans ses rapports avec l’athérome artériel el le ramollissement jaune. Annales médico-psychologiques, 1882.

pédèse est confluente dès les premières phases de l'affection. Rien

de semblable dans la seconde.

Les lésions de la névroglie ne se voient que tardivement et seu-

lement dans les formes où il y a des érosions.

Quant à la substance blanche, les faisceaux sous-corticaux sont atteints d’une destruction très marquée attestée par la raréfaction des éléments anatomiques, par l’altération profonde des vaisseaux ; la présence en cet endroit d’une grande quantité de corps arrondis, les uns très volumineux, les autres très petits, formés par la myéline dégénérée est un signe important du diagnostic.

4° Démences du ramollissement, de l’apoplexie cérébrale et des tumeurs encéphaliques. — Prodromiquement aux attaques, on peut observer des symptômes de démence assez analogues à ceux de la démence sénile; on n'aurait cependant pas ici, d’après Parrot (1), comme dans la démence proprement dite des vieillards, cette agitation, cette loquacité et ces actes incohérents du délire maniaque. Après l'attaque, l'intelligence peut subir une déchéance progressive, au cours de laquelle surviennent parfois des périodes d’excitation qui demandent une surveillance active du malade. Les commémoratifs et l'examen de ce dernier permettent le plus souvent d'établir Le point de départ de son affection. De même dans les cas de tumeurs encéphaliques, quand le malide présente quelques symptômes diffus de ces tumeurs, tels que: la céphalalgie, le vertige, les vomissements, les fourmillements des extrémités, des convulsions épileptiformes ou des symptômes de foyer comme l'hémiplégie, l'hémianesthésie, la paralysie de nerfs cràniens, etc. Avec de pareils indices, le diagnostic

(1) Parrot, Ramollissement cérébral, cité par MM. Ball et Chambard. Dietionnaire des Sciences médicales. Art. Démence apoplectique.

n'offre pas de difficultés. Cependant, il est parfois difficile, c'est dans le cas où le malade ne présente pour tout symptôme que de l'affaiblissement intel-lectuel, de la perte de mémoire, par intervalle de la dépression et de l'excitation, de l’incohérence des idées avec des signes de démence complète et progressive. Le grand âge du malade fait penser à la démence sénile alors qu’à l’autopsie on trouve une tumeur frontale ou un ramollissement intéressant les centres de l'idéation ou leurs fibres conductrices (1). Cependant l'observation suivie du malade permet le plus souvent d'établir le diagnostic; il arrive qu'un symptôme, comme la céphalalgie par exemple, qui jusque là restait inaperçu, attire alors l'attention.

5° Démences toxiques, n’vropathiques el vésaniques. — La démence alcoolique et la démence saturnine constituent les périodes terminales, l’une de l’alcoolisme chronique, l’autre de l'intoxication saturnine. Dans les deux cas, la mémoire du dément est nulle, l'intelligence, la volonté, les facultés affectives ont disparu ; des conceptions délirantes et des hallucinations apparaissent de temps en temps, surtout dans l'alcoolisme. Ce sont là aussi les symptômes que présentent le dément sénile, et comme ce dernier est atteint d’un tremblement, il est parfois timpossible de faire le départ de ce qui revient à la sénilité, à l'alcoolisme ou au saturnisme (2).

Nous ne pouvons nous étendre sur les démences

(1) Wood Bathurst, À case of dermoid cyst of the brain, Brit, med. Journ., p. 1203, 107 juin 1895. Anaiysé in Revue des Sc, méd., 15 octobre 1595. (2) Ball et Chambard, Dictionnaire des Sc, médicales. Art. Démences toxi-

ques,

névropathiques et vésaniques, dont l'étude nous entrainerait trop loin. Contentons-nous de dire que les signes de l'affection primitive, qui, avec les antécédents, permettent d'établir le diagnostic différentiel, s'effacent peu à peu, au fur et à mesure de l’évolution de la démence; les sujets prennent alors le type commun du dément, quelle que soit la maladie primitive. D'ailleurs le pronostic est le même pour toutes les démences ; elles sont incurables, excepté celles de quelques tumeurs encéphaliques qui nécessitent une opération chirurgicale. É

Le vieillard peut être atteint d'autres affections mentales qu’il importe de distinguer de la démence sénile parce qu'elles se présentent sous forme de troubles intellectuels transitoires, ou que leur évolution est plus lente. Parmi ces affections, nous citerons la manie, la mélancolie, la folie à double forme, la confusion mentale, les délires systémalisés des grandeurs et de perséculions, l'épilepsie et la folie morale ou instinctive telle que la kleptomanie ou la folie homicide. Mais l'étude de ces maladies a fait l'objet d’un rapport de M. Ritti, au congrès des médecins aliénistes, session de Bordeaux, 1895. Nous renvoyons à cette étude que nous ne pourrions que reproduire.