CHAPITRE II

Notions physiologiques permettant de considérer l’étude clinique de la densimétrie urinaire comme un procédé scientifique

La physiologie normale des reins est l’une des sciences où la discussion, et partant, la controverse, ont tou- Jours régné en maîtresses et où les opinions et les théories se sont le plus affrontées, surtout quand il s’agissait d’appliquer à la clinique, certaines de ses notions dont beaucoup d’ailleurs peuvent paraître douteuses : c’est ainsi qu’on à pu attribuer au rein certaines fonctions qui, en réalité, sont dévolues à d’autres organes de l’économie ; il n’est que de mentionner la physiologie de la diurèse aqueuse, laquelle dépend surtout du facteur rénal, il est vrai, mais est aussi contingente de toute une série de facteurs extra-rénaux, tels que circulation, secrétions hormonales thyroïdienne et post-hypophysaire, système nerveux, station debout ou décubitus, température, ete. Par le fait même, on mettait cette glande en cause, chaque fois que ces fonctions s’altéraient ou devenaient insuffisantes. Et souvent, ce fut à tort. En effet, parmi les accidents qu’on observe dans certains syndromes rénaux, tous ne relèvent pas de la seule insuffisance rénale : il en est qui sont dus à d’autres insuffisances organiques qui, toutes, peuvent et doivent être décelées par un ou plusieurs tests propres.

Aussi, Castaigne range-t-il ces entités cliniques dans le cadre des insuffisances rénales complexes, par opposition à l’insuffisance rénale pure, ou simple, qui seule nous intéresse ici.

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11 convient done de faire un tri soigné des notions de physiologie rénale, quand on se propose de les appliquer à la clinique : leur précarité rendrait nulle les conclusions d’ordre médical que l’on en tirerait. & Il faut, dit Castaigne dans son « Essai sur le démembrement de l’insuffisance rénale, que l’exactitude de ces notions ne soit ni discutée, ni même discutable. » Et parmi celles qui nous intéressent, il en est une sur laquelle l’opinion de tous les physiologistes du monde entier converge aujourd’hui : à savoir que le rein est capable de concentrer les substances qu’il élimine. Les écrits d’Ambard, de Rathery, de Besançon, de Govaerts, si divergents et si contradictoires par ailleurs, se montrent unanimement d’accord pour admettre que le pouvoir de concentration des reins constitue une fonction indiscutable et prépondérante de ces organes. Cette notion ne date pas d’hier. On connaît depuis longtemps déjà la concentration de l’urée dans le sang ; elle est de 0 gr. 25. Dans l’urine, l’urée se retrouve à une concentration movenne de 25 grammes, c’est-à-dire 100 fois plus forte. On soupconnait donc, bien avant ces auteurs, le rôle concentrateur des reins.

Mais c’est à Ambard et Papin que revient le grand mérite d’avoir rendu cette notion applicable à la elinique, le jour où ils eurent étudié la concentration maxima de l’urée dans l’urine, notion nouvelle que Ambard a supérieurement exposée dans son ( Traité de physiologie normale et pathologique des reins ».

La notion de la concentration maxima

La concentration d’une substance dans un liquide étant représentée par la quantité de cette substance (exprimée en grammes) qui existe dans un litre de ce liquide, on appellera concentration maxima de l’urée dans l’urine la concentration la plus forte sous laquelle les reins d’un sujet donné peuvent éliminer l’urée par l’urine,

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Cette notion fut étudiée, dans tous ses détails, par Ambard ; et si l’on considère que la valeur de cette concentration maxima est éminemment variable selon l’état anatomique ou fonctionnel des reins, on conçoit combien sera intéressante son application à la clinique et, par suite, sa recherche. Elle relève de travaux physiologiques qu’Ambard et Papin publièrent dès 1909.

Ces auteurs soumirent des animaux à un régime ali-

mentaire comprenant 40 à 50 grammes de viande crue

par kilogramme de leur poids, en les privant de toute autre nourriture, mais en leur donnant de l’eau à discrétion. [ls assistaient ainsi à une augmentation progressive de la concentration de l’urée jusqu’au 5° jour environ : à partir de ce moment, la concentration plafonnait et ils obtenaient — malgré tous les efforts pour faire augmenter la concentration de l’urée dans le sang, tels que augmentation du régime carné, diminution de la quantité d’eau ou injections parentérales d’urée — un palier de concentration. Ils étaient donc arrivés à la concentration maxima, encore appelée concentration limite par Chabanier.

Normalement, cette concentration maxima est de 100 et 120.

Cette notion de concentration maxima est, depuis lors, universellement admise. Castaigne, recherchant sa valeur chez des chiens pris à la fourrière, constata que chez un grand nombre d’entre eux, cette valeur était diminuée jusqu’à 15 ou 5; il les sacrifia tous et tous présentaient des lésions de néphrite chronique interstitielle analogues à celles de l’homme. En cela, il ne fit d’ailleurs que vérifier les constatations antérieures d’Ambard.

Mais, de plus, Castaigne put établir, grâce à ses autopsies de chiens, une corrélation étroite de cause à effet entre les lésions chroniques de ces reins selérosés qui crient sous le scalpel et la baisse de la concentration maxima.

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Dans les cas de néphrites aiguës curables, la baisse de la concentration ne persiste que tant que dure la maladie. Cette baisse peut aussi être de nature purement physiologique et apparaître par suite des troubles que peut provoquer un régime trop riche en viande, pour disparaître avec ces troubles.

Mais, comme l’ont montré les expériences d’Ambard (néphrectomie unilatérale, ligature des artères d’une moitié de rein), la baisse de la concentration maxima ne dépend nullement de la réduction de la quantité de parenchyme rénal. Car, dans les expériences où cette réduction fut faite, la concentration se mâintenait, même dans les premières heures après l’opération : ce fait n’est donc pas dû à une hypertrophie compensatrice. On ne peut que la mettre sur le compte d’une sorte d’hypertrophie fonctionnelle de l’organe.

La concentration de l’urée dépend donc de la qualité du parenchyme sain, ou resté sain, dont elle est, pour ainsi dire, la traduction en langage mathématique.

Comment rechercher la concentration maxima en clinique humaine ?

Deux remarques s'imposent, qui répondent à cette question.

La première, c’est que la concentration uréique maxima existe spontanément au cours de toutes les affections morbides s’accompagnant d’oligurie marquée, audessous de 500 ce. C’est le cas chez les cardiaques asystoliques ; chez les cirrhotiques ; au cours des infections ou des intoxications aiguës.

La seconde, c’est que la concentration maxima doit être provoquée par une technique spéciale, chaque fois qu’un malade a une diurèse normale ou abondante. Pour obliger le rein à éliminer l’urée à sa concentration maxima, Legueu, Ambard et Chabanier préconisèrent, en 1913, de faire absorber au malade du lait caillé débarrassé de son sérum, et de lui donner de l’eau à sa soif.