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temps d’oligurie au-dessous de 500 ce., la recherche de la concentration maxima est la méthode de choix pour savoir comment fonctionnent les reins : il suffira de pratiquer pendant quelques jours consécutifs, l’urée d’un des échantillons de l’urine du nycthémère, recueillie à chaque émission, pour affirmer que la concentration maxima est normale ou diminuée, puisque ces malades concentrent leur urée au maximum.

D'ailleurs chez de tels oliguriques, on ne saurajt s’adresser à la constante uréo-sécrétoire, et Ambard lui-même a bien insisté sur cette impossibilité.

B. — Si cette concentration maxima de l’urée ainsi trouvée est nettement faible, on peut affirmer que le pouvoir de concentration des reins est diminué, et par conséquent que les reins participent d’une manière active au syndrome morbide constaté.

Encore faut-il préciser la nature, fonctionnelle ou lésionnelle, de ces troubles ; et sur ce point, c’est la aurée de cette baisse de la concentration maxima qui permettra de l’affirmer.

En résumé, la baisse de la concentration maxima permet toujours d’affirmer qu’il y a des troubles du rein lui-même, lésionnels si cette baisse est durable, fonetionnels si elle est passagère.

Voilà, en bref, ce que montre la concentration maxima. Mais, ajoute Castaigne, elle ne montre que cela. Et il ne faudrait pas lui demander plus de renseignements qu’elle n’en peut fournir, sous peine de lui enlever de sa valeur : ( Quand nous étudions la concentration maxima, nous voulons savoir si les reins interviennent ou non, dans un état pathologique : contentonsnous de ce renseignement qui se suffit à lui-même et qui est de grande importance. »

Chabanier a eu tort de faire de la recherche de la constante, un méthode de la concentration maxima perfectionnée. En réalité, le test de la constante uréo-secré-

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toire n’est ni meilleur ni plus mauvais que le précédent : il est simplement autre chose, et exprime la résultante de deux fonctions : l’une d’ordre purement rénal (pouvoir de concentration), l’autre d’ordre assurément rénal, mais aussi extra-rénal, à savoir la diurèse hydrique. Cette résultante nous renseigne sur le pouvoir de dépuration rénale.

Ces deux méthodes ne sauraient done se comparer entre elles quant à leur valeur respective : elles ne forment pas deux échelons successifs dans la hiérarchie des tests. Mais simplement, elles se complètent et donnent, chacune, des renseignements différents. Or, en clinique, bien souvent, il importe de s’assurer de la participation rénale à un syndrome morbide ; et alors l’étude de la concentration maxima suffit à elle seule.

Malheureusement, quand ïl s’agit d’appliquer la méthode d’Ambard pour la recherche de la concentration maxima dans les cas de diurèse normale ou exagérée, on se heurte à une série d’obstacles souvent infranchissables : « Les malades, dit Castaigne, boivent parfois abondamment, malgré les recommandations instantes faites par leur médecin. » Ils trouvent insupportables l’absorption du lait caillé et la privation d’eau.

Sans compter qu’on ne saurait soumettre impunément des malades atteints de néphrite chronique urémigène par exemple, à un régime aussi pauvre en eau, et aussi riche en substances quaternaires : il en résulte parfois des accidents graves.

Le promoteur de la méthode, Chabanier lui-même, parle de ( la difficulté que comporte la recherche de la concentration maxima ». Ce sont des considérations aui obligent, dans la plupart des cas, à renoncer à la méthode directe de recherche de la concentration. Et ce sont elles qui amenèrent Castaigne — nous allons voir comment — à envisager des méthodes indirectes, qui ont le grand mérite de ne point s’en encombrer.

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Nous avons, jusqu’à présent, fait un court bilan des faits physiologiques et eliniques découverts par Ambard. Eclairés par ces notions capitales de la physiologie rénale, nous pourrons aborder maintenant plus facilement l’étude des lois d’Albarran auxquelles nous nous reporterons sans cesse, et qui expliquent précisément, d’une manière scientifique, celle de ces méthodes indiretes qui fait l’objet de notre étude : la densimétrie des ‘urines fractionnées.

Rappelons-nous bien ce que signifie la concentration maxima, dont nous connaissons maintenant la méthode de recherche directe : nous avons vu quels sont les renseignements qu’il faut attendre d’elle, et par là-même, nous l’avons nettement différenciée de la constante uréosécrétoire.

Voyons maintenant comment nous pouvons la rechercher d’une manière indirecte et, plus précisément, par quels processus de raisonnement très simple, la connaissance des lois d’Albarran nous conduit à la méthode de la densimétrie urinaire.

Pour établir ses lois, Albarran fit appel aux expériences suivantes : à un sujet dont un rein était malade et l’autre sain, et après lui avoir fait absorber de l’eau, il faisait un double cathétérisme des uretères et recueillait, de demi-heure en demi-heure, pendant 5 à 6 heures consécutives, les urines qui s’écoulaient ainsi par émissions séparées. Il constata que les urines provenant du rein sain présentaient des fluctuations notables de densité, en même temps que des variations importantes de leur composition, alors que le rein lésé émettait des urines beaucoup plus monotones et beaucoup plus stables à ces mêmes points de vue.

C’est ce qui amena l’auteur à énoncer, dans le livre qu’il publia, en 1905, sur l’Etude médico-chirurgicale de l’exploration des fonctions rénales, la première loi suivante :

« Le rein malade a un fonctionnement beaucoup plus

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constant que le rein sain, et sa fonction varie d’autant moins d’un moment à l’autre, que son parenchyme est plus détruit. » |

Dans une autre série d’expériences, Albarran s’efforça de faire varier la quantité et la qualité des urines secrétées par chacun des deux reins, dont l’un était malade et l’autre sain.

A cet effet, il fit absorber à ses malades, soit un repas important, soit une certaine quantité d’eau. Il fut aimsi conduit à énoncer sa deuxième loi :

« Lorsqu'un seul des deux reins est malade, si la fonction urinaire vient à être troublée (par des apports alimentaires ou aqueux), celui-ei modifie sa fonction moins que l’autre, l’écart entre les deux glandes s’exagérant, surtout par les variations dans le fonctionnement du rein sain. »

Ces deux lois, énoncées en 1905 par Albarran, ont été depuis lors, constamment vérifiées, non seulement dans la comparaison du fonctionnement des deux reins chez un même sujet, mais aussi dans la comparaison de deux sujets, dont l’un est sain, et l’autre atteint de néphrite chronique urémigène.

Albarran fait remarquer, enfin, que la valeur des résultats de ces expériences sera en fonction inverse du temps qu’on aura mis à recueillir les urines. C’est là un corollaire d’ordre technique qu’il déduisit de ses propres expériences : ( On comprend, d’après les constatations faites par moi, dit cet auteur, que l’examen comparé des urines secrétées par les reins, donnera d’autant moins de chances d’erreur que le temps pendant lequel les urines auront été recueillies sera plus court. Cette remarque s’applique à tous les procédés d’étude de la diurèse, aussi bien aux analyses chimiques qu’à la cryoscopie ou aux éliminations provoquées. »

Les observations personnelles du Professeur Castaigne tendent à la même conclusion et il élargit même le

sens de celle-ci pour l’appliquer à toutes les épreuves d'élimination provoquée, sans exception.

Ces trois lois d’Albarran sur la physiologie pathologique de la sécrétion rénale, vont nous servir de base dans notre étude de la densimétrie urinaire et donneront à celle-ci toute sa valeur, tant au point de vue scientifique, qu’au point de vue de son application en clinique.

En effet, que déduire de ces faits, sinon la notion importante suivante, à savoir qu’il existe pour les reins une ( souplesse fonctionnelle » (Paiïllard). En somme «un rein sain fournit dans le cours du nycthémère, des éliminations urinaires qui, les unes sont très riches en substances dissoutes, alors que les autres en contiennent très peu. Au contraire, différents échantillons d’urines recueillies de la même façon, présentent une teneur à peu près constante de ces mêmes substances lorsque le rein est insuffisant. » (1bid. p. 545).

Aiïnsi un rein qui émet des urines dont les différents échantillons présentent de grandes variations dans leur teneur en substances dissoutes est un rein souple ; alors qu’un rein dont les urines fractionnées contiennent sensiblement la même quantité de ces substances, manque de souplesse. Son travail monotone trahit sa rigidité fonctionnelle.

Il faut bien s’imprégner de cette nation de souplesse rénale, si l’on veut comprendre le mécanisme physiopathologique de ses variations.

Nous venons d’expliquer qu’un rein malade concentre mal et que, par ce fait même, quelle que soit sa diurèse hydrique, il est toujours obligé, pour dépurer l’économie au mieux de ses possibilités, d’éliminer Les substances dissoutes à leur maximum de concentration.

« Il manque de souplesse fonctionnelle, dit Castaigne, mais c’est simplement parce qu’il est incapable de con-

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centrer fortement qu’il travaille constamment au maximum. )

Par contre, un rein sain, dont le pouvoir concentrateur peut être très élevé, dépure l’organisme d’une façon parfaite : il dispose d’une plus grande marge dans sa fonction de concentration et peut donc se permettre de ne pas sécréter à son maximum : ( On dit qu’il est souple, mais, en réalité, cela vient de ses possibilités d’avoir des concentrations maxima élevées. » (1bid., p. 547).

Donc, en réalité, l’épreuve de la souplesse fonctionnelle des reins, déduite des lois d’Albarran, a la même valeur que l’étude de la concentration maxima.

La notion de concentration maxima d’Ambard explique done parfaitement bien les lois d’Albarran et celles-ei nous serviront de charnière pour la justification scientifique de la méthode densimétrique : « L’étude clinique de la souplesse rénale a une valeur identique à celle de la concentration maxima, qu’elle peut et doit même remplacer avec avantage dans les cas où les malades chez lesquels on veut étudier la concentration maxima, ont une diurèse normale ou abondante. » (/bid., p. 547).

C’est précisément la densimétrie des urines fractionnées, qui renseigne sur la souplesse des reins. Mais comme le rein souple est celui dont la concentration maxima peut être très élevée, le rein qui manque de souplesse, celui dont le pouvoir de concentration maxima est toujours diminué, elle nous renseignera en même temps sur la concentration maxima.

Nous exposerons successivement :

1° La densimétrie des urines recueillies au cours de la cure de diurèse.

2° La densimétrie des urines fractionnées en dehors de toute épreuve de diurèse.

3° La méthode de Volhard.