Anastomoses duodéno-cholédociennes

Pour des raisons que nous avons exposées tout au long, au début de ce travail, nous préférons l’anastomose du cholédoque avec lé duodénum, à celle du même canal avec l’estomac. En effet, la restauration physiologique s'impose dans la mesure de nos moyens, et à moins que le cholédoque ait été sectionné très haut, nous ne

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trouvons vraiment aucun argument en faveur de Pabouchement avec l'estomac. ie FE Deux techniques sont ici en présence : l’anastomüse par implantation et l’anastomose latéro-laterale. L’implantation termino-latérale a donné d'excellents

résultats entre les mains de nombreux chirurgiens, et

nous la croyons tout à fait indiquée dans les cas où

: l'intervention chirurgicale a nécessité la section totale

du canal cholédoque.

Dans les 4 cas qui se sont présentés à nous (V, VI,

VIT, VIN) la tumeur ne fut pas enlevée, et l’on se con-

tenta de faire une anastomose latéro-latérale du cholé-

doque sus-duodénal et de la première portion du duo-

re dénum. | 26

La technique de cette dernière intervention est peut-

A être un peu plus simple que celle de l’implantation, et

Rs d dans chacune de nos 4 observations, le rétablissement | | du cours de la bile se fit d’une façon parfaite.

Dans ces opérations de restauration des voies biliaires se pose la question du drainage. Faut-il laisser un drain après une suture cholédoco-duodénale ? Villard dans son rapport conclut à l’affirmative et nous nous rallions entièrement à sa manière de voir. La suture de la paroi cholédocienne, distendue par une rétention biliaire prolongée, avec la paroi intestinale saine peut manquer d'étanchéité. Cette suture peut même céder partiellement si l’on a été obligé d’exercer une certaine traction sur le canal biliaire ou sur le duodénum pour amener leur coaptation.

Il y a donc intérêt, croyons-nous, au drainage des voies

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lécystostomie de décharge), ou toutau moins à la miseen

place d’un drain dans la région sous-hépatique, à proxi-

mité de la suture, pour le cas où celle-ci ne serait pas

parfaitement étanche. Celle précaution a été prise par

nous dans les observations V et VI. Dans les 2 cas, la

plaie s’est fermée très simplement en moins de 3 semaines. Dans les observations VII et vit aucun drainage n’a été fait.

| Cette façon de procéder | n'a a pas donné d'inconvénient.

pour le cas VIII dont les suites opératoires furent sans incident. Au contraire, dans le cas VIT il se produisit une légère suppuration de la plaie, accompagnée de troubles intestinaux (difficulté de pisse, des gaz, d’ailleurs très passagère.

De même,dans l'observation XVII, où lon HE omis de drainer, la plaie se mit à suppurer une quinzaine de jours après l’opération.

D'une façon générale, nous pensons avec notre maître M. Stolz, qu'il y a intérêt à drainer dans tous les cas de restauration ou. de plastique des voies biliaires. Cette mesure simplifie presque toujours les suites opératoires immédiates. =

2 Anastomoses cholécysto-jéjunales.

Nous avons suffisamment exposé plus haut, pourquoi entre toutes les opérations de dérivation biliaire, nous donnions la préférence à la cholécysto-jéjunostomie : Intervention très suffisamment physiologique, elle permet d'éviter dans la majorité des cas l’infection biliaire

biliaires, pour éviler Loute tension post-opératoire (cho-

ascendante, ce qui, à nos yeux, lui donne énormément de prix. | CR

Cette intervention a été pratiquée par de nombreux auteurs. Imaginée par Nussbaum en 1880, elle fut réalisée en premier par Winiwarter, Kappler et Mayo Robson. Ce furent Terrier et Delagénière qui l'introduisirent en France. Depuis ce temps-là, elle fut reproduite par quantité de chirurgiens, en particulier par Brentano, Krause, Maragliano. Ces derniers cherchèrent un moyen d'éviter l'infection ascendante et les troubles du transit intestinal, par des entéro-anastomoses complémentaires. Montprofit conçut une technique extrêmement élégante, à laquelle on donne le nom de cholécysto-jéjunostomie en Ÿ. Elle consiste à sectionner le jéjunum, à aboucher le bout efférent à la vésicule biliaire, et le bout afférent au précédent, 20 ou 25 cm. au dessous de l’anastomose vésiculaire. Ce procédé réalise une exclusion intestinale parfaite, rendant impossible le contact de la bouche avec les matières, et n’entravant nullement le transit intestinal. |

L'opération de Montprofit n’a pas été pratiquée dans les observations que nous relatons, mais nous la croyons en tous points excellente. Elle nous paraît tout à fait indiquée également dans le cas où il s’agit d'établir une anuastomose, non plus avec la vésicule, mais avec le canal hépatique.

La technique utilisée dans notre service (Obs. IX à XVI) est essentiellement fondée sur les principes que nous avons posés ; elle comporte trois éléments : 1° l’anastomose proprement dite de la vésicule avec

‘une anse jéjunale, amenée à son niveau soit au ont. - dû côlon transverse, soit à travers le mésocolon, Ce : deuxième mode, transmésocolique, ne nous semble rs offrir d'avantages : sérieux sur le premier.

PR une anastomose jéjuno-jéjunale complémentaire, située à 20 centimètres environ au dessous . ‘abouchement vésiculaire (anastomose dite de Braun). . 3° une exclusion de la bouche vésiculaire par plissement de la portion de anse jéjunale afférente, placée entre la jéjuno-jéjunostomie et la vésicule biliaire. Cette exclusion peut aussi être réalisée en liant l’anse intestinale avec un lambeau d’aponévrose ou le ligament rond du foie.

Ainsi se trouvent réalisées dune façon ‘presque aussi parfaite que dans l’opération de Montprofit, les conditions que doit présenter, à notre sens, une opération de dérivation biliaire.

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| Obs.I. PA Se à Adhet ie Ictère ee datant de septembre 1915. ” semaines

avant l'opération commence à vomir continuellement. M :

tomie le 31 janvier 1916. (Anesthésie générale éther-chloro).

Volumineux cancer de la tête du pancréas comprimant le cholédoque. Vésicule dilatée, sans calculs.

Drainage de la vésicule et gastro-entérostomie pour pallier aux vomissements, Bonnes suites opératoires immédiates. A partir du 18 février, affaiblissement PRESSE mors le 28 fe vrier 1916. = à EE,

Obs. HS 27 .46 ans.

Malade très ictérique, cachexie intense. Laparotomie le 18 mars 1916. (Anesthésie générale éther-chloro). :

Cancer envahissant l'ensemble des voies biliaires extra-hépatiques. Pas de calculs. Drainage de la vésicule. Mort le 22 mars 1916. Ch

Obs. III. — M... Louise 58 ans.

Ictère progressif datant de février 1917. Cachexie marquée. Laparotomie le 24 mai 1917 (Anesth. génér. éther-chloro.).

(1) Nous ne pouvons donner ici qu’un résumé succinct des observations que rous avons recueillies. Mais nous sommes à même dans la plupart des cas, de donner à toute personne que cela intéresserait des détails complémentaires, en particulier sur les antécédents.

Enorme masse englobant la vésicule biliaire et l'hépatiqué. Adhérences multiples au côlon, au duodénum, au pylore, au . pancréas.

Ganglions nombreux dans l'épiploon gastro-hépatique. Beaucoup de caleuls dans la vésicule.

Gastro-entéro- anastomose rétro-colique postérieure pour éviter la sténose pylorique. Mort le 26 mai 1917.

Obs. IV. — W... D... Marie, 54 ans.

Troubles digestifs, vomissements et ictère intermittent depuis novembre 1917.

Laparotomie le 14 décembre 1917. (An. gén. éther-chloro).

Grosse tumeur englobant la vésicule biliaire. Envahissement du foie, des ganglions rétro-pyloriques et aortiques. Vésicule contenant du liquide limpide comme de l'eau et quelques calculs.

Drainage de la vésicule. La malade quitte le service avec une fistule biliaire persistante. Elle meurt chez elle le 5

mars 1918.

Obs. V. — M .. Joseph, 49 ans.

Ictère progressif datant de janvier 1919. Douleurs violentes dans l’hypocondre droit. Laparotomie le 11 avril 1919. (An. gén. éther-chloro).

Incision médiane ombilico-xyphoïdienne, et incision perpendiculaire à la première au niveau de l’ombilic.

Cholédoque fortement dilsté au-dessus d’une tumeur limitée du pancréas, qui comprime l’ampoule de Vater, (kyste). Vésicule biliaire rétractée, pleine de calculs. La ponction du cholédoque ramène de la bile d'aspect normal.

Ouverture et drainage de la vésicule. Anastomose latéro-latérale du cholédoque et de la première portion du duodénum.

23 Mai. — La plaie est fermée. L’ictère a disparu complètement. Le malade quitte la clinique.

Nous avons retrouvé le sujet qui, âgé de 53 ans, était en-

ah. nd chiite dcr dede À Va DT AUX LS à ER AR

après l’opération. a x

.. Obs. VI. — M... Siegfried, 44 ans.

En tévrier 1921 apparition de douleurs sourdes dans la ré

gion épigastrique. Ictère progressif datant d'avril 1921, accompagné de diarrhée.

Laparotomie le 16 août 1922. (An. gén. éther. chloro). Incision médiane ombilico-xyphoïdienne. Vésicule biliaire et cholédoque fortement dilatés ; la ponction permet de retirer une bile fluide, peu colorée, Pas de calculs ; cancer du pancréas, st comme le poing, comprimant les voies biliaires.

Anastomose duodéno-cholédocienne latéro-latérale. Drainage du hile du foie. Bonnes suites opératoires, à part un hoquet rebelle, qui persiste 4 jours.

21 août. — On enlève le drain, selles bien colorées. Diminution de l’ictère.

30 août. — Plaie fermée, le malade se lève.

17 septembre. — Grand frisson, température 39°. Douleurs dans la région du foie. (Angiocholite ascendante ?).

25 septembre. — Tout est rentré dans l'ordre. Plus d'ictère, plus de température. Bon état général. Quitte la clinique. Mort le 5 décembre 1921, par conséquent trois mois et demi après l'intervention.

Obs. VII. — H. André, 49 ans.

En juin 1920 apparition subite de fortes douleurs dans l’hypocondre droit. Depuis le début d’août 1920, ictère augmentant progressivement.

Laparotomie le 10 août 1920. —--/Anes. gén. éther-chloro). On trouve un volumineux cancer de la tête du pancréas. Ponction de la vésicule, du cholédoque. Pas de calculs.

Anastomose duodéno-cholédocienne latéro-latérale., — Pas de drainage. Bonnes suites opératoires immédiates.

15 août. — Ictère a diminué notablement. Légère suppuration de la plaie,

core » bien portant en mai 1923. Donc oi persistant 4 ans

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23 août. — Ictère totalement disparu. Le malade se plaint EN

que les gaz ont quelques difficultés à passer. SEE 28 août. — Quitte la clinique. plaie fermée, se sentant tout nr DE à fait bien.

Mort le 4 avril 1921, donc plus de 8 mois . l'opération.

Obs. VIII. — R... Anna, 55ans. ,

Depuis septembre 1915 douleurs post- Déndiile avec vommissements. En mai 1916, fortes crises douloureuses et apparition d'ictère, qui disparut et revint par intermittences jusqu’au moment de l'opération, sans qu'il y ait jamais eu de poussées de température, ni d'élimination de calculs.

Laparotomie le 14 juillet 1916. (Anes. gén. éther-chloro).

Fortes adhérences entre l’estomac, le duodénum et la vésicule. En les libérant, on trouve une fistule duodéno-vésiculaire que l'on suture.

Les voies biliaires extra-hépatiques sont explorées, et ne contiennent pas de calculs. Dans la région rétro-pylorique,on palpe une tumeur grosse comme une noix, appartenant à la

De: tête du pancréas (Kyste pancréatique). Aucune infiltration, À aucun ganglion.

Anastomose duodéno-cholédocienne latéro-latérale. — Pas de î drainage. Bonnes suites opératoires.Disparition de l'ictère. La malade quitte la clinique le 10 août 1916.

Réadmission le 28 octobre suivant, la malade se plaignant de quelques douleurs épigastriques, et de vomissements légers. L’examen ne nous montre rien d'objectif, et la patiente

repart chez elle le 14 novembre,

Elle était en bonne santé à la fin de mai 1923. Donc guérison

se maintenant 7 ans après l'intervention.

Obs. IX. — Str... 59 ans.

k Depuis septembre 1906 ictère progressif, devenu vert foncé. Grande faiblesse générale. Laparotomie le 31 octobre 1906. (Anes, gén. éther-chloro).

Voies biliaires extra-hépatiques très dilatées. Foie fortement agrandi. Ponction de la vésicule, ramenant une bile noire, épaisse. Pas de caleuls. Cancer de la tête du pancréas. Cholé- cysto- -jéjunostomie, avec anastomose se jéjunale. Pas es plissement de l’anse afférente. HS Mort le 5 rouen 1906. Déraillance cardiaque | - Obs. X. — Mlle Dam. 45 ans.

__ Ictère progressif datant de one 1913. ie marquée. LR RIRE EL MAR LEE Laparotomie le 15 décembre 1913. ÊS Vésicule ] biliaire très distendue. Grosse tumeur néoplasique de la tête du pancréas. Ponction de la vésicule distendue et ne contenant pas de calculs. Cholécysto jéjunostomie, avec anastomose jéjuno-jéjunale et plissement de l’anse afférente. 16 décembre. — Hémorragie intestinale abondante et incoercible. Morte le 17 décembre 1913.