SON INTÉRÊT DANS LA CHIRURGIE

Pendant longtemps les voies biliaires extra-hépatiques ont été considérées comme parfaitement asepliques. Dupré dans sa .thèse de 1891 montra que la bile normale est stérile et expliqua en détails les divers mécanismes de Pinfection biliaire. En se plaçant à un point de vue très général, il établit à juste titre un parallèle entre les canaux excréteurs des glandes digestives et urinaires. Ces canaux excréteurs constamment balayés par le flux des humeurs, restent aseptiques sauf dans leur portion inférieure, maintenue en contact permanent avec des milieux septiques. Qu'il survienne un obstacle entravant le jeu normal de lPexcrétion ou même dans les cas extrêmes, provoquant un renversement du sens de écoulement, et l’on ne larde pas à voir apparaître l’infection dite ascendante.

Des examens microscopiques et des cultures de bile prélevée aseptiquement, démontrèrent l’absence de tout germe infectieux.

La clinique d'ailléurs stnbiait apporter la conbiemds

Lion éclatante de ces données purement expérimentales,

car à maintes reprises des épanchements intra-péritonéaux de bile, n'étaient pas suivis de péritonite. Bientôt, pourtant, l’on fut obligé de reconnaître que les théories défendues par Dupré ne contenaient qu’une part de vérité. Gilbert et Lippmann démontrèrent, en: effet, en 1902, que si les cultures aérobies de bile normale demeurenttoujours stériles, les cultures anaérobies donnent par contre constamment des résultats positifs. Par ailleurs, contrairement aux idées de Dupré, la bile n’a par ellemême qu’un pouvoir bactéricide nul, ou insignifiant (Charrin, Roger, Letienne).

Malgré cela, en nous plaçant à un point de vue exclusivement pratique, nous pouvons considérer la bile comme aseptique, puisque son irruption dans la cavité abdominale n’entraine pas l’infection péritonéale.

De ces notions d'ordre général sur l’asepsie des voies biliaires, se dégagent deux idées qu’il convient de relever.

Tout d’abord, l’obstruction des voies biliaires, en ralentissant ou en arrêtant le cours de la bile provoque presque à coup sûr l'infection ascendante. De plus, l'infection par voie sanguine, qui depuis les travaux de Quénu et Duval (1908) paraît sensiblement plus fréquente que l'infection ascendante, trouvera un terrain d'autant plus propice à son extension, que le cours de la bile sera plus lent dans les voies biliaires. Ainsi seront réalisées, par l'obstruction biliaire, les conditions les plus favorables au développement d’une angiocholite,

. . here ordre, en rene que Pélat du sujet ne | soit-compatible avec une intervention, celte intervention + devra avant tout viser à rétablir le.cours de la bile. Mais son but ne sera que partiellement atteint, si malgré le rétablissement du flux biliaire, les risques d'infection ascendante sont augmentés par le procédé opératoire

adopté, au lieu d’être abolis. Te = Prenons pour exemple l'opération la plus simple, la plus classique, l’anastomose de la vésicule avec une portion quelconque du tube digestif. |

Malgré tous les artifices de technique dont le chirurgien pourra faire usage, la muqueuse vésiculaire, normalement aseptique va se trouver en contact avec la muqueuse gastrique ou intestinale imprégnée

°. comme chacun sait d’une flore microbienne abondante; sans cesse entretenue par le passage des aliments ingérés.

La bile secrétée par le foie, stagne toujours tant soit peu dans la vésicule, même si l’anastomose est placée au point le plus déclive. Son écoulement à travers l’anastomose est lent. Il ne se fait, si j'ose dire que goutte it goutte, et lorsque le réservoir vésiculaire est trop plein (1). Cet écoulement ne rappelle en rien la chasse

(1) La bile, parvenant par le cystique dans la vésicule, longe la paroide cette dernière, et lorsque celte paroi est souple (ce qui est générale ment le cas, sans quoi l’anastomose est rendue impossible), elle se déprime et forme un petit cul de-sac, situé latéralement par rapport à là bouche anastomotique,

RE Lee | "

. biliaire que nous voyons dans l’excrétion normale à tra-

vers le cholédoque, et à laquelle Dupré et Duclaux attribuent la lutte victoriéuse contre l’infection ascendante. Cette infection est pour ainsi dire fatale ; elle envahit la muqueuse vésiculaire, et, par le cystique et l’hépatique atteint le foie lui-même, provoquant ainsi des conséquences désastreuses pour un malade déjà fortement affaibli. Le seul moyen d'éviter cette infection est d’arrêter, de tarir d’une façon définitive la source microbienne qui déverse continuellement ses germes au contact de la muqueuse vésiculaire, d'isoler en quelque sorte cette muqueuse des aliments en voie de digestion. Cet isolement sera réalisé pratiquement par l’exclusion de l’anse intestinale à laquelle on aura anastomosé la vésicule. Jundell a montré, en effet, que les anses supérieures de l'intestin grêle étaient stériles, lorsqu'elles n'étaient plus soumises au passage de la bouillie alimentaire. Nous voyons donc que par ce procédé, on réussit à placer l’entéro-anastomose biliaire en milieu stérile. Par contre, il est évident que si l’on a pratiqué l’abouchement avec l’estomac ou le duodénum, moins septiques, il est vrai, que l'intestin, mais septiques tout de même, il ne saurait être question d’une exclusion. Aussi lorsqu'un malade atteint d’ictère progressif par occlusion des voies biliaires principales, nous semble justiciable d’une opération dite de dérivation biliaire, nous croyons qu’il est avantageux de pratiquer une anastomose de la vésicule avec une anse jéjunale exclue.

Nous verrons ultérieurement le détail de la technique

hotte. ordinairement par notre e made, le tape d

| Stolz.. He HE s PRES Ris [len va tout 4 autrement, ice au ici d' une He .

tion biliaire, on se trouve dans les conditions voulues

pour tenter l'extirpation totale de l'agent occlusif.

= Supposons, par exemple, qu’on ait réséqué une ut

de ampoule de Vater, et que le cholédoque soit sec-

À tionné. On s’efforcera, alors, de réimplanter ce canat

dans le duodénum. Dans ce cas les conditions physiolo- “ giques post-opératoires seront pour ainsi dire superposables aux conditions normales, et il n’y aura pas lieu d'envisager une exclusion. S'il s’agit d’une tumeur étendue des voies biliaires, ayant nécessité Vablation de la vésicule et du cholédoque, sans qu'aucune opération plastique ou prothétique puisse être envisagée, les voies biliaires extrahépatiques seront réduites /à leur plus simple expression. Il restera, en tout et pour tout, un segment de l’hépatique qu’il s'agira d’aboucher quelque part. PSS | Les voies biliaires intrahépatiques stériles ou peu infectées et le tube digestif septiques, vont être mis en communication par un tube relativement court, qui ne sera qu’un obstacle médiocre à Pinfection ascendante. La bile s’écoulera d’une façon continue, sans aller se collecter dans le réservoir vésiculaire absent. Il n’y aura plus à proprement parler celle chasse biliaire, sur la- +. quelle nous avons insisté, et qui est provoquée au mo- | ment des repas par la contraction vésiculaire qui vide son contenu.

Plus que jamais, dans ce cas, l'exclusion de l’anasto-

IT

L'ANASTOMOSE BILIAIRE AVEC LE TRACTUS GASTRO-INTESTINAL, ET LES RAISONS D'ORDRE ANATOMO- PHYSIOLOGIQUES QUI EN FIXENT LES CONDITIONS ET LES MODALITÉS

Si l’on se place exclusivement au point de vue physiologique, la meilleure solution sera évidemment celle qui se rapprochera le plus des conditions normales; on aura donc tout intérêt à faire déverser la bile dans le duodénum.

C'est à ce procédé qu'ont eu recours de nombreux opérateurs, en. particulier Terrier qui fit la première cholécysto-entérostomie en France, et Murphy qui relata 20 cas de cholécysto-duodénostomie en 1894.

Cette opération, possible en général quand le duodénum est libre de toute adhérence, devient impraticable dans le cas contraire. D'autre part nous devons faire cette constatation avec bien d’antres auteurs, que même dans les conditions les plus normales, le duodénum est un organe profondément situé dans l'abdomen, fixé à la paroi postérieure, alors que la vésicule biliaire est

et la paroi abdominale antérieure.

La mise en contact de ces deux organes, va donc né-

cessiter une traction plus ou moins accentuée, et une fois les sutures pratiquées, elles seront fatalement exposées à destiraillements susceptibles de les rompre, ou encore de dilacérer les. tissus rendus moins résistants -par un processus pathologique chronique. |

Si séduisantes que soit l’anastomose vésiculo-duodé-

nale, au point de vue physiologique, nous croyons donc qu’elle doit le. plus souvent céder le pas à.une intervention offrant moins de difficultés d'ordre anatomique.

Ces difficultés sont d'ailleurs moins grandes quand il s’agit d’une anastomose cholédocienne. Ce canal est, en effet, plus mobile, plus maniable que la vésicule biliaire, et.son abouchement dans le duodénum sera le plus souvent possible, sauf circonstances particulières.

Pour en revenir aux anastomoses vésiculaires, il nous

au contraire en contact avec le bord tranchant du foie,

reste donc à choisir entre le colon, l’estomac et l'intestin “e

grêle. RES

La cholécysto-colostomie à été pratiquée un certain nombre de fois, notamment par Moynihan, Delore et Mayo Robson. Les résultats furent assez encourageants, et les survies relativement prolongées.

Néanmoins, il saute aux yeux du premier venu, que la bile dont le rôle essentiel est d’activer la lipase pancréalique, perd tous ses effets si on la fait déverser dans

le côlon. D’autre part, la septicité du segment terminal.

du tube digestif dépasse encore de beaucoup celle de l'inlestin grêle, à Lel point que toute exclusion, en admettant

qwelle. soil hu bn réalisable, a

sde, provoquer l’asepsie de Fa: bouche anastomotique. : La cholécysto-colostomie reste done à nos yeux une |

opération d'exception, à laquelle la chirurgie n’aura re-

cours que lorsque les circonstances 0 opératoires ne: lui |

laisseront pas le choix. di Dans son rapport au dernier Congrès de chirurgie, le professeur Villard recommande comme intervention de choix la cholécysto-gastrostomie. À son avis, cette opération constitue l'intervention type des dérivations digestives, et son indication est formelle, principalement. lorsque les dispositions anatomiques rendent la cholé- Cysto- duodénostomie hasardeuse.

La cholécysto- -gastrostomie, soutenue jadis par ao lay, et plus récemment par Kehr ést de touteévidence, d’une réalisation so” plus aisée que la duodénostomie. | Fi

Lorsqu'on pratique une laparotomie, la proximité de la vésicule biliaire et de l’antre pylorique frappe à premiere vue. Leurs parois sont aisées à juxtaposer, et au point de vue anatomique, Panastomose gastro-vésiculaire semble la solution la plus logique du problème de la dérivation biliaire. ;

Cependant, a priori, celte anastomose choque les principes de physiologie que nous avions jusqu’à aujourd'hui.

Est-il logique de faire déverser dans le milieu acide de l'estomac un flot de liquide alcalin comme la bile ? On sait que la digestion gastrique ne s’effectue qu’en présence de l’acide chlorydrique secrété par la muqueuse stomacale. Si, à chaque instant, cet acide vient à être

RO Q ee

neutralisé par la bile, que va-t-il advenir des fonctions normales de l’estomac ? |

Certains auteurs prétendent qu’à l’état physiologique, il existe des régurgitations de bile dans l’estomac par le pylore. Ceci n’est que partiellement exact. S'il se produit

une régurgitation de bile, c’est pour neutraliser un excès d’acidité, et dès lors, l’estamac considéré ne peut plus être tenu à proprement parler pour normal.

Tout ceci pour ‘arriver à dire, que si nous voulons nous en tenir aux notions adoptées jusqu’à nos jours, la cholécysto-gastrostomie semble être un véritable nonsens physiologique.

Malgré cela, les résultats relatés par Villard sont loin d'être défavorables, et devant des faits nous ne pouvons que nous incliner.

Après une semblable opération, il survient vraisemblablement des phénomènes d'adaptation fonctionnelle, un remaniement complet du mécanisme digestif duodéno-gastrique sur la nature duquel on ignore tout actuellement et qu’il serait fort intéressant d’étudier.

Tout en admettant la possibilité de cette adaptation fontionnelle, il apparait cependant indubitable que cert{ains individus sont doués d’une intolérance gastrique complète vis-à-vis de la bile.

A l’appui de cette opinion, nous sommes à même de citer les cas de plusieurs malades opérés de gastro-entérostomie, qui furent atteints aussitôt après l'intervention de vomissements incoercibles de bile. Ces phénomènes réactionnels étaient dus sans aucun doute à un reflux plus ou moins important de bile dans l’estomac par

oo

l'anasltomose, puisqu'un simple abouchement duodèno-

jéjunal suffit dans tous les cas considérés, pour remettre

toutes choses en ordre.

Sans qu’il nous vienne à l'idée de contester les bons

effets de l’anastomose gastro-vésiculaire, nous n'avons

pas élé à même de les apprécier personnellement, cette intervention n’ayant jamais été pratiquée à la clinique de notre maitre, le Professeur Stolz. L'opération que cet auteur a utiliséé dans la plupart des cas, est la cholécysto-jéjunostomie, avec exclusion de l’anse anastomotique. |

Nous trouvons à cette intervention beaucoup d’avantages et peu d’inconvénients.

Tout d’abord, au point de vue physiologique, celte opération ne peut avoir aucune conséquence fâcheuse. Que la bile, au lieu de se déverser dans l’ampoule de Vater, le fasse 60 centimètres et même un mètre audessous, son mélange avec le suc pancréatique et le suc intestinal ne s’en fera pas moins, assurant la digestion des aliments dans des conditions sensiblement normales.

Au point de vue anatomique, Villard reproche à l’abouchement cholécyslo-jéjunal la gêne qui résulte de la séparation de la région sous-hépatique et de la masse du grêle par le cadre colique. Il craint que le déplacement d’une anse grêle n’amène des troubles du transit intestinal, ou même des phénomènes d’étranglement.

La technique de la cholécysto-jéjunostomic a été décrite par J. L. Faure et Labey dans le Traité de Ghirurgie de Le Dentu et Delbet.

Ces deux auteurs insistent au contraire sur la simpli-

cilé avec laquelle on réalise la coaplation de la vésicule -biliaire et des premières anses. grêles, et sur la facilité avec laquelle on parvient à les maintenir en contact sans qu’il en résulte le moindre tiraillement.

Cétte-opération, pratiquée plusieurs fois à la:clinique ‘de notre maître, nous a toujours paru d'une technique relativement ‘simple. Jamais nous pe nous sommes heurté à des difficultés anatomiques résultant de l’éloignement, des voies biliaires et de l'intestin grêle, jamais non plus nous n'avons observé dans les suites opératoires d'accidents d’étranglement ni de troubles du transit ; peut-être est-ce parce que nous pratiquons toujours, comme l’on fait aussi Krause et Maragliano, une ‘anastomose jéjuno-jéjunale complémentaire de -Braun et une exclusion de l’anse anastomotique.

Ces précautions opératoires ont le double avantage d'assurer un passage facile au bol alimentaire qui, pour suivre Son COUrs, n’a pas à remonter jusqu'au niveau de la vésicule, et d'éviter linfection de l’anastomose qu’il faut redouter par dessus-tout.

Elles ont malheureusement un inconvénient appréciable, celui d’allonger sensiblement la durée de l'opération, ‘pratiquée presque toujours sur un sujet affaibli et saignant facilement.

C’est au chirurgien de juger si son malade est en état de supporter une intervention prolongée ; c’est à lui également qu’'incombe le devoir de placer le patient dans les meilleures conditions de résistance, par des soins préopératoires attentifs, sur limportance desquels nous insisterons en temps voulu.