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| rieux au patient, # fréquemment. on devra se * contenter de pratiquer une simple dérivation biliaire, qui d’ailleurs

aura souvent d'excellentes suites éloignées. ee ne

: Cette dérivation biliaire, __cholécysto- gastroslomie,

ou cholécysto-jéjunostomie | peu importe, rétablira le cours de la sécrétion biliaire, sans empêcher cette dernière de séjourner dans le cul-de-sac > formé par le cholédoque.

Dans le cas envisagé i ici, ce canal est, en effet, perméable sur toute sa longueur. La bile n’est arrêtée “qu’au niveau de l’ampoule de Vater par l’obstacle qui le comprime ou lenvahit. La bile va donc se trouver en contact permanent avec l’orifice du canal de Wirsung, à moins que sa pénétralion dans l’ampoule de Va. ter soit empêchée par une -compression où une occlusion de lextrémité sus-vatérienne du cholédoque, chose que ï opérateur le plus avisé ne peut savoir. Cette bile soumise à une pression relativement forte, se trouve ainsi dans les meilleures conditions pour refluer dans le Wirsung, et provoquer ainsi une pancréatite.

Cest pourquoi, comme nous ignorons le mode exact d’occlusion de l’ampoule de Vater, comme nous ne pouvons préciser si la bile est arrêtée avant sa pénétration dans l’ampoule de Vater, ou si seul l’orifice de commu nication entre l’ampoule et le duodénum est bouché, il nous parait logique d’avoir recours à une mesure de précaution, qui est la ligature ou la section du cholédoque au-dessous du confluent des voies biliaires. Cette occlusion du cholédoque, pratiquée à titre complémentaire dans l'opération de dérivation biliaire, nous sem-

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ble dénuée de tout inconvénient ; elle a par contre l'avantage d'empêcher le séjour de la bile dans un cul de-sac caniculaire au moins inutile, et peut-être nuisible. La dérivation biliaire avéc section du cholédoque a du reste été préconisée en 1914 par M. le P° Delbet comme traitement de la pancréatite hémorragique. (S0-

ciété de chirurgie, 7 janvier 1914).

QUELLES SONT EN DÉFINITIVE LES CONCLUSIONS AUXQUELLES NOUS FONT ABOUTIR LES.

QUELQUES DONNÉES PHYSIO- ; PATHOLOGIQUES QUE NOUS VENONS DE PASSER EN REVUE?

F0 En pratique, les voies De sont aseptiques, et leur infection expose des sujets déjà affaiblis à des complications désastreuses. Il y a lieu de tenir compte de ce fait dans toute opération de dérivation biliaire, ou de restauration des voies biliaires.

Toute anastomose de la vésicule ou de /’ hépatique avec le tube digestif devra donc être pratiquée au niveau d’une anse intestinale exclue. Au contraire, s'il s agit d’une réimplantation du cholédoque, elle sera faite de préférence sur le duodéuum. On réalisera ainsi l'opération la plus physiologique, sans risque d'infection ascendante.

2 La bile se déversant normalement dans le duodénum, il faudra s’écarter le moins possible des conditions physiologiques.

rs Fa

ts cholécy sLo-gastrostomie 1 réalise à nos veux une mauvaise solution du problème à ce point de vue. = Par contre le déversement de la bile dans l’une des 2 premières anses jéjunales nesera pas la source de mo- = difications appréciables dans la digestion. Re La cholécysto-jéjunostomie est donc à notre avis la meilleure opération de dérivation biliaire,puisque d'une à + __ partelle rend Pexclusion de l’anastomose possible, et que d’autre part, elle constitue une intervention suffi-

samment physiologique.

Sa réalisation technique ne rencontre pas, en général, d’obstacle anatomique, et son seul inconvénient est d’être

di DPI +" ÿ Lis N°27)

longue.

3° Dans le cas d'occlusion de l’ampoule de Vater par tumeur bénigne; (kyste, noyau de pancréatite chro- PES nique, ete...) nous proposons, à litre purement spécu- Le de latif, la section et la ligature du cholédoque, comme - AE) opération complémentaire de la dérivation biliaire par se cholécysto-jéjunostomie. Cette mesure de précaution contre la pancréatite n'a été mise en usage qu’une fois dans les observations que nous relaterons ultérieurement ; nous ne sommes donc pas à même ici d'en appré-

cier les résultats.

sons PRÉOPÉRATORES | ne ANESTHÉSIE .

: r Ê ae

> Tout le monde connaît la répercussion qu’exercent tous les ictères chroniques sur l’état général des malades. En plus d’un affaiblissement général très marqué, d’une inappétence presque complète, on constate des troubles circulatoires qui se manifestent le plus souvent par de la bradycardie, et par une tendance à Phémophilie. Cliniquement, après que leur affection a évolué un certain temps, les malades se présentent dans un état * +ai.-se0e dénutrition prononcé. Ils ne semblent nullement aptes à subir une intervention qui,seule, peut améliorer | Jeur situation. er 5 eANal ‘doute que cette intervention ne provoque ‘chez eux un choc opératoire violent, peut-être fatal, sans ‘compter les hémorragies, dont tous les. chirurgiens connaissent la gravité dans ces cas d’ictère par réten-

tion. On se trouve donc dans les plus mauvaises con- ne

ditions possibles pour tenter une opération. 4 Le chirurgien a par conséquentle devoir de renforcer,

dans les limites du possible, les facultés de résistance de

son malade, avant de pratiquer Pintervention,