Maladies du larynx, Paris, 1876, p

deux ailes du cartilage thyroïde est si étroite qu’il y a grande difficulté à introduire chez un adulte les lames d'une pince fermée. Il nous fut impossible, dans le cas qui fait l’objet de cette . observation, n° 84, de séparer les lames d’une pince à polype entre les deux ailes thyroïdes, malgré les plus grands efforts. Nous aurions certainement causé des fractures. »

Dans ce c.as l’opérateur associé au docteur Fauvel n’était pas un chirurgien « à tout couper », mais un chirurgien accompli, le célèbre docteur Péan, l’un des plus brillants et en même temps des plus prudents opérateurs de notre époque.

L’opération de la thyrotomie est loin d'être aussi innocente qu’elle le paraît; elle est au contraire très dangereuse, comme beaucoup d’autres opérations chirurgicales si facilement employées à notre époque. La mode d’opérations hasardeuses maintenant en vogue doit son existence à une combinaison de circonstances dont quelques-unes peuvent aisément échapper à l’attention. Il est assez curieux de remarquer que l’une de ces circonstances vient de l’introduction des méthodes antiseptiques. Mais toute grande découverte, presque sans exception, a ses inconvénients^ et même l’in-

vention si utile de sir Joseph Lister, en permettant d’opérer dans des conditions bien plus favorables, a rendu certains chirurgiens trop radicaux. Les traditions conservatives de Fergusson, Nélaton et Langenbeck ont été oubliées, et aujourd’hui, comme le remarque M. Verneuil, « si un chirurgien coupe quelque chose, tous ses collègues le coupent, mais d’une façon différente ». .Le docteur Goltstein, de Breslau, dont l’ouvrage pratique sur les maladies du larynx est aujourd’hui le meilleur qui soit publié en Allemagne, remarque (page 168) :

« L’extirpation de néoplasmes malins par la thyrotomie n’a donné jusqu’à présent que des résultats nullement satisfaisants. Sur vingt cas réunis par Paul Bruns, la mort est arrivée dans deux cas peu après l’opération, et dans un seul il n’y a pas eu de réapparition locale ; mais ici le résultat fatal a été dû à un cancer des capsules surrénales et du rein gauche. Dans les autres dix-huit cas, la récidive locale a eu lieu après plus ou moins de temps; dans quelques cas après deux ou trois semaines, et dans un seul elle fut retardée pendant une année et demie. On n’a pas mentionné un seul cas de restauration de la voix après l’opération. »

Je répète que le lecteur qui désire se faire une idée du danger de l’opération n’a qu’à consulter la Table I (section III). C’est l’opération que Yon Bergmann prétend n’être pas plus dangereuse qu’une trachéotomie ordinaire ! C’est l’opération qui fut épargnée à l’illustre malade par l’ablation faite par moi d’une portion de la tumeur soumise ensuite à l’analyse du professeur Yirchow.

Inutilité de l’opération. — Je vais maintenant prouver ma seconde proposition.

(b) Que l’opération proposée n’offre pas une probabilité suffisante de détruire une tumeur maligne, mais qu’au contraire elle est le plus fréquemment suivie de récidive .

La raison pour laquelle cette opération n’offre pas une probabilité suffisante de succès est qu’il est presque impossible d’enlever par elle la totalité de la tumeur. Il en résulte que dans ces cas la réapparition a lieu très tôt après l’opération. En parlant de réapparition, il est très important de se rappeler que, dans les cas de cancers, réapparition est le terme équivalent de mort. Le malade meurt souvent lorsque la réapparition a lieu, ou sa vie est rendue plus misérable encore par une seconde, opération.

Dans un des trois cas de Hahn, la réapparition

a eu lieu, affirme-t-on, cinq semaines après l’opération, mais il est bien plus probable que dans ce cas la totalité de la tumeur n’avait pas été enlevée. Dans l’autre cas la réapparition a probablement été très rapide, car le pauvre malade se tua de désespoir. Dans le dernier cas le malade mourut le onzième jour, avant qu’il n’y ait eu possibilité de récidive.

Dans les cas contenus dans la table I, la réapparition s’est présentée douze fois, en d’autres mots dans une proportion de 59 p. 100.

Telle est la proportion du retour de la maladie après une opération qui promet, d’après Bergmann, les « meilleurs résultats ». Il ne faut pas oublier non plus que, dans quatre cas sur vingtdeux opérés, la mort est arrivée si rapidement (entre dix-huit heures et onze jours) que le temps avait manqué pour la réapparition. Si ces malheureux malades avaient vécu quelques mois, et si la réapparition avait eu lieu pour ces quatre cas dans la même proportion que dans les autres cas traités de la même façon, la proportion réelle de la réapparition eût été presque de 90 p. 100. Le cinquième cas dans lequel la mort a été le résultat immédiat de l’opération n’est pas compris dans ce calcul, l’autopsie ayant prouvé que la maladie était tuberculeuse et non cancé-

reuse. Seulement, comme l’opération ayait été faite pour un cancer, j’ai compris ce cas dans la table.

Il y a un autre point de moindre importance auquel il faut également faire allusion. Je ne veux pas lui donner trop de poids, parce que la vie est d'une importance tellement plus grande que la conservation de la voix, que cette dernière n’est prise qu’en seconde considération dans la plus grande majorité des cas.

Cependant, cette règle générale peut être modifiée par des circonstances spéciales ; quand il s’agit d’un orateur parlementaire, d’un ecclésiastique, d’un avocat, d’un chanteur, d’un officier militaire ou naval, et à plus forte raison d’un futur monarque, la voix a une immense importance. Or, quel’est l’effet de la thyrotomie sur la voix? Il y a quinze ans, j’ai publié dans le British medical Journal (26 août 1873) une table qui comprend quaranta-huit cas dont sept étaient malins et les autres bénins. En laissant de côté deux cas qui eurent un résultat fatal très rapide, et un cas (celui de Langenbeck) dans lequel la voix ne fut affectée ni avant ni après l’opération, il reste quarante-cinq malades.

Dans ce nombre dix-huit perdirent complètement la voix après l’opération, neuf furent dys-

phoniques (c’est-à-dire enroués) ; la voix « fut modifiée » dans cinq ; et dans trois, dans lesquels l’état de la voix n’est pas mentionné, il est très probable qu’il y eut aphonie ou dysphonie. Dans dix cas seulement, une voix défectueuse a été améliorée par l’opération. Dans le fait, la voix a été détruite ou « modifiée » dans la proportion de 77,77 p. 100.

Comme une très large proportion des cas donnés dans ma table étaient bénins, les résultats de l’opération en ce qui concerne la voix ont été sans aucun doute beaucoup plus favorables que. s’ils avaient été tous d’une nature bénigne, car l’ablation d’une tumeur bénigne n’entraîne pas le sacrifice d’une aussi grande portion de la structure de la corde vocale que celle qui est nécessaire poür l’extirpation effective d’une tumeur cancéreuse.

Au sujet de l’étendue de la tumeur dans le mois de mai 1887,, Yon Bergmann adopte une manière de voir qui est sans nul doute très utile au point de vue de l’argumentation, mais que l’on peut difficilement qualifier d’honnête.

Lorsqu’il parle de lui-même comme opérateur, il décrit la tumeur comme « limitée à la corde vocale ». Ceci est dit pour montrer la nature très ordinaire de l’opération qui serait nécessaire

pour obtenir la guérison. Mais lorsque je suis, moi, l’opérateur, et lorsqu’il désire montrer qu’il m’était impossible d’enlever la tumeur par la bouche, il ne dit plus qu’elle était circonscrite, mais au contraire qu’elle « affectait la partie intérieure de la corde vocale et probablement la paroi du bas larynx ». Pour discuter les chances de succès dans une opération telle que celle proposée par lui, j’ai pris pour base de mon argument la première théorie de Bergmann que la maladie était strictement localisée.

Si cependant nous adoptons sa nouvelle théorie, il est clair, et cela d’après lui-même, qu’au lieu de l’opération de la table I, il lui aurait fallu pratiquer celle qui est décrite dans la table II. Dans cette dernière, quoique la mortalité ne soit pas tout à fait aussi grande, les résultats sont bien décourageants. Sur trentecinq cas, quinze ont eu un résultat fatal. Dans ces cas la mort a eu lieu une fois le quatrième jour, une fois le onzième, une fois le douzième, deux fois au bout de cinq semaines, deux fois au bout de six semaines, une fois après sept semaines, et une fois après dix. Dans deux cas la mort est arrivée après treize semaines, dans deux au bout de quinze semaines, dans un après quatre mois, et dans deux après seize mois.

Incertitude du diagnostic. — Ayant démontré que l’opération proposée par Bergmann, en mai 1887, amène rapidement la mort parce que, par suite de la difficulté d'arriver suffisamment au siège de la maladie , la tumeur n’est pas complètement enlevée, la réapparition se présentant alors rapidement, je passe à l’examen de ma troisième proposition :

(c) Que la présence du cancer n’avait pas été établie dans le cas du Prince Impérial jusqu’en novembre 1887, si même le cancer existait réellement à cette époque.

La vérité de cette proposition a été prouvée surabondamment dans la première partie de cet ouvrage. Gerhardt lui-même ne prétend pas avoir été certain du diagnostic en mai, et quant au professeur Yon Bergmann, j’ai déjà dit qu’avant ma première visite à Berlin, il n’avait même pas la prétention d’avoir une opinion quelconque sur la nature de la maladie.

Il rejetait toute responsabilité au sujet du diagnostic, n’ayant autre chose à faire, disaitil, que d’agir d’après les instructions de Gerhardt 1 .

1. Mon autorité pour cette assertion est le docteur Wegner lui-mème, qui dans deux occasions, pendant mon séjour à Charlottenbourg, m’assura qu’avant mon arrivée à Bex-lin,

La véritable nature de la tumeur ne pouvait être prouvéë que par l’examen microscopique, et nous avons vu qu’aucun des docteurs allemands n’avait pu extraire un fragment pour cet examen. Je n’ai jamais moi-même attaché une trop grande importance à l’examen microscopique, mais dans les cas douteux il donne la seule preuve scientifique que nous possédions actuellement. J’ai fait remarquer, dans mon ouvrage sur les Tumeurs du larynx *, que les informations obtenues par le microscope sont fallacieuses; je voulais dire par là que l’examen isolé ne pouvait pas toujours donner une certitude. Dans le cas du Prince Impérial les rapports du professeur Virchow ne donnaient qu’une évidence négative, mais il ne faut pas oublier que plusieurs examens avaient été faits avec le soin le plus minutieux par le plus grand des anatomo-pathologistes connus, et qu’il faut par conséquent leur accorder un grand poids.

Le monde scientifique est plus ou moins familier avec les rapports de Virchow .que j’ai

Bergmann avait toujours dit : « Gerhardt fait le diagnostic,

■ je ne suis que l’opérateur. »

1. Cet ouvrage a été publié en 1873. J’avais déjà à cette époque opéré plus de cent cas, et à cette date tous les cas opérés dans le monde civilisé, en dehors des miens, étaient seulement au nombre de 189.

cependant reproduits en entier plus haut. Non seulementréminent anatomo-pathologiste n’a pu trouver la moindre évidence de cancer dans les parties qui lui ont été soumises, mais il va encore plus loin et dit qu’il n’a rien rencontré dans ces fragments qui puisse en aucune façon faire soupçonner l’existence d’une maladie plus étendue et plus grave. Le professeur ne s’est pas contenté de parler de la non-existence possible de cancer dans chaque fragment de la tumeur, mais il a constaté aussi que « l’opération avait entamé les parties profondes », et que les résultats microscopiques « caractérisent la lésion comme une tumeur épithéliale combinée avec, des ramifications papillaires (appelées à tort papillome) », en réalité m\Qpachydermie-laryngée, genre de tumeur purement bénin.

Il a donné plus de force encore à son opinion par la conférence qu’il a faite devant la Société médicale de Berlin le 27 juin 1887, sur la pachydermie laryngée et dans laquelle il a pris pour texte le cas du Prince Impérial.

On voit donc que j’avais toute raison d’espérer que la maladie n’était pas maligne. Dans un cas comme celui du Prince Impérial, j’affirme, sans crainte d’ètre contredit par aucun médecin

honnête, qu’avant de consentir à une opération externe, consentement qui eût été donné en réalité les yeux fermés, je voudrais avoir la preuve la plus claire, la plus évidente, que la maladie était un cancer.

Il y a deux conditions dans lesquelles un homme peut se former cette opinion : l’une dans laquelle cette opinion est simplement didactique, et l’autre dans laquelle l’opinion doit être suivie d’une intervention d’une extrême importance. On peut maintenir en théorie que les résultats pratiques qui vont suivre l’opinion ne devraient pas influencer la formation de cette opinion, mais le sens commun conduit à une conclusion différente. Si cette intervention doit avoir lieu, et surtout si cette intervention expose une vie humaine à un danger immédiat, on doit arriver à une certitude bien plus grande que si l’opinion ne doit pas être suivie de conséquences pratiques. Ainsi, un général prudent peut douter si un certain défilé est en possession de l’ennemi. Il peut supposer qu’il est libre, et s’il n’est pas nécessaire de se servir de ce défilé, il peut ne pas peser son opinion avec un soin minutieux. Mais s’il lui faut envoyer un détachement à travers cette passe, son devoir est d’être absolument certain ou qu’elle n’est pas défendue, ou

qu’il peut la forcer, avant de permettre à ses • hommes de tenter le passage. En donnant son verdict, un jury doit être infiniment plus certain de la culpabilité si lamort doit être le résultat de son jugement, que si la punition se borne à quelques mois d’emprisonnement. De même si la question de la nature de la maladie du Prince héritier n’avait été qu’une question didactique, j’aurais pu peut-être admettre que les apparences étaient suffisamment suspectes pour la placer dans la catégorie du cancer: mais lorsque mon verdict devait être suivi d’une opération souvent immédiatement mortelle et qui, lorsqu’elle n’est pas immédiatement fatale, est généralement suivie parla réapparition, de la tumeur, et amène en fin de compte une mort plus rapide que si le malade avait été laissé tranquille, j’avais nécessairement besoin de preuves absolument concluantes. Posons le cas d’une autre manière : un malade a sur la lèvre une petite grosseur qui ressemble un peu au cancer, bien que sa nature ne soit en aucune façon certaine. Nous savons qu’une pareille grosseur peut être excisée sans aucun danger pour le malade, et nous savons aussi avec une certitude presque absolue que la maladie peut être entièrement extirpée. En pareil cas, nous recommandons naturellement l’opé-

ration, même si nous n’avons pas la certitude que la petite tumeur est maligne.

De même pour le sein, l’organe tout entier peut être complètement enlevé sans danger ou à peu près; aussi cette opération est souvent pratiquée dans des cas douteux, et il est bien connu qu’un grand nombre d’opérations de ce genre ont été faites sur des tumeurs parfaitement bénignes. Mais dans le larynx, nous avons des conditions tout à fait différentes. Il y a danger dans l’opération elle-même, et l'incertitude la plus grande quant à la destruction complète de la maladie. Le même argument s’applique à la langue. Par conséquent dans un cas d’importance aussi considérable, je maintiens qu’on doit avoir l’évidence la plus positive de la nécessité d’une opération avant d’être autorisé à la pratiquer, lorsqu’elle est non seulement très dangereuse en elle-même, mais encore extrêmement incertaine dans ses résultats. Or cette évidence, nous ne la possédions pas.

Les rapports anatomo-pathologiques prouvent seulement que l’investigation scientifique a ses limites. Le seul point qui ait été ajouté à nos connaissances par ce triste cas est que dans le cancer du larynx, dans des cas très rares, une

tumeur bénigne peut co- exister avec un cancer.

On savait que ces deux conditions se rencontraient dans le cancer d’autres parties du corps; mais selon l’expérience du pi’ofesseur Virchow qui a spécialement étudié ce point, ces deux conditions morbides ne se sont pas présentées simultanément dans le larynx avant le cas du Prince Impérial. Si ce fait avait été connu auparavant, je doute fort qu’après les résultats négatifs des divers examens du professeur Virchow, il se fût trouvé un chirurgien disposé à accepter le risque d’une opération externe sur l’illustre malade. Quelques personnes prétendent que les rapports de Virchow, au lieu de nier l’existence du cancer, ont réellement prouvé sa présence.

J’avouerai que je serais moi-même arrivé à cette conclusion si j’avais reçu les rapports du professeur Virchow sans ses commentaires. Mais lorsqu’un anatomo-pathologiste aussi éminent, dont la position est unique dans sa spécialité, déclare expressément que cette induction ne doit pas être tirée des apparences décrites par lui, ne serait-ce pas une absurdité pour moi, simple médecin praticien, d’avoir mis mon opinion dans la balance en opposition avec celle de Virchow dans une question de pathologie?

Avant de demander quel eût été le résultat probable si Yon Bergmann avait opéré en mai 1887, on me permettra d’appeler l’attention sur deux circonstances très importantes. En premier lieu : lorsqu’il fut connu que j’avais excisé un morceau de la tumeur et qu’il avait été envoyé à Yirchow pour être examiné, le docteur Hahn (reconnu de tous côtés comme l’opérateur le plus expéritnenté et le plus heureux sur le larynx à Vextérieur ) fit observer au docteur Wegner qu’il ne recommanderait pas une opération externe si Yirchow ou quelque autre anatomo-pathologiste ne trouvait pas l’évidence du cancer dansle morceau de tumeur enlevé. Je dois rappeler à mes lecteurs que si leprofesseur Von Bergmann avait opéré le Prince héritier en mai 1887, le docteur Hahn avait été engagé pour assister ou plutôt pour diriger Bergmann. On voit donc que dans l’avis que j’ai donné j’étais appuyé par le plus habile opérateur du jour 1 .

Le second point sur lequel je désire appeler l’attention, c’est qu’en octobre 1887, Yon Bergmann lui-même avait dit au comte Badolinsky que j’avais eu parfaitement raison en m’oppo-

1. J’appris cette circonstance par le docteur Wegner en mai 1888; mais en juillet 1887 il m’avait déjà fait une partie de cette confidence lorsque nous étions à 111e de Wight.

sant à l’opération au mois de mai. Il est donc évident que Bergmann a eu tort, au point de vue de l’honnêteté comme au point de vue scientifique, de m’attaquer plus tard parce que les choses n’avaient pas tourné d’une façon satisfaisante 1 .

Je poserai maintenant cette question : Quel eût été le résultat probable si j’avais sanctionné l’opération proposée en mai 4887? Von Bergmann refuse d’accepter les statistiques comme, base d’un jugement justifiant ou ne justifiant pas les opérations, et je ne suis pas surpris qu’il se place sur ce terrain, étant donné les terribles résultats qui ont suivi les diverses opérations externes sur le larynx. Mais il ne peut s’opposer à ce que je place devant mes lecteurs les résultats de l’expérience d’un opérateur aussi éminent que le docteur Eugen Hahn. Comme je l’ai déjà remarqué, il est reconnu comme l’opérateur le plus heureux du jour pour les opérations externes du larynx. Il est le seul chirurgien qui puisse se vanter d’avoir réussi, et ce succès est dû en grande partie au soin avec lequel il choisit les cas qu’il pense convenables pour l’opéra-

1. Le comte Radolinsky m’a dit cela à San Remo en novembre 1887. Cela a paru également dans le British medical Journal du 19 novembre 1887, p. 1127, et Bergmann ne Fa pas nié.

tion. Il faut comprendre qu’il y a deux classes d’opérateurs : ceux qui opèrent dans tous les cas où il y a la plus petite chance de succès, et ceux qui refusent d’opérer s’ils n’ont pas toute raison d’espérer un bon résultat. Il y a beaucoup à dire en faveur des deux classes. Il n’y a pas de doute que le chirurgien audacieux qui opère presque tous les cas qui se présentent remporte quelquefois de brillants triomphes. D’un autre côté, le chirurgien qui opère seulement dans les cas de presque certitude obtient en définitive de meilleurs résultats que son imprudent collègue. Le docteur Hahn appartient à la catégorie des chirurgiens prudents.

Examinons maintenant les résultats de la thyrotomie même entre ses mains. La table suivante les donne d’un coup d’œil :

\mgmm

RÉSULTATS