HI PROCEDES PAR ENUCLEATION PREMIERE DE LA TETE FEMORALE

C'est le principe inverse de celui des techniques Verneuil-Farabeuf :

Fuir les gros vaisseaux, opérer en rasant l'os et désarticuler d'abord, avant de sectionner les parlies molles.

Pour suivre un tel principe, il n'y a qu’un procédé possible : il faut aborder l'articulation par une incision externe.

Ce fut Ravaron qui, en 1743, eut le premier l’idée de celte technique.

METHODE DE RAVATON. — «Le sujet étant couché du côté opposé à la maladie, l'opérateur armé d'un long bistouri droit fait une incision longitudinale étendue du grand trochanter à la partie moyenne de la cuisse ; cette incision intéresse les tissus jusqu'à l'os. La cuisse est portée en avant ; le bout du cylindre osseux fracturé est

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saisi et atliré un peu en dehors par la main gauche du chirurgien ; il fend le périoste, le pince pour l'élever et travailler entre lui et l’os ; à mesure qu'il dissèque et qu'il avance, il trouve une nouvelle facilité à séparer cette membrane et les chairs qui lui sont adhérentes. I! est, moralement parlant, impossible de finir cette pénible opération sans percer le périoste dans quelque endroit ; mais il faut que ce ne soit jamais du côté où glisse l’artère crurale. Parvenu à la capsule articulaire, l’opérateur fait tirer paralèllement à l'axe du membre le bout de l'os par un aide ; on touche l'articulation ; le bistouri, conduit sur le doigt indicateur, ouvre le côté externe de la capsule, coupe le ligament plat, saisit la tête du fémur, la contourne et continue de diviser les tissus pour détacher entièrement le fragment supérieur de la fracture. C'est alors seulement que RAvVAToN applique en diligence un tourniquet à la partie supérieure de la cuisse ; cet instrument serait mal assujetti suivant cet auteur s’il n'était pas soutenu par deux chefs de bande partant de circulaires faits autour du tronc ; ces deux chefs passent sous l'instrument compresseur, le contournent en avant et reviennent sur l'abdomen pour s’y fixer. Enfin on ampute cireulairement à la partie moyenne de la cuisse les chairs que l’on à détachées du fragment inférieur, après avoir pratiqué l'incision longitudinale indiquée plus haut» (in LisFrANC).

On voit donc que dans ce procédé tout le travail de désarticulation s'effectue par une longue incision verticale externe, voie d'abord de l'articulation. Comme on suit l'os de très près, l’hémorragie est minime ; on dégage

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l'extrémité supérieure du fémur sur une assez grande étendue pour qu'une simple amputation au tiers supérieur de la cuisse fasse tomber le membre. Il n'y à plus alors qu’à faire l’hémostase de la tranche de section.

Ce n'est que beaucoup plus tard que les chirurgiens se sout rendus compte de l'avantage de la méthode de Rava- TON. Ïl est vrai que pour effectuer un tel procédé qui est long et laborieux, il est indispensable de disposer de l'anesthésie, Aussi, dès que ceile-ci passa dans le domaine chirurgical, le procédé de Ravaton revint à la mode. Il n'était pas le seul d’ailleurs à avoir remarqué l'avantage de cette voie d'abord.

Léon Le ForT, dans le Manuel de Médecine Opéraltoire qu'il a publié avec MALGaiene (9 éd., p. 677), s'exprime en ces termes :

«J'ai été frappé dans les résections de Ja hanche de voir que l’hémorragie par les petites artères était en général assez faible. Il m'a paru que si l’on commençait par la désarticulation de l’os pour finir par Ja section des pariies molles les plus vasculaires, on abrégerait beaucoup la durée de l’opération et qu'on diminuerait la perte de sang. »

Mais Léon Le Fort n’a jamais pratiqué son procédé que sur le cadavre.

Le procédé de Kocner (Chirurgie opératoire, 1894, page 314), le procédé de Guyon (Bull. Soc. de Chir., 1878, page 101) sont des procédés exactement comparables à celui de RAVATON.

TiLLAUX en était fermement partisan ; il écrivait en 3RTS à la Société de Chirurgie : « Qu'on lie ou qu'on ne

lie pas les vaisseaux primitifs, il n’y à pas d'autre moyen d'épargne du sang que de ‘raser l'os, d'énucléer lextrémité supérieure du fémur, car la recherche des artères, comme le fait M. VERNEUIL, n’est pas à la portée de tous. »

A Montpellier, DuereviL vulgarise également ce procédé (Gazette hebdomadaire des Sciences médicales de Montpellier, septembre 1887).

Mais le chirurgien qui a sans doute le mieux tiré parti de ce procédé est OLLIER, en mettant au point la technique des résections sous-périostées. ET pu

En suivant sa méthode, on a vu certains opérés présenter une régénérescence osseuse dans le moignon, si bien que ces opérés, bien que désarticulés du membre inférieur présentaient, une fois guéris, un moignon mobile.

PROCEDE D'OLLIER. — «Le malade couché sur le côté sain et le fémur du côté malade étant fléchi de manière à faire un augle de 135 degrés avec l’axe du tronc, nous faisons une incision de 15 à 20 centimètres sur le côté externe du membre. Cette manœuvre forme une ligne brisée qui n'est autre que celle de notre premier procédé pour la résection de la hanche, qui commence à 7 centimètres au-dessus du point de plus élevé du trochanter, et à égale distance des épines iliaques antérieure et postérieure. Elle se dirige en bas et en arrière vers le sommet du trochanter, puis change de direction et se prolonge en bas dans la direction du fémur sur une longueur de 10 à 12 centimètres au moins, suivant la taille du sujet et le jour qu'on croit utile de se donner tout d’abord. Cette première partie de l’incision arrive du premier coup

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jusqu'à l'os ; on lie deux ou trois vaisseaux en général et on pracèle au décollement des lèvres du périoste. On conduit alors la partie supérieure de l’incision jusque sur le col et la tête du fémur, en passant à travers le moyen et le petit fessier, et en liant au fur et à mesure les petits vaisseaux qu'on divise (branches fessières antérieures, circonflexes). Une fois ces vaisseaux liés on prend le détache-tendons et l’on dénude le grand trochanter et le col ; pour bien découvrir la tête et en rendre la Iuxation facile, on incise la capsule, on saisit alors avec des crochets doubles les bords de la partie fessière de cette plaie de 15 à 20 centimètres qui, par sa longueur même, rend l’écartement de ses bords plus facile et on procède au détachement des insertions cervicales de la capsule. On fait saillir la tête, et après avoir coupé le ligament rond on achève de la luxer et l’on dépouille le col de ses adhérences capsulaires inférieures qu’on n’a pu atteindre jusque-là. On soulève alors le fémur et on le dénude de haut en bas à la hauteur voulue et avec la plus grande facilité. Nous le dénudons plus bas que le point où nous voulons couper les chairs, parce que plus on peut faire saillir les chairs désossées, plus on à de la facilité pour sectionner les parties molles, comprimer l'artère fémorale et faire les ligatures des vaisseaux divisés. Nous coupons les chairs circulairement ou obliquement, selon que leur état d’intégrité nous permet d'adopter tel ou tel mode de dissection » (OLLIER, Traité des résections, T. II.

Nous verrons que le procédé d'OLLIER combiné à celui de M. Porrossox donne en effet d'excellents résultats opératoires.

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Il est curieux de remarquer que LisFRANC ne pouvait entendre parler de la méthode de Ravaron : «Les inconvénients de la méthode de Ravaron sont tellement grands sous tous les rapports que je crois devoir m'abstenir de les discuter » (Précis de Méd. Opér., T. IX, p. 398).