Ïl. — L'HEMORRAGIE
« Pour bien concevoir la façon dont l’héinorragie se fait en cours d'opération, il faut comprendre avec Micnon que le système vasculaire de la hanche est constitué par trois. pédicules (antérieur, postérieur et interne) réunis par des anastomoses transversales, superficielles et surtout profondes.
Le pédicule antérieur, c’est le courant fémoral primiüÜf, qui se bifurque à 6 ou 8 cm. au-dessous de l’arcade crurale en courant superficiel et courant profond.
Le pédicule postérieur est ischiatique.
Le pédicule interne est représenté par l'artère obturairice.
Ces différents courants sont anastomosés entre eux par des anastomoses superficielles (artères du quadriceps, honteuses externes) et profondes (cireonflexes), étudiées à nouveau il y à quelques temps par Rasser » (Huarp et MonTAGNÉ, lievue de Chirurgie, 1931, p. 559).
L'hémorragie était autrefois toujours très abondante, en raison même du procédé opératoire rapide, qui ne laissait point de temps à l'hémostase. Or, c'est en faisant l’hémostase au fur et à mesure que l’on perdra le moins de sang.
Certains auteurs ont distingué deux sortes d'hémorragies : la saignée visible, qui est le sang répandu au cours de inhérente à la désarticulation (Huarb et MoNTAGNÉ, Revue de Chir., 1931, p. 558), c’est-à-dire Ies 500 ou 700 eme. de
sang contenus dans le membre inférieur qu’on enlève.
intervention ; et la saignée invisible qui est celle
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Nous ne croyons pas que cette saignée invisible soit importante à retenir ; d’abord, parce qu'il existe des moyens de J'éviter (bande d'Esmarch, élévation verticale du membre inférieur...), et surtout parce que la quantité de sang nécessaire à la circulation est proportionnelle au territoire à irriguer ; et, ici, Comme tout le membre inférieur disparaît avec le sang qu'il renferme, la circulation générale ne doit pas être déséquilibrée.
Il est plus important de souligner l’hémorragie cachée, post-opératoire qui se produit souvent sous forme d’un léger suintement inondant littéralement le premier pansement.
Aussi, il faut toujours bien s'assurer que rien ne saigne avant de recouvrir la plaie et de remettre le malade dans son lit.
Jusqu'à ces dernières années, c'est l’hémorragie que les chirurgiens rendaient responsable des échecs opératoires, surtout des échecs précoces, des décès prématurés, du soir même ou du lendemain. Aussi vit-on fleurir au cours du siècle précédent une quantité vraiment impressionnante de méthodes hémostatiques. On dirait que c'est un concours à celui qui répandra le moins de sang au cours de l'intervention. Y serait possible d'écrire l’histoire de la désarticulation de la hanche en étudiant seulement l'histoire des méthodes hémostatiques employées. Nous ne ferons pas à proprement parler, un exposé chronologique de ces méthodes, mais simplement un classe: ment succinct. [ls sont intéressants à connaître par leur nombre et leur variété. Certains sont très curieux, comme les broches de NEwmanx sur lesquelles nous insisterons
Gite.
un peu ; d’autres sont plus simples, comme la compres: sion de l'aorte par laquelle nous allons commencer :
° (COMPRESSION DE L’AORTE. —- Le sujet étant en décubitus dorsal, il est facile d'effectuer avec le poing la compression de l'aorte sur les corps vertébraux à travers la paroi abdominale. Ce procédé encore employé aujourd’hui par les accoucheurs dans les cas d'hémorragies utérines n'est plus employé aujourd'hui comme moyen courant d'hémostase par les chirurgiens : L. LABBE avait même inventé une double béquille croisée pour faciliter la compression. D’autres ont utilisé les tourniquets de Pancoast ou d'Esmarch.
Pour parer au danger de lésions intestinales au cours de la compression, J. J. Bucaanax eut I idée d'effectuer la compression de l’aorte par voie transpéritonéale à la faveur d'une laparotomie sous-ombilicale préalable. Nous n'insisterons pas sur la gravité d’un tel procédé.
Procédé de Momburg. — Vers 1910, la compression de l'aorte revient à la mode ; mais sous une forme qui paraît encore plus barbare. Voici le procédé tel qu’il est exposé par SavarrAUD dans les Bulletins et mémoires de la Société de Chirurgie de Paris, 1915, page 311 : «Le seul objet indispensable est un tube ou une bande de caoutchouc longue de deux mètres. Le bassin du blessé à amputer sera érigé sur une petite plate-forme en bois haute d’environ 10 cent. de manière à ce que l’aide chargé de la constrietion puisse évoluer facilement autour de la taille. Avant d’enrouler le tube ou la bande élastique, le membre à amputer est vidé de sang par l'élévation à 90° pendani
2 ou 3 minutes. L'aide chargé de la compression confie à un autre aide placé en face de lui l'extrémité du lien constricteur. Il enroule ce dernier à fond autour de la taille. L'expérience m'a montré qu'il fallait de 10 à 12 tours pour que la compression soit suffisante. Il est bon d'en contrôler l'efficacité en recherchant le pouls de l’arère fémorale. Le tube est arrêté de façon à ne pouvoir glisser et de façon cependant à permettre une décompression rapide en cas d’alerte respiratoire. On fait alors son opération sans obéir à aucune règle que lJ'extirpation large des lésions ; pas besoin de s'occuper des vaisseaux ; on taille, on coupe, on extirpe comme on pourrait faire d'un fruit gâté. L'hémostase définitive est bien simplifiée par la pose de pinces et de ligatures sur la section bien visible des gros et moyens vaisseaux. Le tube est alors enlevé. L’hémorragie qui vient des artérioles est des plus minimes. Dans tous les cas, je termine mon opération par l'injection massive de 1.000 à 1.500 grammes de sérum dans la veine fémorale béante ce qui dure à peine quelques minutes pendant lesquelles on suspend progressivement l’anesthésie. » Et l'auteur parle de plus de 60 cas où la méthode fut employée avee succès. « L'avantage auquel j'attache le plus de prix c’est la possibilité de faire autant de retouches qu'il est nécessaire sans augmenter en quoi que ce soit la gravité de l'acte opératoire. » Wiarr rapporte dans la Société de Chirurgie (Bulletins et mémoires, 1910, page 338) l'observation d'une désartieulation de hanche où l’on appliquait le procédé de Momburg et où l’on à spécialement surveillé le pouls et la tension artérielle. L'application du tube ne va pas sans
EN de graves désordres dans le régime circulatoire, augmenlalion du pouls, augmentation passagère puis chute grave de la tension artérielle surtout au moment de l’ablation du tube.
Si le résultat hémostatique est parfait, les conséquences physiologiques peuvent être en effet extrêmement graves (MomBurG, WiLLEMS, TREDELENBURG, ABADIE, RIED- LANDER, PIERI, etc.) et même quelquefois mortelles (Gross et BINET, AMBERGER, ete.), sans parler des séquelles éloignées, consécutives à l’ischémie médullaire, les troubles sphinetériens par exemple.
En réalité, le « garrot autour de la taille » est dangereux et doit être abandonné (WiLLEems, A. BRocA, LENOR- MANT, LECENE). On peut réserver ce procédé suivant Mores- TIN, à la désarticulation inter-ilio-abdominale. On a beaucoup écrit sur le procédé de Momburg ; L. Mayer, en 1910, en a fait une étude critique (Journ. de Chir., T. IV, p. 121).
20 COMPRESSION DES VAISSEAUX ILIAQUES PRIMITIFS. — Cette compression est illusoire à travers la paroi abdominale intacte. Il faut donc l’effectuer soit par le rectum, soit par une incision spéciale.
La voie rectale. — Procédé de Woopgury (Amer. J. 0f Med. Sc., janvier 1874). Le malade étant anesthésié et le rectum préalablement vidé, un aide introduit graduellement la main dans le rectum et va effectuer Ia compres-
sion sur l’aileron du sacrum.
Procédé de Davy R. (Brit. Med. J., IL, p. 685, 1879). A l’aide d'une tige de bois ou d'ivoire, longue de 50 cent.
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et dont l'extrémité est renflée en spatule, on comprime les vaisseaux iliaques primitifs entre le psoas et le promontoire sur l’aileron sacré après avoir introduit l'instrument sur une longueur de 22 centimètres.
La voie iliaque sous-périlonéale. — Procédé de CHALOT (Congrès franc. de Chir., Lyon, 1894). C’est sûrement le meilleur des procédés d'hémostase préventive à distance. Une boutonnière est pratiquée en dedans de l’épine iliaque antéro-supérieure et permet de glisser Les doigts sous le péritoine décollé jusque dans l'angle formé par le psoas et le promontoire sur l’aileron du saerum où git la terminaison de l'artère iliaque primitive.
La voie abdominale transpérilonéale. — Procédé de Mac Burney (Ann. of Surgery, août 1894). Son procédé est nettement inférieur à celui de CHALOT, car pour exercer la compression directe de l'artère, il ouvrait la cavité péritonéale.
3° LIGATURE DES VAISSEAUX ILIAQUES PRIMITIFS. — C'est incontestablement le plus sûr moyen d’hémostase puisqu'elle arrête d’un seul coup la eireulation de tous les vaisseaux de la racine du membre, mais c'est une importante et laborieuse intervention. Et d'autre part, il n’est peut-être pas sans inconvénients d'arrêter la circulation des branches viscérales de l'artère hypogastrique.
Une pareille ligature peut surtout porter atteinte à ia vitalité du futur moignon.
On à beaucoup écrit sur la ligature de l'iliaque primitive (voir Bibliograpüie\ et PERRET, en particulier, la con-
nr à; es
seille fort dans le cas de sarcome du fémur (Presse Médicale, 1927).
Rappelons que l'intervention est beaucoup facilitée par la position de Trendelenburg (PERRET).
GHITZESCO après avoir pratiqué une ligature définitive de l'artère hypogastrique dans un cas de désarticulation pour sarcome, a vu tous Jes muscles du moignon se sphacéler et s'éliminer en quelques semaines ; le moignon était difforme. |
Aussi, pour parer à ces inconvénients, cet auteur pratique-t-il : {a ligature provisoire de l'artère iliaque primilive. À l’aide d’une incision de Jalaguier, il pénètre dans la cavité péritonéale. La position de Trendelenburg facilite le refoulement des anses grêles ; il découvre l'artère iliaque primitive au côté du promontoire et l’aborde en incisant le péritoine pariétal postérieur. Délicatement pour ne pas léser la veine, il charge l’artère sur une aiguille de Deschamps et passe sous celle-ci un long eatgut N° 3. Il referme l'abdomen plan par plan, ne laissant dépasser de l'incision que les deux chefs du eatgut. Une légère traction sur ceux-ci interrompt complètement la
circulation dans le territoire sous-jacent.
Une fois la désarticulation terminée, on retire le catgut. Dans trois cas de désarticulation de la hanche GHITZESKo a procédé de la sorte et a été satisfait de sa technique (La désarticulation de la hanche sous l’hémostase provisoire de l'artère iliaque primitive ou de l'hypogastrique correspondante, C. GniTzEsko, Presse Médicale, 13 février 1955).
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Ce fil d'attente sur l'artère iliaque primitive avait d° été envisagé par SAVARIAUD et par LECENE dans la désarticulation inter-ilio-abdominale (Savarraun, Un cas de désarticulation inter-ilio-abdominale, Revue de Chirurgie, Ne 9, sept. 1902, p. 346).
4° HEMOSTASE PAR DOUBLE ACUPRESSURE ELASTIQUE. — La compression massive de tous les vaisseaux de la racine du membre paraissait jadis illusoire avec le tube d'Esmarch ; il faut diviser les tissus péri-articulaires en zones de constriction élastique.
C'est NEWManx de Glascow qui, le premier, conçut les avantages de cette méthode : Des tiges d'acier sont enfoncées dans les parties molles et celles-ci sont comprimées sur les tiges par l'intermédiaire d’un tube de caoutchouc.
Procédé de Newmann (Glascow Med. Journ., 1876). —- Une première broche d’acier est enfoncée dans la hanche de dehors en dedans, en arrière du col fémoral. Les parties molles de la fesse sont serrées contre la broche au moyen d'un fort cordon de caoutchouc. Une autre broche d'acier est enfoncée en avant du col du fémur, parallèle à la précédente et sur laquelle on effectue la même consiriction. On procède à la désarticulation après avoir taillé deux lambeaux latéraux ; on fait l’hémostase définitive, après quoi, on peut enlever les tiges.
Procédé de Spence J. (The Lancet, 20 sept. 1879). — Il fait d'abord la résection de la tête du fémur par l’incision externe classique. Il effectue la transfixion des parties molles à travers la plaie par une forte broche qui va
