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sortir à la face interne de la cuisse. IL comprime sur la même broche tous les tissus de la hanche à l’aide de tubes de caoutchouc décrivant des 8 en avant et en arrière, et fixés à la broche, après quoi il taille les lambeaux antérieurs et postérieurs.

Procédé de Poncet (Lyon Médical, février 1880). — Il rappelle celui de NEWMANN ; mais PONCGET s'occupe d’abord du futur lambeau antérieur sur lequel il place un garrot. Il taille le lambeau et ensuite fait l’hémostase définitive. Il peut alors enlever la tige et n’est plus gêné pour ouvrir l'articulation et opérer l’énucléation de la tête. La même tige est appliquée derrière la tête du fémur, à la base du futur lambeau postérieur, puis on taille le lambeau, on en fait l'hémostase et on enlève la tige.

Procédé de Trendelenbourg (Langenbeck's Archiv., 1881). — Une première tige {est introduite à 4 centimètres au-dessous de l’épine iliaque antero-postérieure. Cette tige est dirigée en bas et en dedans entre la tête du fémur et l'artère fémorale pour sortir en dessous du pli génitocrural ; on comprime les parties molles antéro-internes de la cuisse au moyen d’un tube élastique fixé sur la broche. Suivant le même trajet, mais à 2 centimètres audessous de la tige, on introduit un long couteau et l’on taille par transfixion un lambeau antéro-interne de 10 centimètres de longueur. On lie la veine et l’artère fémorales et les autres vaisseaux visibles. On enlève le tube de caoutchouc et. l’on termine l’hémostase. On ouvre alors l'articulation par une section transversale. On divise le ligament rond et la partie postérieure de la capsule.

La désarticulation étant effectuée, on enfonce la broche: derrière le col du fémur ; le point d’entrée est à 2 centimètres en arrière de l'extrémité externe de l’incision, et le point de sortie au niveau de la tubérosité ischiatique ; on effectue contre la tige la compression élastique des parties molles postérieures et l’on peut tailler un lambeau postéro-externe, en assurant l'hémostase et enfin enlever la broche.

Procédé de J. Wyeth (de New-York) (Rev. de Chir., 1896). — Le but de cette acupressure élastique est l'occlusion absolue de tous les vaisseaux nettement au-dessus du champ opératoire si bien que l’on peut aisément effectuer la désarticulation et faire les ligatures sans avoir à maripuler les broches au cours de l'intervention.

Dans ce procédé, les broches servent simplement à emrécher le dérapage du tube d'Esmarch placé à la partie supérieure de la hanche. Iei les broches occupent une direction antéro-postérieure et ne traversent que superficiellement les tissus de la hanche. La première broche est introduite un peu en dessous de l’épine iliaque antéro-postérieure, l’autre broche est introduite en dedans de la veine säphène, traverse les muscles adducteurs et sort un peu en dessous de la tubérosité ischiatique. C'est au-dessus de ces tiges qu’un tube élastique fortement tendu assure lhémostase pendant toute l'intervention sans risquer de déraper.

L'auteur procède à une incision circulaire jusqu’à l'os, mais il ne termine pas par l’amputation et se sert du fémur comme d'un levier. Il détache l'os de toutes les

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masses musculaires en procédant de bas en haut et termine par la désarticulation. De nombreux chirurgiens américains ont utilisé avec succès le procédé de WYETH, PampHEar, FLUBRER, Mac Burney, KEEm (Philadelphie).

5° METHODE DE SENN (Chicago Clinig. Review, février 1883). — Ce procédé est original par la double constrietion élastique faite sans broche à la racine du membre (1893).

Par une incision externe, il luxe la tête du fémur, il tunnelise les parties molles avec une longue pince qu’il fait entrer par l’incision externe pour la faire saillir à la face interne de la cuisse à 2 pouces de la branche ascendante de l'ischion. Contre-ouverture au bistouri. Mise en place de la bande d'Esmarch. Puis, à l’aide d’une pince, il met à la racine du membre un double garot dont l’un comprime les chairs de la face antérieure de l’artieulation, l’autre les chaïirs postérieures. Aflation de la bande d'Esmarch. Taille des lambeaux et hémostase complémentaire.

6° METHODE DE VERNEUIL. — Il a proposé d’extirper le membre inférieur «comme une tumeur », il substitue le bistouri au couteau et pour tous les vaisseaux qu'il rencontre en cours de route, il les isole dès qu'il les aperçoit et en effectue la ligature avant même de les sectionner, et lorsqu'il tranche les muscles, il lie aussitôt les artères intramuseulaires. Ce procédé qu'il appliquait dès 1877 ne diffère en rien du procédé actuellement utilisé. I fit quatre fois la désarticulation de la hanche et n'eut qu'à se féliciter de son innovation. En allant lentement, il évi-

tait à la fois les dangers de l'hémorragie et les phénomènes de choc nerveux.

A la suite de VERNEUIL, la plupart des chirurgiens français se contentent comme hémostase préventive de pratiquer la ligature des vaisseaux fémoraux. Ils rejettent l'emploi du garot difficile à amarrer sur la hanche et qui, par son voisinage, est toujours un obstacle à l’asepsie du champ opératoire.

LENORMANT nous exprime clairement sa manière de voir (Bull. et Mém. de la Soc. de Chir. de Paris, 1921) : «D'une manière générale je ne suis pas partisan ûe l'émostase préventive, et dans les amputations je ne l’emploie jamais, car j'estime qu'il est toujours plus facile de commeuc<er par la ligature de l'artère principale du membre. Pour la désarticuiaticn de la hanche en particulier, J'ai toujours fait la ligature du tronc comen de la fémorale, avant sa bifurcation puis la section progressive des parties molles en pinçant au fur et à mesure les vaisseaux qui saignent encore. La perte de sang a toujours été modérée. ie crois d’ailleurs qui si l’on opère méthodiquement, le risque d’hémorragie n’est pas grand daus la desaiticulation de la hanche. Les morts rapides après cette opération sont la conséquence du choc (élongation et section des gros trones nerveux) ou de l’infection bien plutôt que de l’hémorragie. »

1° HEMOSTASE AU GALVANO-CAUTERE ET AU THERMO-CAU- TERE, — TizLaux en 1878 devant la Société de Chirurgie parla d'employer le thermo-cautère pour la désarticulation de la hanche.

Lang) es

ZsiGmonpy en 1895 employa le galvano-cautère avec succès.

8° HEMOSTASE PAR LE BISTOURI ELECTRIQUE. — Le bistouri électrique a été employé ces dernières années par REVEL et NaurTon (Désarticulation de la hanche au bistouri électrique, Echo Médic. des Cévennes de Nîmes, 6 juin 1955).

Nous pensons qu'il est un peu déplacé d'employer le bistouri électrique pour une pareille opération car les tranches de section ne sont rien d'autre qu’une brûlure ; il y a formation d’escharres qui, en tombant vers le sixième ou septième jour peuvent déclancher des hémorragies secondaires. D'ailleurs, de toute façon, les gros vaisseaux doivent être liés à la main au catgut.

En somme, maintenant que nous avons vu les principaux procédés de médecine opératoire employés dans la désarticulation de la hanche, maintenant que nous connaissons également les différentes manières d’assurer l’'hémostase, nous pouvons d'ores et déjà nous rendre compte que la meilleure technique opératoire sera la méthode lente, celle dans laquelle on fait l'hémostase au fur et à mesure. Les procédés rapides à lambeaux qui consistent à opérer aussi vite que possible avee Le couteau le plus grand possible, sont tous tombés en désuétude.

«C'est en quittant le sentier trop battu de opération anatomique qu’on a des chances de trouver le moyen de

ro

prévenir la mort et la douleur » (M. le Prof. R. LERICHE, Presse Médic., T nov. 1934). Et plus loin M. LerICHE ajoute : «La chirurgie contemporaine n'a plus besoin d'une atmosphère de course de taureaux. J'ai raconté ailleurs une histoire que je tiens d’un de ceux qui l'avaient vécue. Sur la fin de sa carrière, GENSOUL, ce virtuose de l'opération difficile fut un jour invité par un de ses successeurs à l'Hôtel-Dieu de Lyon à venir faire une résection du maxillaire supérieur sous anesthésie générale à l’éther. Quand GENSoUL vit un corps sans défense, qu'il ne fallait plus soutenir de la voix et du geste, il l'opéra brillamment sans doute, mais sans joie. Et quand ce fut la fin, il déclara que l’anesthésie allait tuer la chirurgie.

« Le souci de l’hémostase ne tuera pas plus la chirurgie des amputations, que l’anesthésie n’a tué la chirurgie en général, et il lui fera perdre un de ses aléas. »

Il — LE CHOC

En réalité l’hémorragie contre laquelle les chirurgiens ont lutté par tant de moyens différents n’est qu’un des éléments du choc opératoire.

Dans bon nombre de décès prématurés, on ne pouvait invoquer l’hémorragie. Certains auteurs affirmaient n'avoir pas perdu au cours de l'intervention plus d’une «once de sang », c'est-à-dire plus de 30 eme. de sang. Et cependant les opérés mouraient rapidement.

L'opération restait done grave par elle-même. LôFFLER disait en 1877 : « Qu'on ne sait pas encore exactement si

ire

un adulte est capable de la supporter » (in May, thèse d'Heidelberg). |

Les chirurgiens arrivèrent par les nombreux procédés hémostatiques que nous avons vug à se rendre ‘maîtres de l'hémorragie. Par la suite, l’antisepsie fit place à l’asepsie et ce fut là une deuxième conquête d’une valeur inestimable. Dès le début du siècle présent, l'asepsie s’imposa comme une règle générale de chirurgie et alla se perfectionnant. Restait la troisième conquête à faire, celle qui consistait à trouver le moyen de lutter contre ce ter. rible ébranlement nerveux dont parlaient les chirurgiens mais sans bien le définir et sans bien le connaître : « Le danger s'explique par la proximité du tronc, l'étendue de la plaie, la masse des chairs divisées, la difficulté de la réunion et l'ébranlement nerveux qui résulte de la perte d’un membre représentant près du quart du volume total du corps, ébranlement tel que les opérés tombent souvent dans un collapsus complet et suecombent » (SEDILLOT, Traité de Méd. Opér., T. I, p. 485).

La connaissance du «shock nerveux » est le résultat de travaux physiologiques relativement récents. Ce sont ces toutes dernières années qui ont vu éclore le véritable traitement préventif du choc opératoire. La découverte est bien simple, elle se résume en quelques mots : Il suffit d'aller très lentement et de prendre quelques précautions avant de sectionner les gros tronc nerveux.

C'est là qu'est tout le principe nouveau qui doit dominer la question de la désarticulation de la hanche, comme d’ailleurs celles de toutes les opérations chirurgicalement importantes.

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Ce n'est pas qu'autrefois les chirurgiens aient totalement méconnu l'avantage des méthodes lentes. Nous n’en voulons pour preuve que la technique qu'avait reconmmandée VERNEUIL. Il voulait que l’on allât très lentement dans la section des chairs, que l’on remplaçât le grand couteau par le simple bistouri.

Nous avons déjà vu la technique de VERNEUIL et insistté sur ses avantages. Ce chirurgien était dans la vraie voie, et tout en recommandant un procédé avantageux du point de vue de l’épargne du sang, il recommandait du même coup un procédé excellent pour prévenir le choc opératoire. Mais manifestement il nc savait pas la portée de ce qu'il avançait, puisque, de ce temps-là il n’était question que de prévenir les hémorragies.

Nous sommes tout à fait à l'opposé de ce qu'enseignait LarrEey : «J'ai remarqué, dit-il, que toutes ces grandes blessures sont suivies peu de moment après l'accident de douleurs atroces, de tiraillements violents qui amènent bientôt la convulsion et la mort. C’est pourquoi il faut se hâter, dans ces cas, de réséquer les os rompus et les chairs attrites par la cause vulnérante, de manière à rendre la plaie simple autant que possible. L'opération faite, le blessé entre dans le calme et bénit la main qui l'a secouru » (Mémoire de chirurgie de guerre, p. 185, tome IT). En somme l'opération avait une action d’autant plus salvatrice qu'elle avait été plus rapide.

FARABEUF à bien expliqué ce qu'il fallait entendre par procédé rapide et procédé lent : «Je dis procédé rapide et procéd lent, ne considérant que l’action du tranchant. Mais les procédés rapides à ce point de vue sont

souvent les plus longs à cause de l'hémostase consécutive: dont la durée fait partie du temps consacré à l'opération. » Les premiers opérateurs avouent en effet qui si le geste opératoire était bref, l'intervention durait quand même dans son ensemble une quarantaine de minutes. Et plus. Join FARABEUF ajoute : «Quand on ampute par un procédé rapide, le couteau ‘travaille vingt secondes, les pinces vingt minutes, rarement moins, souvent plus. Un tel procédé n’est évidemment pas plus rapide que tel autre, réputé très lent dans lequel l'action du couteau durerait vingt minutes, mais se terminerait en même temps que l’hémostase. »

Donc la vraie méthode, celle qui fait l’objet de cette: thèse, c'est la méthode lente. Qu'importe en effet la taille des lambeaux, qu'importe qu’on procède d'une façon plutôt que d’un autre, puisque dans tous les cas, qui doivent évoluer vers la guérison, l'expérience montre que la cicatrisation s'obtient toujours facilement. Jadis les chirurgiens se rangeaient à un principe intangible : éviter l'hémorragie. Aujourd’hui, sans négliger les connaissances précédemment acquises, ils se rallient à un autre principe, beaucoup plus important : éviter le «shock ». Cette opinion est aujourd’hui à peu près universellement admise.

En feuilletant les diverses revues de chirurgie, pour nous documenter sur la question, nous avons vu que beaucoup de chirurgiens ont pratiqué sans doute des désarticulations par des méthodes rapides (transfixion, etc.) pendant l’autre guerre, mais aujourd’hui, ils reviennent au procédé lent, méthodique, le seul rationnel.

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E. SorreL cependant reste fidèle au procédé rapide par transfixion, et dit qu'il ne changerait jamais son procédé contre un autre (Bull. et Mém. de la Soc. Nalion. de Chir., 41995, p. 933 et Mém. de l'Ac. de Ch., 1937, p. 1051).

Et encore faut-il distinguer suivant les cas, comme le fait M. le Prof. LERICHE : QI n’y a aucune assimilation possible entre l'opération que l'on fait sur un jeune coxalgique émacié, à circulation pauvre et n'ayant plus de muscles, dont la tête fémorale usée a depuis longtemps quitté le cotyle, et celle qui se pratique chez un adulie fortement muselé pour une tumeur des parties molles ou du fémur, ayant considérablement augmenté la circulation artérielle locale, ayant amené l'apparition d'énormes veines et alors que le cotyle est solidement habité. Autant j'admets que dans le premier cas, on puisse facilement et sans risque prendre un grand couteau et opérer par transfixion, autant celà me parait imprudent et dangereux dans le second » (Mém. Acad. de Chir., N° 35, déc. 1937, p. 1435).

Trois auteurs de Montévidéo, C. STazano, D. BENNATI et B. PERTUZZO ont consacré uue étude spéciale aux facteurs déterminants du choe opératoire dans les désarticulations de la hanche (Revue Sud-Américaine de Méd. et de Chirur., T. I, N° 2, févr 4930, p. 175) Is attachent une grande importance aux tiraillements nerveux düûs à la chute du membre dès que la tête du fémur est sortie de la capsule.

En effet, il ne faut pas abandonner le membre à son propre poids. L'élongation du nerf sciatique risque d’en-