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Il ne faut pas avoir à couper le nerf en plusieurs fois, ce serait une grave erreur, malgré l’action de l’anesthésique.

«II est assez déconcertant de penser que les chirurgiens n'ont pour ainsi dire jamais songé à l'importance de la section nerveuse que toute amputation comporte et aux suites qu'elle a fatalement. Chaque nerf coupé dans un moignon subit la même évolution que le nerf coupé non séparé du membre entier. Il s’y fait un neurogliome avec pelotonnement et évasion des cylindraxes. Cette évolution est normale, fatale, physiologique. Elle se voit même après des opératicns à suites aseptiques et l’infection ne joue qu’un rôle tout à fait accessoire dans la formation du névrome pathologique. Il ne faut plus s’en étonner. Or, comme je le soutiens depuis 1919, tout névrome subit sans cesse des excitations centripètes qui se réfléchissent sur la moëlle et sur les ganglions sympathiques, produisant à la périphérie, l'illusion de la présence du membre absent, l’hallucination du moignon, les types variés de la douleur, des troubles vaso-moteurs et trophiques, etc.» (R. LericHe, Presse Médicale, T nov. 1934).

Dans le même but, certains auteurs ont conseillé la rachi-anesthésie pensant qu'elle réalise un blocage parfait des racines postérieures de la moëlle (SAVARTAUD) ; en réalité c’est un mode d’anesthésie qui rencontre ici de nombreuses contre-indications ; et par ailleurs le blocage est loin d'être total, une vive douleur peut accompagner la section du sciatique, malgre une très bonne anesthésie

rachidienne (HUAR)D).

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La connaissance de ces phénomènes de physiopathologie est à la base des progrès de la Chirurgie moderne. Ce sont des travaux français dont il ÿ a lieu d’être fier qui ouvrent des horizons nouveaux à la chirurgie générale. Des opérations plus graves encore comme la désarticulation inter-ilio-abdominale, opération de Jaboulay, deviennent maintenant possibles ; nous aurons l’occasion d’en parler dans notre chapitre sur les indications de la désarticulation de la hanche.

Nous n'avons pas parlé de l'injection d'acide phénique dans les trones nerveux. Celle-ci à été quelquefois pratiquée dans le but de réduire les proliférations cellulaires qui sont à l’origine du névrome douloureux. En réalité, nous ne savons pas quelle est sa valeur. Certains amputés se mettent à souffrir seulement au bout de quinze ans, si bien qu'il faudrait des expériences de très longue haleine et des travaux expérimentaux soutenus pour avoir une idée nette sur cette question.

Néanmoins, pour nous résumer, nous citerons en terminant ce chapitre, ce passag? d’un article de M. le Prof. LERICHE sur l’« amputation considérée comme acte de chirurgie nerveuse » (Presse Méa., T nov. 1934) : « Après une ampulation pour traumatisme, on peut mourir de choc, l'opération et l’anesthésie ayant fait descendre audessous des limites compatibles avec la vie une tension déjà trop basse.

«En présence d’une tension basse (mx. : 9) faudra+t-il attendre ? Certes non : mais il faut s’efforcer de n'opérer qu'après transfusion. Le choc est le résultat secondaire d’une brusque perturbation vaso-motrice favorisée par

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une importante perte de sang et par la douleur. Le phénomène primitif est un phénomène nerveux, une excCitation violente et brutale des terminaisons intra-tissulaires. Il n'est pas besoin de tuer des chiens pour s’en rendre compte. Les plus grands choques sont les blessés auxquels la peau a été arrachée sur une grande étendue. Mais pour que cette excitation ait tout son effet il faut qu’elle dure et que le déséquilibre vaso-moteur soit favorisé par une spoliation importante. L'hémorragie comme le soutenait Santy en 1917 est un élémert primordial, bien que le choc ne soït pas une anémie. L'important est donc de remonter au plus vite la tension. Evidemment il ne faut pas laisser un blessé saigner davantage, sous prétexte de lui faire d'abord une transfusion. Maïs aussitôt une hémostase provisoire faite, même au prix de quelques coups de ciseaux sur des tissus arrachés, il vaut mieux d'après ce que j'ai vu, transfuser d’abord et n’amputer qu'ensuite. Le sérum à hautes doses pour ces malades n’est qu'un médiocre pis-aller.

«Pourquoi ne pas faire une amputation comme nous faisons toutes choses aujourd’hui, au bistouri, en nous appliquant à l'hémostase méthodique, au fur et à mesure que la section progresse, chaque pince étant aussitôt remplacée par une ligature, découvrant les pédicules vasculaires principaux, les sectionnant entre deux fils, artère d’abord, veine ensuite, marquant le temps pour couper les nerfs après une double infiltration anesthésique et phéniquée, coupant les museles par paquet à petits coups comme VERNEUIL voulait qu'on fit la désarticulation de

la hanche … J'utilise cette méthode depuis 1928 à la jambe, à la cuisse, au bras. Pour moi le point essentiel est que le malade ne perde pas de sang. Aussi après avoir pendant toute ma vie chirurgicale et notamment pendant toute la guerre, amputé sous bande d'Esmarch, j'en suis venu depuis quelques années, à l'employer toutes les fois que je puis et j'ai renoncé à l’insuffisante compression. De toutes façons, je m'efforce à une hémostase préventive, et je tiens à ce que le sol au bout de la table d’opération n'ait pas à la fin d’une amputation de cuisse la large flaque de sang à laquelle nous sommes tous habitués. Je sais bien que le sang vient surtout du bout veineux inférieur, mais il vient aussi d’ailleurs ; et, affaire de dressage chirurgical, je préfère que le bout inférieur ne saigne pas. Je le lie et je demande à mes aides de sortir d’une amputation, sans être tachés de sang. Je m'y efforce moi-même. »

Dans le but d'éviter le choc, une autre tactique a été employée : c’est l'intervention en plusieurs temps.

Autrefois, BECK et LAGENBERG ont conseillé dans les cas de fracture de la cuisse et quand le malade est très affaibli, d'opérer en deux fois : D'abord la résection, puis l’amputation.

Nous donnons cette technique pour ce qu'elle vaut. Avec les moyens que l’on a aujourd’hui de traiter le choc, il n'est pas nécessaire de compliquer et de multiplier les interventions.

Cependant Dourtez en 1921 étudie de nouveau la désarticulation de la hanche en trois temps (Paris Chirurg., 1921, p. 447).