LS

d) Anesthésie. Il est délicat de se prononcer catégoriquement à son sujet. Certains préfèrent la rachi-anesthésie et disent que ce procédé choque moins l'organisme qu’une anesthésie générale. Cependant, la rachi-anesthésie nous paraît dangereuse ici ; elle provoque des chutes tensionnelles qui ne font qu'aggraver le choc déjà important inhérent à l'intervention elle-même. Par conséquent, si l’on à à faire à un grand blessé ou à un malade hypotendu, il faut rejeter ce procédé et lui préférer nettement l’anesthésie générale et surtout l’anesthésie générale à l’éther, l’éther ayant une action tonique que nul ne conteste.

Enfin, il est intéressant de faire le temps de ligature des vaisseaux sous anesthésie locale, ce qui diminue d’autant la longueur de l’anesthésie générale et réduit le choc opératoire.

e) Sérum intra-veineux adrénaliné. Il est toujours possible et quelquefois irès indiqué, dans les cas critiques (traumatismes de guerre, gangrène gazeuse étendue du membre inférieur, fracas de l'extrémité supérieure du fémur) d'installer sur la table d'opération, avant le début de l'intervention, du sérum giucosé intra-veineux suivant la technique classique : membre supérieur en abduetion sur une planchette ou une petiie table, un aide surveillant l’instiilation goute-à-goutte. Quantité 500 eme. avec une ampoule d’adrénaline dans le ballon. On fait soit un goutte-à-goutte, soit deux simultanément, un dans chaque membre supérieur.

f) La médication chimique anti-choc. Certains sels de Mg (l’Emgé) peuvent trouver ici une indication.

PT | dE

IT. INSTRUMENTS. — Un couteau (lame de 60 à 80 millim.) analogue au couteau à amputation de Syme ;on peut lui adjoindre un bistouri pour le temps de découverte et de ligature des vaisseaux (proscrire complètement les grands couteaux à amputation) ; écarteurs de Farabeuf ; écarteurs d'Ollier ; sonde leanneléc ; passeil ; ciseaux droits et courbes ; pinces à disséquer avec et sans griffes ; davier de Farabeuf ; pinces hémostlatiques.

IIT. POSITION DE L'OPERATEUR. — Le chirurgien se place toujours en dehors ; c’est-à-dire à gauche du malade pour le côté gauche ; à droite du malade pour le côté droit.

IV. Les Aipes. — Il faut deux aides : un aide qui manie les écarteurs, un qui manie le membre.

L'aide qui manie les écarteurs se tient à la droite du chirurgien pour le côté gauche, à la gauche du chirurgien pour le côté droit. C’est de ceite façon que l’aide gênera le moins et aura le plus de force pour réeliner en dehors la masse des muscles du lambeau externe, ce qui facilitera d'autant l'opérateur dans le temps de décortication du grand trochanter.

L'aide qui mobilise le membre se place évidemment aux pieds du malade ; il aura pour mission d'orienter le membre à la demande du chirurgien (et de le soutenir une fois la désarticulation faite, jusqu’à la section complète des parties molles postérieures, afin d'éviter les tiraillements du sciatique.

V. LES POINTS DE REPERE. — L'opérateur repère : l'épine iliaque antéro-supérieure, l’épine du pubis, le pli inguinocrural et le bord supérieur du grand trochanter.

VI. TRACE DE L'INCISION. — L'incision dessine une raquette antérieure à laquelle nous décrirons deux parties : la queue et l’ovale.

La queue : l’incision part du milieu de l’arcade cru-

rale, un peu au-dessus d'elle (un travers de doigt), puis elle se prolonge en bas et en dehors suivant une direction qui est intermédiaire à celle du col et à celle des vaisseaux fémoraux (FARABEUF). La queue de la raquette doit avoir une longueur égale à quatre travers de doigts. ” L'ovale : l’incision revient alors en-dedans pour passer à 6 travers de doigt (soit 12 cent.) au-dessous du pli genitocrural. Elle passe ensuite en arrière de la cuisse pour venir croiser la face externe à 3 travers ide doigt (soit 6 centimètres) au-dessous du berd supérieur du grand trochanter. Elle rejoint enfin l’incision antérieure à 10 centimètres de son point de départ.

TEMPS OPERATOIRES

L'intervention comprend deux parties :

— la découverte et la ligaiure des vaisseaux fémoraux d’une part ;

— ja désarticulation proprement dite d’autre part.

1°" Temps. Découverte et ligature des vaisseaux fémoraux

a) Incision de la peau et du tissu cellulaire sous-cutané, suivant le tracé de l’incision, de gauche à droite, depuis le bord interne des adducteurs, jusqu'à l'extrémité (de la queue de la raquette, pour le côté gauche ; en sens in-

—__ (Ji —

verse, c'est-à-dire depuis l’arcade crurale jusqu’au bord interne des adducteurs pour le côté droit.

b) On dissèque un peu ce lambeau interne que l’on réceline sous l’écarteur pour en réduire la convexité. Puis c’est la technique classique de la ligature de l'artère et de la veine fémorale à la base du triangle de Scarpa. On repère l'arcade crurale.

c) Section du fascia cribriformis à main levée ou sur la sonde cannelée.

d) Dénudation et ligature des vaisseaux au ras de l’arcade crurale. On lie l’artèr2 d’abord, la veine ensuite. S'assurer que l'on est bien au-dessus de l'origine de la fémorale profonde. Artère et veine sont sectionnées entre deux ligatures.

2° Temps. Désarticulation de la hanche proprement dite

1° Terminer l'incision en raquette. Cette incision se fait en trois temps, car une reprise est nécessaire pour rejoindre l’incision antérieure. (Dans la partie postérieure de l’incision, diriger le tranchant du bistouri vers la racine du membre, car les muscles de la face postérieure sont toujours plus ou moins entamés, done les entailler obliquement.)

2% Découverte de la face antérieure de l'articulation. Libération des vaisseaux et section des adducteurs : le bistouri libère les vaisseaux sur leur face interne ; la veine saphène interne est sectionnée au passage ; l'aide écarte alors les vaisseaux en dehors ; pectiné et adducleurs sont tranchés parallèlement au tracé de l’incision mais un peu plus haut que les téguments.

On revient alors en avant. Le couturier, qui est le premier muscle qui se présente, est isolé, pincé et sectionné.

L’index gauche repère le bord antérieur du fascia lata,. tend cette aponévrose ; on sectionne ce muscle, comme le couturier, parallèlement à l'incision des téguments, au ras de la peau rétractée.

On continue en attaquant le tendon inférieur du grand fessier. Il faut interrompre ses attaches à la partie supérieure de la branche de trifurcation externe de la ligne âpre. Il faut introduire le couteau profondément derrière le grand trochanter. Cette manœuvre est facilitée si l’aide maintient le membre en rotation interne. L'index gauche sent très bien son tendon que l’on doit entendre crier sous le couteau.

Puis revenant en dedans, on pince et on soulève le muscle droit antérieur de la cuisse, que l’on sectionne à son tour.

Reste le psous. L'aide écarte fortement les muscles sectionnés en dedans et en dehors ; les vaisseaux sont également réclinés en dehors. L'autre aide met la cuisse en flexion légère et lui imprime un mouvement de rotation externe. Le muscle est ainsi partiellement détendu, et le nerf crural apparaît sur sa face antérieure.

On peut effectuer la novocainisation de ce nerf, mais ce temps est beaucoup moins important pour le crural que pour le sciatique ; d’ailleurs le nerf est déjà en partie divisé à ce niveau et sa section n’est jamais suivie de phénomènes réflexes comparables à ceux qui suivent la section du sciatique. On sectionne done le nerf erural obliquement.

PADie-

Le muscle psoas est alors sectionné à son tour à petits coups de tranchant, à quelques centimètres au-dessus de son insertion au petit trochanter. Pour lui, comme pour tous les autres muscles l’hémostase est faite immédiatement, aussi parfaitement que possible. On récline ses fibres en haut et en bas ; la face antérieure de la capsule est alors largement découverte.

3° Incision de la capsule. On fend la capsule sur sa face antérieure parallèlement au col fémoral sur toute sa longueur. On complète cette incision par une autre qui lui est perpendiculaire à son extrémité interne, c’est-à-dire qui est parallèle au bourrelet cotyloïdien. L'ensemble forme une incision en T classique.

4 Libération du grand trochanter. On soulève de l’index gauche la lèvre supérieure de l’incision capsulaire, et l’on engage sous celle-ci le tranchant du couteau dirigé en dehors.

La pointe de l'instrument part donc des insertions capsulaires externes de gauche à droite et d'avant en arrière pour le côté gauche, de droite à gauche et d'avant en arrière pour le côté droit. On va suivre ainsi tout le contour du massif trochantérien. L'aide placé à l'extrémité inférieure du membre aura un rôle capital ; il devra exécuter des mouvements simuitanés de rotation externe, puis surtout de rotation interne et d'extension.

On sectionne ainsi tous les muscles pelvi-trochantériens : les deux obturateurs interne et externe au niveau de leur insertion sur la fossette digitale, le tendon du moyen et du pelit fessier et le pyramidal du bassin. Ce

temps de décortication du grand trochanter est capital. Pendant qu'on l’effectue, il faut éviter de donner des coups de pointes dans la profondeur, car on risquerait de blesser les branches artérielles de la fesse, et pour le faciliter, l’aide doit forcer autant que possible la rotation interne et Fextension, car c’est le seul moyen de faire saillir en avant le grand trochanter.

o° Luxalion de la têle fémorale et section du ligament rond. La capsule étant ainsi largement ouverte par l’incision en T et le grand trochanter étant parfaitement dégagé de toute insertion museulaire, il est alors facile de luxer la tête du fémur. On fait imprimer au membre inférieur un fort mouvement de rotation externe, la tête fémorale sort alors de la cavité cotyloïde avec un bruit caractéristique. Le ligament rond est alors fortement tendu, on le tranche aisément d’un coup de couteau. Le membre inférieur ne tient plus que par les parties molles postérieures ; il ne faut pas laisser pendre la cuisse à cause des tiraillements du sciatique ; mais l’aide chargé de manipuler le membre doit toujours le soutenir à partir de ce moment

G° Section des parlies molies postérieures du lambeau. Tandis qu’un aide soutient le membre qui pend verticalement, sans l’abandonner à son propre poids, et que l’autre aide maintient les chairs écartées, on saisit de la main gauche l'extrémité supérieure du fémur. On voit alors se tendre la face postérieure de la capsule que l'onsectionne le plus près possible du soureil cotyloïdien.

Il ne reste plus comme éléments musculaires que les