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muscles adducteurs qui ont déjà été fortement entamés pendant l’abord de la face antérieure de l'articulation, les muscles ischio-jambiers, demi-tendineux, demi-membraneux et biceps, le carré crural et les fibres les plus inférieures du grand fessier si celles-ci n’ont pas été sectionnées en totalité lors du temps de la libération de la face antérieure de l'articulation. Passant le couteau en dedans de la cuisse, on sectionne donc en bloc les adducteurs puis les muscles ischio-jambiers, en progressant de gauche à droite (pour le côté gauche).

Cette section doit être lente et progressive ; les muscles doivent être tranchés obliquement, parallèlement à l’ovale de l'incision de façon à donner une bonne tournure au lambeau.

7 C'est au cours de la section de ces muscles postérieurs qu'on découvre le sciatique. Celui-ci chemine dans la gouitière formée par le biceps en dehors, le demi-tendineux et le demi-membraneux en dedans. On trouve le nerf très bas, à la partie inférieure du lambeau. On remonte le nerf en le dégageant sur une certaine longueur. FARABEUF disait qu'eil convient d’en réséquer un long bout » ; il est bon en effet de le sectionner le plus haut possible afin qu'il ne soit pas pris plus tard dans le tissu de cicatrice de la plaie. Avant de le diviser chirurgicalement, il faut injecter dans sa gaine, au point où portera la section, quelques centimètres cubes d’une solution de scurocaine à 1 p. 100. On laisse l’anesthésique agir quelques iristants avant de couper le nerf. Pendant ces manœuvres, il faut éviter de tirer sur le nerf et de le traumatiser avec des pinces. De plus il ne faut sectionner le

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sciatique qu'une seule fois, d'un seul coup de tranchant bien net ; il faut éviter à tout prix les cisaillements et les recoupes du nerf. Nous svens toujours entendu notre Maitre M. le Professeur PATEL insister beaucoup sur ce point.

Ces précautions qui doivsni accompagner la section des gros troncs nerveux font partie aujourd'hui de la technique générale des interventions : on voit que pour la désarticulation de la hanche, elles constituent un temps spécial.

Au cours de l'intervention, il faudra pratiquer l’hémostase au fur et à mesure. Chaque fois qu’un muscle vient d'être sectionné, il faut poser le bistouri, prendre des pinces pour saisir les points qui saignent et placer des ligatures immédiatement. Même pour un musele de petit volume, comme le couturier, il faut s'appliquer à faire une hémostase immédiate et progresser ainsi pour chaque muscle. Ne pas craindre de poser le couteau pour prendre les pinces, de le reposer encore et toujours. C’est de cette façon que l’on arrivera à rendre minime la perte de sang.

Ces précautions s'appliquent tout particulièrement aux muscles postérieurs de la cuisse. [1 faut se rappeler en effet que ce lambeau postérieur est très richement vaseularisé, d'autant mieux que l'artère fémorale aura paru être d’un calibre plus faible ; car suivant le schéma classique, à une faible circulation antérieure correspond une forte circulation postérieure et inversement. Quoiqu'il en soit, cette vascularisation du lambeau postérieur est toujours très abondante : « Une areade artérielle retro-cervi-

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cale contourne le col à la manière du tendon obturateur externe, formée principalement par la circonflexe postérieure, et reçoit des anastomoses en bas de l’ischiatique et de la branche postero-externe de l’obturatrice, en haut de la fessière » (FARABEUF).

SOINS POST-CGPERATOIRES

L'intervention est terminée ; suivant les indications, la plaie est laissée largement kéante, ou au contraire suturée sur un gros drain, qui, placé dans le fond de l’acetabulum, vient sortir au point déclive de l’incision.

Les soins post-opératoires sont avant tout ceux du traitement général du choc.

On prend la tension artérielle et le pouls.

Au besoin, on n'autorise le transport qu’une ou deux heures après l'intervention.

Pendant ce temps, on réchauffe le malade ; on termine le sérum goutte-à-goutte ; on met l’opéré tête basse si besoin est.

Dans certains ças, il ne faut pas hésiter à pratiquer une transfusion post-opératoire précoce.

Certains auteurs, avant de refermer la plaie, font une injection de sérum artificiel] dans la veine fémorale. Tel SavarrAUD (Bulletin et Mém. Société Chir., 1915, p ASIE Il injecte entre 1000 et 1500 eme. de sérum dans la veine. C'est une bonne précaution ; mais il ne faut pas manquer de faire tiédir le sérum avant de l’injecter. On peut d'ailleurs se contenter de doses moins considérables : 500 eme. immédiatement après l'opération, représentant déjà une