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Autrement dit, il faudra s'abstenir si le malade présente d'autres localisations tuberculeuses évolutives, comme une tuberculose rénale, une lésion pulmonaire, ete.

Il est vrai que «la gravité de cette mutilation peut justifier une longue hésitation, on ne se résoud à sacrifier le membre malade qu’en présence d'un danger évident pour la vie … Lorsqu'à l’amaigrissement cachectique, s'ajoute l'albuminurie par septicémie chronique sans tuberculose rénale, l'indication devient plus formelle, elle est urgente. Plus tard avec une albuminurie ancienne et des altérations profondes des reins (dégénérescence amyloïde), la réparation devient de moins ea moins probable ; on a trop attendu. Et pourtant nous avons vu quelques malades désarticulés dans ces conditions et guéris contre toute prévision » (V. MÉnarn, Etudes sur la Coxalgie, Masson et Cie, p. 417). «

b) Les abcès et les fistules. Dans tous les cas les abcès et les fistules remontent à de longues années ; c’est l'infection qui force la main ; il s’agit toujours de malades qui ont subi plusieurs interventions locales, curettage, drainage d’abcès, résection … et chez qui le bacille de Koch n’est pas seul en jeu. C'est ainsi que l’on est amené, en désespoir de cause, à envisager la désarticulation pour «certaines coxites tuberculeuses graves, compliquées d'abcès fistulisés, secondairement infectés. présentant outre les lésions fémorales, d'importantes lésions cotyloidiennes et déterminant une atteinte de l’état général telle que si l’on ne supprime pas radicalement le foyer infecté, le malade succombera sûrement » (P. LECÈNE et P. Huxr,

Chirurgie des ‘os et des articulations des membres, page 389).

c) L'échec de la résection. Sur 16 cas de désarticulation pour coxalgie rapportés par MÉNaR», 13 avaient subi auparavant la résection. Les deux interventions se suivent en général d'assez près dans le temps. On s'aperçoit vite, dès les premières semaines, de l’insuccès de la résection. La suppuration continue, parfois plus abondante «encore qu'avant cette intervention, comme si le fait d’avoir «brassé » cette articulation avait donné un coup de fouet à l’évolution. Souvent d’ailleurs i] ne s’agit pas à proprement parler, d’une résection, mais d’un grand nettoyage, il y a longtemps que la tête fémorale a disparu presque entièrement, on a tenté plutôt d'améliorer le drainage, et l’on à abouti à un échec. « L’iñisuccès de la résection devient un fait acquis, lorsque les fistules persistent avec une suppuration abondante, malgré un drainage régulier, que les forces du malade diminuent, et que, l’amaigrissement faisant des progrès, on en vient à la cachexie, menace évidente pour la vie. Si l’on se décide à désarticuler la hanche, il est temps de s'y résoudre » (V. MÉNaRD, Loc. cil., p. 417). Cette intervention est, en effet, la « suprême ressource de la chirurgie en présence d’une coxalgie qui menace la vie » (L. Trxter et M. PATEL, loc. eit., p. 680).

d) L'âge du malade. Le pronostic est d'autant plus grave que l’on intervient chez des sujets plus âgés. Chez le vieil lard en effet, l'organisme lutte mal contre l'infection et résiste moins bien au choc opératoire. La mortalité immédiate est beaucoup plus grande, et même si le malade sup-

porte l'intervention, il ne peut toujours faire les frais: d’une si longue cicatrisation.

Le plus souvent il s’agit d'adultes ; de nombreuses observations ont été publiées : LENORMANT (Désarticulation dé la hanche à l’âge de 31 ans pour coxalgie fistuleuse datant de l'enfance, atrophie extrême du membre inférieur, altérations morphologiques du squelette, Bull. et Mém. Soc. de Chir. Paris, 1921, p. 411) ; Sorrez (Désarticulation de la hanche à l’âge de 22 ans pour coxalgie fistuleuse datant de l'enfance avec état général très précaire, guérison, Bull. et Mém. Soc. de Chir., 1925, p. 932) ; R. LericHe (Désarticulation de la hanche à l’âge de 34 ans pour coxalgie datant de l’enfance, Mém. Acad. de Chir., 1937, p. 1437).

e) Les lésions osseuses. Dans cette dernière observation de M. LERICHE il s'agissait d’une forme épiphyso-diaphysaire. Mais le plus souvent l'os iliaque participe aux phénomènes infectieux ; il existe alors plusieurs points d'ostéite autour du cotyle, et ee sont ces lésions iliaques qui font que la désartieulation de la hanche n’est pas la dernière étape du traitement. Dans la plupart des cas, il faut réintervenir secondairement, un an, deux ans plus tard, à plusieurs reprises pour débrider ces foyers iliaques, les mettre à plat, les curetter ; et ce n’est qu’au prix d’interventions renouvelées et de beaucoup de patience qu'on obtient une cicatrisation complète. La plupart des observations que nous avons consultées ont comporté ces retouches ultérieures à cause des lésions pelviennes.

Lorsqu'on envisage la désarticulation en présence de

tels cas de coxalgie, l'intervention pourra très bien être pratiquée suivant le procédé de Maurice PoLLosson (amputation haute et désossement du moignon). C’est du moins l'avis de MM. TixIER et PATEL : la désarticulation «sera faite par la méthode sous-capsulo-périostée. Des résultats excellents au point de vue vital, même chez les vieillards, ont été obtenus par OLLIER, VOLKMANN, Maurice PoLLosson, et justifient pleinement cette dernière tentative de guérison » (Précis de Pathologie Chirurgicale, p. 680). (C'est en suivant cette méthode que l’on pourra observer quelquefois une régénérescence osseuse dans le moignon.)

Malheureusement les succès ne sont pas constants ; nombreux sont les malades qui, étant donné leur degré d'infection, n’ont pas supporté la désarticulation. Enfin les suites opératoires sont toujours semées de petites retouches nécessaires, comme nous l’avons mentionné, et obligent à de nombreuses réinterventions sur l'os iliaque.