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que pas, d’arrière en avant et d’avant en arrière sur la poulie astragalienne. Cette mobilité, ainsi que l’avait déjà montré Jaboulay, conserve une souplesse, une sûreté, une facilité, qui manquent aux pilons de Syme ou de Pirogoff. L’opéré se fatigue moins vite, les frottements et les heurts du moignon étant, en partie, évités. Et ce qui fait justement la supériorité de la désarticulation pré-scaphoïdienne sur celle de Chopart, méme réussie, c'est que les mouvements de l’articulation tibio-tarsienne sont plus amples, mieux réglés et plus puissants, du fait de l’intégrité absolue du jambier postérieur et relative du jambier antérieur.

Que nous sommes loin de partager la conception des “chirurgiens qui proposaient, pour éviter la bascule d’un moignon de Chopart, d’ankyloser l'articulation de la cheville ! Que nous sommes loin également de penser qu’une désarticulation pré-cuboïdienne, qui serait, d’ailleurs, en pratique, difficile à réaliser, le cuboïde étant le plus souvent lésé dans les grands tr--matismes, puisse donner, alors qu’elle supprime les insertions des jambiers, un aussi bon résultat. Par contre, il serait injuste de ne pas citer ici l’opération de Jobert, qui conserve à la fois le scaphoïde et le cuboïde. Cette amputation tarsienne donne des résultats excellents, mais elle présente les inconvénients d’avoir des indications exceptionnelles et de laisser un escalier osseux, dont le cuboïde est une volumineuse marche, qui soulève les téguments et tend à les ulcérer. Nous souhaiterions que le lecteur puisse voir luimême, marcher, courir, sauter et danser notre malade, car ce serait alors là le meilleur test à lui apporter.

Se a Si ne 3. — Valeur orthopédique

Le malade, dont nous avons rapporté l'observation, marche, nous l'avons dit, avec une chaussure ordinaire, sous la semelle de laquelle, il a fait simplement fixer une lamelle de cuir qui renforce son bord externe et corrige l'attitude en léger varus, qu'aurait tendance à prendre le moignon. La partie antérieure de la chaussure est comblée à l’aide d’un tampon de coton. Le blessé refuse obstinément de porter une chaussure orthopédique ou même une chaussure ordinaire renforcée par une lame d'acier afin d’en éviter la cassure. Ces chaussures, dit-il, sont trop lourdes et, immobilisant en partie l'articulation tibio-tarsienne, ont l’inconvénient de rendre la marche hésitante et pénible. Nous avons justement insisté sur ce point, qui nous semble capital, dans le paragraphe précédent. Ainsi donc la grande simplicité d’appareillage et la perfection du résultat orthopédique apportent encore un bon point à la désarticulation pré-scaphoïdienne.

Nous laissons bien loin l'incertitude de la Chopart. Malgré, en effet, toutes les précautions opératoires délicates et souvent difficiles à réaliser, telles que l’allongement de l’astragale en provoquant la formation d’un bourrelet fibreux, ou que l'essai de rétablissement de l’action des muscles antérieurs et d’affaiblissement des muscles postérieurs, qu’un chirurgien habile aura pu prendre, en pratiquant une désarticulation de Chopart, il aura le plus souvent la déconvenue de voir s’établir progressivement une bascule du moïgnon, bien

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qu'encore il ait essayé par tous les moyens possibles post-opératoires de prévenir l’équinisme. Et c’est alors la ténotomie achiléenne, c’est l’arthrodèse tibiotarsienne, la résection du nerf sciatique poplité interne, ce sont enfin des appareils enraïdissant artificiellement le moignon, ou même une seconde réintervention osseuse. Nous comprenons que, quelque peu effrayé par un tel résultat, toujours à craindre et que ne voulant pas risquer la chance problématique d'obtenir un bon moignon, le chirurgien préfère recourir d'emblée à une intervention plus haute, qui a fait ses preuves. C'est pourquoi Durand pouvait dire, au congrès de New-York : « La désarticulation de Chopart n’est pas supérieure aux amputations plus mutilantes et il est admis par beaucoup d'auteurs, que les opérations, qui sacrifient plus, donnent un moignon plus favorable à la prothèse et plus utilisable ».

Cette affirmation, basée sur des années de pratique, a certainement une grande part de vérité, en ce qui concerne l’infidélité de la Chopart. Mais elle ne peut pas s’appliquer à la désarticulation pré-scaphoïdienne. Nous avons déjà dit ses avantages physiologiques, à savoir : pas de raccourcissement, intégrité parfaite de l’articulation tibio-tarsienne. Ils expliquent la simplicité de l’appareillage qui, pratiquement, n'existe pas. Voilà les trois facteurs qui, à notre avis, sont indispensables pour assurer une station debout et une marche excellentes. Ils condamnent par conséquent les opérations de Syme, de Ricard, de Pirogoff, qui raccourcissent et ankylosent, la désarticulation sous-astragalienne, qui raccourcit, lorsque et cela est de toute

évidence, l'indication d’une intervention plus basse, d’une désarticulation pré-scaphoïdienne en l’occurrence peut être posée. Nous avons rencontré souvent des amputés selon la méthode de Syme ou de Jules Roux. Nous avons toujours été frappé, quoiqu'on en ait dit, de: la difficulté de ia marche, de l'instabilité de l’amputé sur son « pied de cheval », des efforts mal coordonnés fournis pour les moindres dépiacements, de la longueur de l’adaptation à un appareil de prothèse, qui, quelquefois, donne de bons résultats, mais qui, quelquefois aussi, est gênant et douloureux. Et c'est pourquoi nous voudrions, lorsque l’amputation préscaphoïdienne est possible, que le chirurgien y recourre systématiquement et chtienne ur résultat orthopédique, qui lui vaudra une satisfaction personnelle et la reconnaissance du malade.

Nous irons même plus loin et nous préconiserons encore dans certains cas, aù une amputation atypique pourrait être proposée, la désarticulation pré-scaphoïdienne. Guelfucci, en effet, dans une thèse récente sur l’appareillage des amputés de guerre, écrit : « les opérations atypiques dans la continuité osseuse donnent des résultats défectueux. Les cicatrices sont très souvent vicieuses, extrêmement minces, adhérentes au plan osseux, immédiatement appliquées à lui. Les ulcérations y sont constantes, la douleur presque de règle. Non seulement la chaussure devient rapidement insupportable, mais des escharres vont apparaître. Les durillons enflammés, puis ulcérés sont légion. La statique du pied tend elle-même à se dévier, les attitudes vicieuses sont fréquentes. » Nous pouvons nous baser