TECHNIQUE MODIFIÉE DE LA MÉTHODE DE GROSSICH

Nous avons au cours des chapitres précédents indiqué les avantages de la méthode de Grossich; nous n'avons pas évité de décrire les accidents auxquels donne parfois lieu son application ; s’il nous faut reconnaître l'existence chez certains malades d’une idiosyncrasie toute particulière et semblant même partois extraordinaire, il n’en est pas moins vrai que les mêmes inconvénients que les auteurs reprochent à la teinture d’iode doivent, dans l'immense majorité des cas être imputés à la mauvaise qualité du produit employé ou à une faute de technique.

L’iode se dissout très facilement, très rapidement et en de grandes proportions dans l’alcool, le sulfure de carbone, la benzine, etc. L’alcoolé est brun, bien connu et l'iode semble y être sous la formule [', tandis que dans les autres solutions — violettes — la concentration atomique serait figurée sous la formule [° (A. Gautier). Jusqu'en 1908, la teinture d'iode officinale était à 13 0/0 ; le Codex 1908 en a fixé le titre à 140 0/0 ; ajoutons à cela que l'ancienne teinture était faite avec de l'alcool à 90 degrés tandis que la nouvelle doit être préparée à l'alcool à

95 degrés. Il faut tenir comple de cette modification qui

— 198 — | n’a d’ailleurs pas l’importance qu'on veut lui attribuer : le

tout est d’être prévenu et de connaître les propriétés de l’arme dont on se sert.

Le danger commence avec l'emploi de vieilles solutions ; en effet même dans des flacons bien bouchés il se produit une lente évaporation du médicament; mais l’iode et l'alcool s’évaporent très inégalement et de sorte que la concentration de l’iode augmente dans la solution et avec

elle La causticité du produit,

« Le médecin-major Pelletier constate, après l'emploi de teinture vieillie, des érythèmes intenses, une vésication qui nécessite, chez les soldats, cinq jours d’indisponibilité Il en fut ainsi, entre autres, chez un sergent qui s'était badigeonné la poitrine avec une teinture d'au moins huit. mois de date. Or, Pelletier se contenta d'ajouter à la teinture une quantité d’alcool correspondant à l'alcool évaporé etles accidents ne se renouvelèrent plus » (Reclus).

Hugenholtz a pris de la teinture d'iode contenant 9 gr. 71 d'iode pour 100 grammes d'alcool à 75 degrés, et il l’a placée dans des. flacons en verre blanc remplis et dans des mêmes Îlacons remplis à moitié, au bout de quaire. semaipes, l'auteur a trouvé 9,22,0/0 d'iode dans la teinture contenue dans les flacons pleins, et 9,25 0/0 dans celle des flacons à demi remplis. |

Au bout de six semaines la quantité d’iode était de 8,18 0/0 dans les flâcons: pleins ét de 9.20 6/0: dans les Hacons non remplis.

‘En remplaçant les flacons blancs par des flacons en verre brun le résultat de l'essai a été le même au bout de

quatre semaines ; au bout de six mois la teinture ne contenait plus que 8,17 0/0 d’iode dans les flacons pleins et, 8,68 0/0 dans les flacons non remplis .

Te Ces expériences prouveraient que la teinture d iode doit être conservée dans des flacons non remplis et à la lumière etqu'’elle doit être employée dans les. quatre semaines qui suivent sa préparation. E :

Enfin, c’est un fait convenu de tous, qu'il se forme dans la teinture d’iode, sous l'action de la température et de l&. lumière, de l’acide iodhydrique en quantité suffisamment nolable pour être caustique. Cette altération est très rapide et liode utilisée journellement renferme toujours une certaine quantité du produit caustique ; « Cette quantité est sans grand inconvénient quand on emploie ladite teinture comme agent de révulsion sur la peau; mais elle la rend caustique quand on l’emploie en badigeonnages sur les muqueuses ulcérées et quand on l’applique sur dés excoriations ou d’autres plaies à titre d’antiseptique. real

» De l’eau distillée renfermant 8, 6 grammes ou même seulement 4 grammes d'acide iohydrique anhydre par litre, ‘comme beaucoup de teinture d’iode de l'usage courant, coagule l’albamine et blanchit la chair musculaire maintenue à son contact » (Courtot).

La production d'acide iodhydrique ést. d'autant plus active que la teinture d’iode est plus à l'abri de la lumière : la réaction commence dès la préparation, elle est très active pendant les deux premiers mois, puis elle diminue

et s'arrête au bout de sept à huit mois. On a donc dû

chercher des procédés pour conserver la teinture d’iode dans son état de pureté primitif.

En premier lieu, conserver le remède dans des flacons à demi-pleins, hermétiquement bouchés (émeri et caoutchouc sur le bouchon), au frais et à la lumière ; cette dernière prescription signifie que la teinture d’iode doit être livrée dans des flacons blancs, or, la plupart des pharmaciens la livrent dans des flacons bruns, d’où certainement la mauvaise renommée des vieilles teintures dans

les familles.

En second lieu, on peut conserver la teinture d'iode en y ajoutant certaines substances empêchant son altération. Courtot, dont les travaux font loi sur cette question, a remarqué dès 1908 que « l’iodure de sodium a la propriété de prévenir l'altération de la teinture d'iode. Après une série d'essais nous avons constaté qu’il était nécessaire d'employer ce sel à la dose de 32 grammes par litre pour obtenir une efficacité suffisante, nous avons dans notre laboratoire une teinture ainsi iodurée dont la date de préparation remonte à un an et elle ne renferme pas d'acide iodhydrique; l’iodure de potassium employée en proporlion équivalente, c’est-à-dire à raison de 35 grammes,

produit le même résultat.

Dans ces conditions, il semble qu’il serait avantageux d'introduire un iodure alcalin dans la formule internatio-

nale de la teinture d'iode.

Mais d'ores et déjà, on devrait mettre 35 grammes

d iodure de sodium par kilogramme dans la teinture qui

-est destinée à être employée comme antiseptique dans les

services de chirurgie.

On obtiendrait ainsi une teinture d’iode iodurée qui ne serait pas exposée à devenir irritante ou caustique et dont la préparation serait instantanée. De plus, elle aurait l’avantage de pouvoir être additionnée d’eau sans inconvénient dans les cas où on aurait à l'utiliser sur des muqueuses

particulièrement sensibles ».

M. Claret conseille l’adjonction de borate de soude à la

teinture d’iode, suivant fa formule suivante :

DOTALCTTO ROUTE PAM ER RRRRE 2 grammes

Teinturesd'iode. 2%... 0.5.0. 12 —

Dans cette formule, le borate de soude s'empare de l'acide iodhydrique pour donner de l’iodure de sodium et de l’acide borique, restant l’un et l’autre en solution; le borate de soude étant à peu près insoluble dans l'alcool se dépose par le repos au fond du flacon. Ces procédés sont couramment employés en Amérique.

C'est d'Amérique aussi que nous vient la technique de la préparation de l'iode décolorée. Il est certain que nous ne voyons pas les avantages que l'on pourrait tirer de l’utilisation de ce produit, puisque, au contraire, nous jugeons que la coloration même de la teinture d’iode constitue une de ses qualités; voici néanmoins comment on

obtient ce produit qui est préparé également en Angle-

terre :

Les pharmaciens emploient la formule suivante donnée

H.-C Fournier 12

— 90 «— “par Martindale et Wescott dans leur formulaire : The extra pharmacopæia (14° édition, 1910, page 440) :

Dissoudre à une douce chaleur et ajouter après refroidis-

sement :

Solution forte d’ammoniaque..,....... 6 gr. 25

Porter le mélange à la chaleur (soleil ou baïn-marie)

jusqu’à dissolution et ajouter :

AICOOIR AIO PP EERP Er Q. S. pour 100 grammes

On remarque dans cette formule l'expression « solution forte d'ammoniaque ». Entendez par là une solution à 28 0/0, contenant, par conséquent, plus d'ammoniaque que la solution ammoniacale française, dite ammoniaque liquide, et qui est saturée à 10 0/0 environ. On remarquera également que la préparation s'obtient à l’aide de la chaleur.

Pour les pharmaciens français possédant en magasin la solution faible à 10 0/0, nous conseillerons de préparer une autre formule, que voici, et qui diffère de la précédente en ce sens que: 4° la solution ammoniacale employée est la solution à 10 0/0 ; 2° que l’opération se fait à froid.

Prendre :

Hyposulfite de soude............ äa 10 grammes Hauts UE ME ER EE

Dissoudre et ajouter :

Solution d'ammoniaque à 10 0/0.... 15 grammes AICOORAD TOR 2 EE PA CES 75 —

Mettre au frais et après quelques heures, filtrer le mélange que l’on conserve dans un endroit frais.

Aux États-Unis, les pharmaciens obtiennent la teinture d'iode décolorée par un procédé rappelant celui de la première formule, par l’emploi d’une solution concentrée d’ammoniaque, et la seconde, par la présence de l’hyposulfite et de l’eau distillée.

Soit : lode ie rte rie USE MAS he 83 grammes Hyposulfite de soude. ..... re 2 LOD CC:

FeRUIOIS LÉ Re nee CE 100 cmc.

Dissoudre et ajouter :

Liqueur ammoniacale,.,..... 65 cme Alcool rectifié à.95 0/0...... Q. S. pour un litre

La teinture d’iode doit être préparée avec de l'alcool à 95° (1). Sa préparation excessivement simple et rapide permet de l'obtenir extemporanément, quelques instants avant de l’utiliser. Il suffit d’avoir une éprouvette graduée de 100 centimètres cubes avec subdivisions de 20, 40, 60

1. Essai de la teinture d’iode. — Le procédé le plus simple est le suivant : prendre une quantité suffisante de la teinture à examiner et l’agiter avec un excès de mercure métallique, il se forme rapidement de l’iodure mercurique qu’on dissout en ajoutant de l’iodure de potassium : la solution doit être incolore. La teinture préparée à l'alcool méthylique conserve une coloration jaune foncé. On alcalinise avec un peu de potasse ou de soude et le liquide est soumis à la distillation.

et 80. L’iode est divisée en doses de 1 gramme que l'on fera tomber dans l’éprouvette renfermant au préalable la quantité d’alcool jugée nécessaire. La solution se fait presque instantanément et est immédiatement prête pour l'usage. Nous utilisons un petit appareil construit spécialement à cet effet.

C’est la mise en application du desideratum de M. le professeur Reclus, quand il écrit :

« Voici un tube à fond plat contenant une quantité déterminée, | gramme par exemple, d’iode qui, bien bouché . par un bouchon enduit de paraffine, ne s’altèrera pas ou très peu et très lentement. Voici, d'autre part, une ampoule de verre fermée à la lampe et qui contiendra la quantité d'alcool à 95 nécessaire pour fabriquer la teinture du Codex, 9 grammes dans l'espèce. Lors donc que vous avez besoin de teinture d’iode, vous prenez, dans votre réserve, un tube et une ampoule ; vous débouchez le flacon, vous cassez une des extrémités de l’ampoule, puis l’autre, pour verser dans le tube vos 9 grammes d’alcool ; vous rebouchez le flacon, vous agitez et vous avez 10 grammes de teinture d'iode, la quantité approximative dont vous avez besoin pour un, deux, trois ou quatre petits pansements. Lorsqu'elle est épuisée on en fait d’autres, de sorte que, sans perte de teinture inemployée, on a toujours à sa disposition une substance fraiche ».

Mais notre appareil simplifie encore la manœuvre.

Titre de la solution. — Doit-on employer la solution du Codex ? Nous avons vu quelle est la puissance antiseptique

de la teinture d’iode et qu’elle stérilise tous les germes et

spores à 1/240. L'expérience clinique a prouvé qu'il n’est pullement nécessaire d'employer des solutions concentrées et que les résultats ne sont pas en rapport avec cette concentration. En outre, nous connaissons les accidents qui peuvent être provoqués par la teinture d’iode en solution normale. Heussner emploie une solution d’iode dans la benzine à 1 0/00; nous estimons qu'il y a lieu de dédoubler la solution du Codex, c’est-à-dire d'employer une solution à 5 0/0.

Employée à ce degré de concentration,la teinture d’iode peut être considérée comme inoffensive pour l'individu en même temps que sa puissance bactéricide ne se trouve en rien diminuée. Nous avons depuis quatre mois réuni 47 observations cliniques de désinfection de la peau avec cette solution ; nous n'avons pas rencontré un seul accident, si léger soit-il et quel qu ait été l'intervention effectuée, la cicatrisation s’est produite dans les meilleures conditions. Jamais aucune inquiétude n'est survenue du fait de la solution employée pour la désinfection. Pour les peaux très sales, ou pour celles qui portent des lésions suppuratives cependant, nous utiliserons la teinture à 10 0/0, mais il s'agit de cas exceptionnels en pratique de ville.

Dans les cas d'urgence, la teinture d’iode doit être passée d'emblée sur le champ opératoire. C’est un fait sur lequel il n'est plus nécessaire d’insister que tout lavage préalable doit être absolument rejeté. Dans les cas moins pressants toutefois il sera bon de faire prendre un bain au malade. mais au moins vingt-quatre heures avant l'inter-

vention : ils’agit là d’une mesure d'hygiène générale beau-

coup plus que de préparation à la désinfection du champ opératoire ; l'influence du bain est salutaire, car elle prépare la peau, en débarrassant sa surface, au rôle éliminatoire qu’elle sera appelée à jouer les jours suivant l’inter-

vention.

Le malade doit toujours être rasé; il ne saurait être question d’éluder cette nécessité. Comme le savonnage doit être proscrit, cette opération ne laisse pas que de présenter quelques difficultés ; elle devra toujours être effectuée à sec avec un rasoir fraichement éffilé, sans bru-

talité eten en tenant la lame presque parallèle à la peau.

Le sujet étant ou non anesthésié, la teinture d’iode préparée extemporanément, comme nous l'avons dit, on en verse dans un verre à pied une quantité suffisante : il doit y avoir un excès de teinture de façon à ce que le tampon qui servira de pinceau soit complètement imbibé de

la solution.

On rejettera l'emploi du pinceau ; ily a perte de temps à son usage, son application est plus désagréable pour le malade ; la répartition de la teinture d'’iode est inégale à sa surface et nécessite par suite pour être uniforme plusieurs badigeonnages successifs ; les soïes s’altèrent très vite, peuvent tomber sur le champ opératoire, etc. On emploiera un gros tampon d'ouate hydrophile solidement attaché à une tige de bois assez longue.

Le tampon est trempé dans la teinture d'iode et doit s’en pénétrer complètement ; il doit dégoutter quand on le sort du verre comme une éponge que l’on tire hors de

l’eau sans la presser entre les mains. Ce point est, suivant nous,extrèmement important. On effectue en effet très rapidement le badigeonnage du champ opératoire en appuyant uniformément sur le tampon et en le promenant méthodiquement sur toute la surface, sans jamais repasser deux fois au même endroit. S'il coule de la teinture d’iode sur les côtés du corps, il n’y a pas à s’en inquiéter, l'évaporation amenant une dessiccation rapide de ces rigoles d'ailleurs peu importantes si on a apéré correctement. En deux minutes la peau est redevenue sèche, on limite le champ avec des compresses stériles ; la région doit présenter une coloration uniforme sur toute son étendue; une inspection rapide permettra de s'en rendre compte.Dans le cas contraire: il faudrait repasser le tampon sur les points suspects, mais c'est une mauvaise pratique. Tout au plus au moment d'attaquer la peau peut-on passer d'un seul eoup le tampon iodé sur la future ligne d'incision. Le tampon est brûlé après chaque manœuvre.

L'opération terminée, on repasse une couche de teinture d’iode sur la ligne de suture, et on passe un tampon d’alcool pur à 95 degrés sur les parties non attaquées du champ opératoire pour enlever l’iode à ce niveau. L'opération terminée, s’il s'agit d'une laparotomie par exemple, le malade présentera done une ligne iodée de la longueur de l’incision qu’elle déborde de 3 à 5 centimètres à chaque extrémité et d’une largeur de 5 à 8 centimètres ; Le reste de la peau sera à peine coloré, soit que l'iode ait disparu dans la profondeur du tissu, soit que la durée de l’opération ayant été brève, le tampon d’alcool post opératoire en ait enlevé [a plus grande partie. On conçoit que dans ces

conditions, les chances d’intoxitation soient réduites au minimum ; la désinfection est néanmoins parfaite, comme

le prouve notre statistique (1).

Désinfection des mains. — La méthode de Grossich peut-elle être employée pour la désinfection des mains? Théoriquement il n’y a évidemment aucune raison pour que la teinture d’iode reconnue supérieure comme désinfectant de la peau du ventre ou de n'importe quelle partie du corps du patient voie son domaine limité au malade. En fait il n’en est pas de mème; on fait des reproches à la teinture d'iode et il est peu de chirurgiens qui l’emploient couramment pour la désinfection des mains.

De ces reproches les uns sont fondés, les autres ne méritent pas d'être pris en considération ; ces derniers sont la coloration que la teinture d'iode donne et laisse aux téguments et l'inconvénient qu'il y a à avoir les mains colorées après une intervention. Si nous nous plaçons à un point de vue plus élevé, nous reconnaitrons que depuis des années les chirurgiens touchent à la teinture d’iode les parties de la peau de leurs mains qui ont été excoriées, blessées au cours d’une opération antérieure ou en tout autre circonstance et nous voulons bien admettre, qu’en faisant ainsi, ils agissent tant dans l'intérêt du malade

que dans le leur propre ; en même temps ils considèrent

1. Les Allemands préfèrent passer le champ opératoire à l’hyposulfite de soude (solution à 12 0/0). Nous ne saurions nous rallier à cette technique : a) parce qu'elle crée une complication ; b) parce que l’hyposulfite très modérément antiseptique est loin de valoir l’alcool pour débarrasser le champ opératoire non seulement de l’iode en excès mais des germes qui ent pu y toucher au cours de l’intervention.

certainement que la teinture iodée constitue un préserva-

tif absolument digne de leur confiance. Pour quelle raison

en rejette-t-on presque généralement l'emploi ?

1° Il est évident qu'autre chose est pour un épiderme de subir une application iodée rapide et d'en recevoir quotidiennement trois, quatre, six, voire davantage. Les propriétés caustiques de la teinture d’iode reprennent toute leur imporlance,et leurs inconvénients surgissent d'autant plus graves que la répétition des opérations est plus fréquente. On ne peut songer à infliger aux opérateurs le « supplice de l’iode » outre que l’on rencontre naturellement chez eux des idiosyncrasies comme chez les malades et des susceptibilités spéciales. À cela, on peut répondre que tous les antiseptiques peuvent être taxés du même reproche, et personnellement, nous avons, l'an dernier, présenté à la suite d'emploi exagéré du sublimé présenté au niveau des mains et des avant-bras un érylhème exces-

sivement pénible et douloureux.

2° La teinture d'iode présente le gros inconvénient de sécher les téguments, mieux de les dessécher, de rendre la peau sèche el par suite, de créer au niveau des mains un état tout à fait désagréable ; le sens du tact se trouve certainement émoussé après un certain nombre d'applications. En plus, l'alcool agissant pour son compte personnel, produit une sorte de tannage dela peau dont les effets viennent s'ajouter à ceux de l’iode. Autrement dit, on ne saurait recommander la désinfection des mains à la teinture d'iode avant chaque intervention. Voici comment

MM. Bérard et Chattot envisagent la question. à lasuite de

leurs remarquables expériences sur le microbisme normal et surajouté des doigts :

«A maintes reprises depuis trois ans, nous avons eu à intervenir d'urgence sur des blessés où sur des malades présentant des hémorragies graves, traumatiques ou secondaires. Pendant qu'on les désinfectait rapidement à la teinture d’iode, nous avons nous-même arrosé nos mains de ce liquide pur ou dédoublé d’alcool, que nous avons laissé sécher avant d'enlever l'excès par une friction des téguments au moyen d’un tampon imbibé d’alcool. Jamais en procédant ainsi nous n'avons eu de complications infec-

lieuses.

» Cette pratique a un inconvénient, c’est qu'elle laisse les mains sèches et qu’elle risquerait d’excorier un peu l’épiderme si on la renouvelait plusieurs fois dans lamême matinée. Aussi lorsque nous ne sommes pas pressés par le temps afin d'éviter l’irritiation inutile de la peau par de l’iode, l'imprégnant en trop grande quantité, nous nous bornons le plus souvent, actuellement, à nous laver quelques minutes à la brosse et au savon ; puis, nos mains séchées avec une gaze aseptique sont arrosées au niveau des doigts. avec la teinture d’iode que nous étendons peu après, avec un tampon imbibé d'alcool, sur toute la main et sur les avant-bras. La désinfection nous à toujours paru ainsi suffisante ; elle ne demande pas plus de cinq à sept minutes, au lieu des quinze à vingt que nécessite le rite classique de la brosse, du savon, de l’eau chaude, compliqué parfois de l'immersion dans le sublimé ou le perman-

ganate de potasse. Avec cette technique, bien que nous

ayons un épiderme très sensible au sublimé et rapidement excorié par lui, jamais nous n'avons dù prendre des soins spéciaux, ou modifier notre manière de faire, à cause de l'ieritation cutanée qu’elle pouvait entrainer …

» Et si l’on fait en une matinée plusieurs opérations asepliques à la suite l’une de l’autre, point n’est besoin de renouveler le badigeonnage iodé de ses mains plusieurs fois ; leur imprégnation est durable ; il suffit entre chäque intervention de se relaver quelques minutes à l’eau, au savon et à l'alcool. Mais alors les avantages de l’iode apparaissent moins nettement: le point essentiel à retenir est que la teinture d'iode seule, répandue sur les mains, permet au chirurgien, même pris à l'improviste, dénué de tout autre agent antiseptique, et même privé d'eau, de faire, sans danger pour son malade, des interventions même longues sur des régions facilement accessibles à l'infection. »

Voici d'autre part la technique que nous suivons habituellement :

Les mains sont lavées, si onena le temps, à la brosse et à l’eau, puis passées soigneusement à l’alcoolpur et séchées. On utilise la solution de teinture d'iode à 5 0/0 ; on en verse une quantité suffisante sur les mains et on l’y étend avec un morceau de toile rude trempé dans l'alcool à95 degrés jusqu’à ce que les mains aient revêtu une teinte uniforme brune très clair ; au cours de l'intervention, et dans l'intervalle des opérations, les mains sont trempées dans une solution iodée à 4 0/0 qui les maintient en état d'asep-

sie absolue. Nous n'avons jamais remarqué d'accidents

chez les opérateurs utilisant cette technique. La solution d'hyposulfite de soude permet d'obtenir une décoloration complète. Ajoutons qu'au bout d’un certain temps l'épiderme devient résistant et que l'activité des glandes sudoripares semble être diminuée. Ainsi les mains deviennent en somme de moins en moins septiques. Il est bon de lespasser de temps à autre à la vaseline liquide pour leur conserver leur souplesse.

En cas d'urgence, un simple badigeonnage des mains avec la solution à 5 0/0 de teinture d’iode suffira pour prévenir toute infection. On emploiera la technique indiquée pour la désinfection du champ opératoire (1).

Enfin, si cette méthode ne convient pas àcertaines peaux ultra-délicates, on pourra utiliser pour la désinfection des mains la méthode classique, mais il sera nécessaire d’avoir toujours à sa portée la solution à 5 0/0 de teinture d'iode dans l'alcool; on y ajoutera alors 25 grammes d’iodure

de sodium par litre.

1. Nous ne disons pas que l’on doit se laver les mains à l’eau et au savon plusieurs fois par jour, que l’on doit se couper les ongles et nettoyer la rainure unguéale avec une lime. Nous pensons que ces indications sont inutiles ; quant à la «crasseiodée» que M. Doyen ne peut souffrir, nous ignorons où elle peut se trouver sur les mains d’un opérateur digne de ce nom, mais la technique de désinfection que nous préconisons n'est-elle pas une des rares méthodes chirurgicales ou thérapeutiques, que M. Doyen n'ait pas inventées ?