PEU

dité d'autres facteurs pouvant permettre d'affirmer s'il y à hyper ou hypochlorhydrie. Certains ont alors considéré non seulement les chiffres eux-mêmes des diverses acidités, mais surtout le rapport des deux facteurs, acidilé totale et acide chlorhydrique libre. Normalement, ce rapport serait égal à 1, c'est-à-dire que l'acidité totale serait sensiblement le double de l'acide chlorhydrique libre. À

Pour Meunier, ce n'est point suffisant, il faut faire intervenir la densité et le pouvoir réducteur. Nous avons déjà dit plus haut ce qu'il fallait, d'après lui, entendre par hyperchlorhydrique. Nous avons aussi rapporté les critiques qui ont été faites à ce sujet par MM. Surmont et Boullanger ; nous n’y reviendrons pas.

On se contente surtout en clinique, et à tort, dans l'analyse du repas d’épreuve de la variation seule des acidités. Souvent c'est à peine si l’on accorde quelque attention à l’activité des ferments, à leurs produits de transformation et à la valeur qualitative et quantitative des autres éléments du suc gastrique.

Nous avons énuméré plus haut quelques-unes des recherches complémentaires à l'acidité. La plupart, avons-nous dit, demandent à être mieux approfondies à plusieurs points de vue. Le pouvoir peptique, un des facteurs pourtant les mieux connus, n'échappe pas à cette règle.

D’après l’opinion généralement adoptée, les variations de la pepsine sont de même sens que celles de l'acide chlorhydrique, sans toutefois leur être rigoureusemen£ parallèles. « La richesse du suc gastrique en HCI libre est le thermomètre de l'activité fonctionnelle de l'estomac », a dit Ewald. Ces idées ont été battues en brèche et ne sont plus admises par beaucoup.

Kôüvesi dans 25 cas a trouvé qu'avec une forte proportion d'HCI il n'existe pas toujours une forte proportion de pepsine ; pour lui, quand le degré de l'acidité est fortement élevé il y a diminution du pouvoir de la pepsine.

Roger et Garnier, en 1906, ont fait des expériences intéressantes qui nous renseignent sur la valeur digestive d'un suc gastrique, suivant les proportions dans lesquelles sont mélangés

Det

l'acide chlorhydrique et la pepsine. Voici leurs conclusions :

« a) L'acide chlorhydrique en excès gène la digestion peptique. Il existe une dose optima d'acide chlorhydrique pour une quantité de pepsine donnée.

« b) Un excès de pepsine entrave la digestion, c’est-à-dire qu'il y a aussi une dose optima de ferment pour une quantité d'HCI donné.

« c) Aux doses moyennes d'acide, il faut une dose moyenne de pepsine. Quand la proportion d’acide s’élève ou s’abaisse en dehors des limites physiologiques, on doit, pour obtenir les meilleurs résultats, utiliser un excès de ferment. »

Iscovesco, également en 1906, a montré à l’aide de digestions artificielles opérées avec du suc gastrique artificiel ou d’animal que le pouvoir actif de la pepsine avait un maximum pour une dose déterminée d’acidité ; qu’au-dessus et au-dessous, la digestion était retardée.

Nous-même avons pu nous convaincre de ces faits à l’aide de digestions artificielles 2x vètro, faites en vue de notre mémoire ; nous avons utilisé et des sucs artificiels et des sucs normaux. En général, les sucs gastriques d’acidité normale ou un peu audessus de la normale digéraient plus vite que les sucs renfermant très peu d'HCI libre. Mais ce pouvoir digestif n'est pas toujours proportionnel au degré d’acidité : ainsi les sucs légèrement hyperchlorhydriques digéraient plus vite que les sucs fortement hyperchlorhydriques. Enfin, à acidité égale, deux sucs ne digéraient pas toujours également vite.

Nous serons bref sur les erreurs susceptibles d’être commises lors de conclusions trop absolues tirées de l'évacuation de l’estomac, d'après la quantité de chyme retiré au bout d'une heure après l’ingestion du repas d'Ewald. Nous avons vu que les chif- Îres moyens du volume retiré sont très variables suivant les auteurs ; nous avons dit également que ce volume du liquide gastrique retiré dépendait non seulement de lopérateur, mais aussi des moyens de prélèvement et d’une série d’autres facteurs qui nous échappent (débris alimentaires obstruant la sonde, bulles d'air, alonie gastrique intense, biloculation de l’estomac, etc. ).

C'est dire qu'on ne peut guère tabler sur le volume du repas d'épreuve retiré pour juger de la motilité d’un estomac. Par un seul tubage on s'expose à commettre de grosses erreurs, les cliniciens se sont rendus compte de ce fait, puisqu'ils ont imaginé une foule de procédés pour avoir des renseignements sur les troubles évolutifs de l’estomac que la méthode du repas d'épreuve d’'Ewald était incapable de leur donner.

Enfin lorsqu'il s'agira de porter un diagnostic, le praticien doit être très réservé, il ne doit pas oublier qu’il n’y a pas de formule chimique absolue propre à telle ou telle affection. D'après les considérations énoncées plus haut, nous voyons, en effet, que la division des dyspeptiques en hyper et hypochlorhydriques est toute théorique. Beaucoup de sujets ne souffrant pas et n'ayant Jamais souffert de l’estomac seraient, de par leur chimisme, hypo ou hyperchlorhydriques. Des recherches récentes ont montré, de plus, que le syndrome clinique que l’on est convenu d'appeler hyperchlorhydrique pouvait exister chez des malades à type chimique normal ou au-dessous de la normale : « fausses hyperchlorhydries.» (Sellier, Gaz. hebd. des Sc. méd. de Bordeaux, 1903 ; Thèse Miffre, Bordeaux 1906.)

Nous savons aussi, avec certains auteurs (Verhaegen, Cellule, 1898, vol. XV, 2° fascicule ; — Sansoni, Aiforma medica, 1897 ; Sellier et Miffre, loc. cit.), et pour l'avoir constaté nous-même maintes fois, que les malades présentant des troubles de la dyspepsie hyperchlorhydrique au complet avec une acidité audessus de la normale, avaient, après guérison par un traitement approprié, la même teneur en acidité de leur suc gastrique. Si donc il existe, et ce n’est pas douteux, des dyspeptiques présentant les uns, un ensemble de troubles qu'on est convenu d'appeler hyperchlorhydrie ; les autres, des phénomènes différents qu'on a l'habitude de désigner hypochlorhydrie, il semble bien que la variation de teneur en acidité des chimismes de ces malades est insuffisante à établir à elle seule cette division.

Ce dosage de l'acidité du suc gastrique a-til plus de valeur dans le cancer ? Nous savons qu’il est classique de dire que dans le néoplasme stomacal il existe une forte hypochlorhydrie ou

HD

même une absence complète d'HCI libre. Pour beaucoup, absence d'HCI libre est synonyme de cancer. Cela est vrai dans bien des cas ; cependant les exceptions sont loin d’être rares. Non seulement on a signalé des chimismes normaux, mais même, exceptionnellement à vraidire, de l’hyperchlorhydrie (Walther, Bourget etc...). D'ailleurs, la délimitation classique entre l'ulcère et le cancer dont le point de départ était justement l’étude du chimisme gastrique tend de plus en plus à disparaitre. Si toute relation entre le cancer et l’ulcère a été niée par certains, pour d’'autres, le cancer serait toujours développé sur une cicatrice d’ulcère (Zucker). Hayem sur 94 cas de cancer de l'estomac en a trouvé 21 se rapportant incontestablement à « l’ulcère cancer », ce qui donne une proportion très élevée (22,34 p. 100), c’està-dire dans plus du cinquième des cas. Ces faits nous expliquent ces différences de variations du chimisme gastrique au cours du néoplasme.

D'autre part, le praticien ne devra pas oublier que l'absence d'HCI libre ne s’observe pas, que dans le cancer. Pour ne parler que de nos observations personnelles consignées dans ce travail, nous avons deux cas d’anachlorhydrie: l’un, chez une tabétique ayant des signes se rapprochant de ceux de l’hyperchlorhydrie; l’autre, chez un homme porteur d’un anévrisme de l'aorte, n'ayant aucune lésion stomacale macroscopique, ainsi que nous avons pu le constater à l’autopsie.

En somme, les notions retirées de l'examen des repas d’épreuve relatives à l'hypo ou l'hyperchlorhydrie, même avec les nuances que l'on à établies à ce sujet (hypo ou hyperpepsie, acidité organique, de fermentation, elc.), ne constituent pas des notions d’une grande valeur. Ces facteurs, variables à l’état normal comme à l'état pathologique, variables aussi dans les affections stomacales, ne constituent pas des entités morbides comme on l'avait déclaré; ils ne sont que des symptômes et encore des symptômes d’une importance discutable (1).

(1) Depuis unan et demi que ceslignes ont été rédigées, nous avons pu trouver

des idées analogues exposées dans divers périodiques. Tout récemment, dans la Clinique (29 mai 1908), dans un article intitulé :« Les renseignements

hu

IL est enfin, pour terminer ces considérations, une notion que le clinicien ne doit pas oublier lorsqu'il à interpréter un résultat d’épreuve pour connaitre la nature de l'affection stomacale de son malade : à savoir qu'il existe des troubles gastriques secondaires ou sous la dépendance d'autres affections (névropathie, hystérie, tabes, neurasthénie, néphroptose, affections annexielles, grossesse. état rénal (Enriquez et Amblard), ete.).

Il résulte donc de tout ce qui vient d'être énoncé que l'interprélation d'une analyse de suc gastrique, en la supposant élablie d'une façon irréprochable au point de vue chimique, est fort délicate. Il est un écueil contre lequel le praticien doit se mettre en garde, celui de vouloir trop se confier à ce chimisme, de vouloir lui faire trop dire.