OBSERVATION XXXV

Crises gastriques tabétiques. Absence d'HCI libre. Desmoiïdréaction négative

Marie L..., mariée, cinquante-six ans, ménagère, entre dans le service de M. le Professeur Pitres, pour un tabes, le 2 octobre 1904.

On ne relève rien d'intéressant dans les antécédents héréditaires.

La malade elle-même a toujours été bien portante. Mariée, a perdu quatre enfants en bas âge; elle nie toute syphilis,

A la suite de gros chagrins, à quarante-quatre ans, elle auraiteu une forte hémorragie utérine qui la mit dans un état de faiblesse extrème.

En même temps apparurent des vomissements qui survenaient par crises. Ces crises duraient trois, quatre ou cinq jours; puis le calme revenait pendant quatre ou cinq mois. Dans l'intervalle des crises, la malade avait bon appétit et ne soulfrait nullement de son estomac. Puis une série d’autres troubles se sont installés dans un ordre variable : crises fulgurantes, troubles oculaires, troubles de la marche, chute spontanée des dents.

Actuellement, la malade a des crises gastriques chaque jour, à peu près régulièrement à la même heure. Vers trois ou quatre heures de la nuit, elle commence à ressentir des douleurs du côté de l'estomac et dans les hypocondres. Puis bientôt apparaissent des vomissements uniquement constitués par des glaires. Lorsque les glaires sont rendues, la malade se trouve soulagée. Mais, parfois, ces glaires ne viennent que très difficilement; la malade fait alors des souffrances horribles; elle s’agite dans son lit, cherche à s’enfoncer les doigts dans la gorge pour retirer les glaires; en même temps, c’est une sensation de brûlure très vive de la bouche et le long de l’æsophage; à cette sensation de brûlure, se mêle un goût d’amertume très pénible. Aucun médicament n'arrive à calmer ces crises. Leur durée est variable; les petites crises durent une heure environ; les grandes peuvent durer cinq ou six heures.

Au point de vue somatique, on constate une absence complète de dents ; un ventre tombant, une paroi abdominale flasque. Rien à la palpation. Constipation habituelle.

Du côté des autres appareils on relève une série de symptômes de tabes (abolition des réflexes rotuliens, signe d’Argyll-Robertson, anesthésies viscérales, etc.). Ni sucre ni albumine.

Résultats de l’analyse du suc gastrique : volume total, 70 centimètres cubes ; aspect, matières bien divisées ; filtralion rapide ; couleur incolore ; odeur normale ; acidité totale (par litre), 0,292 ; FCI total, 0,146 ; HCI libre, 0 ; acides organiques, 0,146 ; chlorures fixes, 1,752 ; chlore total, 4,900 ; acide lactique, présence ; acide acétique et butyrique, 0 ; albumines et peptones, bonne digestion ; sucre réducteur, 19 gr. 500.

Desmoïd-réaction in vitro négative encore au bout de vingt-quatre

heures,

L'épreuve de la desmoïd-réaction a été négative par deux fois. Le début de l'élimination du bleu de méthylène adruinistré par voie gastrique a eu lieu une heure un quart après l'ingestion de la pilule.

OgservaTION XXXVI Tumeur du mésentère. Desmoiïid-réaction positive

Jean R..., cinquante-six ans, boulanger, entre le 25 avril 1907, salle 47, lit 9, service de M. le Professeur Lanelongue, pour une tumeur de l'abdomen.

Rien à signaler tant dans les antécédents héréditaires que personnels.

Histoire de la maladie. — Depuis une douzaine d'années, le malade présente des troubles digestifs qui consistaient, au début, en douleurs au creux épigastrique ; souvent, deux ou trois heures après le repas ou le matin à jeun, sa bouche se remplissait de liquide acide et clair ; ces petits vomissements étaient minimes ; jamais ils ne renfermaient d’aliments ingérés soit le jour même, soit plusieurs jours auparavant ; une fois cependant le malade aurait constaté un peu de sang. L’appétit restait bon ; le malade ne maigrissait pas. Ces crises persistèrent ainsi pendant treize ans sans altérer son état général d’une façon notable. Elles duraient plusieurs semaines avec des intervalles de repos de deux ou trois mois.

Il y a un mois et demi, le malade fut pris brusquement de violents vomissements accompagnés de douleurs vives au creux épigastrique ; pendant quatre ou cinq jours, il rendait des glaires nuit et jour ; son estomac ne pouvait rien tolérer. Le médecin appelé ordonna du bicarbonate de soude et tout rentra dans l’ordre. Depuis, le malade ne se plaint plus de son estomac, les vomissements ont cessé, l'appétit est revenu, il digère bien; il ne se plaint qu'un peu de l'irrégularité de ses selles ; il n'aurait jamais eu de melæna.

Ce n’est done pas pour des troubles gastriques qu'il vient à l'hôpital, mais à cause d’une grosseur qu'il a constatée dans son ventre il y a un mois environ. Cette tumeur, du reste, est absolument indolore et le malade déclare qu'elle à actuellement les mêmes dimensions, la même

situation et la même consistance que lorsqu'il s’est aperçu de son exis-

tence. Toutefois, depuis quelques jours, la palpation de la tumeur le fait un peu souffrir et dans les efforts de toux il est obligé de se tenir le ventre pour éviter les douleurs.

* Etat actuel. — Homme d'apparence robuste, au facies assez bien conservé, dont les forces cependant ont diminué.

L'examen du ventre, négatif à l'inspection, fait sentir à la palpation, d'une façon nette, une tumeur. Cette tumeur, assez volumineuse, s'étend transversalement au-dessus de l’'ombilie, d'un hypocondre à l’autre; elle est haute de trois travers de doigt ; indépendante de la paroi, on peut la mobiliser transversalement, mais {rès peu, de haut en bas. La configuration en est irrégulière, bosselée, la consistance düre ; il existe de la submatité à son niveau. L’insufflation de l'estomac a été pratiquée à l’aide de poudres effervescentes; l'estomac, distendu, ne parait pas faire nettement corps avec la tuineur. Un examen du liquide stomacal a été aussi pratiqué au point de vue seulement de l'examen microscopique.

Du côté des autres appareils rien à signaler ; ni sucre ni albumine.

Le diagnostic porté par M. le Professeur Lanelongue a été : tumeur du mésentère.

Examen du suc gastrique : Dépôt renfermant des mucosilés purulentes avec globules de pus, globules rouges, pigment hématique, microbes divers surtout en bâtonnets. Débris alimentaires mal digérés.

L'épreuve de la desmoïd-réaction a été positive en six heures.

La malade a été opérée le 3 mai 1907. On trouve une tumeur du

côlon adhérente sur une petite surface à la grande courbure de l'estomac.

Nous allons maintenant examiner le résultat de nos observations.

Dans les Observations I, Il, IIE, IV, V, VI, VII, VII, IX et X, la desmoïd-réaction a toujours été positive. Les délais d’apparition du bleu de méthylène ont varié dans des limites assez restreintes : entre cing heures el demie et sept heures et demie.

Les numéros Ï, Il, IE, IV, V étaient des sujets normaux soumis à un régime ordinaire et ayant vaqué à leurs occupation après l’ingestion du sachet.

Pour les autres observations, il s'agissait de sujets atteints

d’affections diverses, mais non stomacales; quelques-uns étaient soumis au repos au lit et au régime lacté.

Les limites trouvées et indiquées par nous pour l'élimination du bleu de méthylène dans la méthode desmoïdale sont comparables à celles indiquées par plusieurs auteurs qui l'ont utilisée, mais elles sont légèrement inférieures à celles-ci.

Pour les Observations XI, XIL, XIII, XIV, il s’agit de malades stomacaux avec chimisme normal.

L'Observation XI a trait à une femme qui, au point de vue clinique, a des accidents d’origine hystérique ; les troubles gastriques dont elle fait le récit semblent également reconnaitre une cause névropathique. Il n’en était pas moins intéressant de connaitre comment s’accomplissaient chez elle les fonctions sécrétoire et motrice de son estomac. L’analvse du liquide gastrique retiré après le repas d'éprêéuve d'Ewald indiquait une acidité normale. Par le procédé de la desmoïd-réaction, nous avons pu nous rendre compte que non seulement le suc gastrique avait un pouvoir digestif normal, mais aussi qu'il n'existait pas de trouble d'évacuation de l'estomac.

Dans l’'Observation XIL, il s'agit d'une tabétique, atteinte de ptose viscérale généralisée, qui présentait des troubles stomacaux n'offrant pas les caractères cliniques des crises gastriques tabétiques. lei encore, la connaissance du chimisme pouvait avoir de l'intérêt pour le thérapeute. Nous avons vu que la méthode du repas d’épreuve n'a pu être pratiquée: la malade, bien que résignée à se laisser examiner, n’a pu supporter les manœuvres du tubage. C'est là une supériorité de la desmoïd-réaction. Grâce à elle, nous avons pu nous rendre compte que le suc gastrique de cette malade avait un pouvoir de digestion normal ou voisin (de la normale.

Les Observations XII et XIV se rapportent à deux femmes présentant des troubles stomacaux sans caractères très nets et difficiles à rattacher à un lype de chimisme gastrique déterminé,

D'après la méthode du repas d’épreuve d'Ewald, le chimisme serait normal.

La desmoïd-réaction, à son tour, indique une action digestive suffisante de la muqueuse stomacale de ces malades et, de plus, elle montre que l'évacuation du chyme dans l'intestin n’est pas troublée d’une facon notable.

Dans les Observations XV, XVI, XVII, XVIII, XIX, XX, XXI et XXIT, il s’agit de malades que l’on peut considérer, d'après les résultats donnés par la méthode du repas d'épreuve et ceux donnés par la clinique, comme hypochlorhydriques. Chez trois d'entre eux, la desmoïd-réaction a donné des résultats négatifs au point de vue de l'apparition du bleu dans les urines. Chez les autres, le début a eu lieu entre sept et dix-neuf heures après l’ingestion du sachet.

L'Observation XV, se rapporte à une femme dont l’histoire clinique au point de vue stomacal est constituée par deux fortes hématémèses (?) à plusieurs années d'intervalle, avec quelques troubles stomacaux légers. Les données de la clinique pouvaient faire penser à un ulcère possible de l'estomac. Il y avait intérêt à savoir si le chimisme gastrique cadrait bien avec ce diagnostic. Malheureusement, nous étions à une époque trop rapprochée de la seconde hématémèse pour pratiquer la méthode du repas d’épreuve ; la contre-indication était formelle, nous en avons tenu compte. Nous avons employé la desmoïd-réaction ; elle a été positive, mais avec un retard très notable (dix-neuf heures). Il est vrai de dire que ce retard n’est peut-être pas réellement aussi grand, les urines n'ayant pas été recueillies depuis le soir huit heures jusqu'au lendemain matin sept heures. Néanmoins, en rapprochant ce fait des données cliniques, il semble qu'on doive penser que chez cette malade, de par le fait de son ulcère, il existait un certain degré de sténose pylorique soil d'origine cicatricielle, soit d’origine spasmodique. Nous devons ajouter toutelois que pour avoir des renseigne-

ments plus positifs, il eùt été nécessaire de faire une deuxième épreuve, en recueillant les urines la nuit une ou deux fois et d'y adjoindre l'épreuve de la pilule simple de bleu de méthylène pour connaitre l'élimination de cette substance chez cette malade. Notre examen n’a pu être complété, la malade ayant quitté la salle.

L'Observation XVI a trait à une malade ayant eu un passé génital assez chargé, chez laquelle la castration totale avait dù ètre pratiquée. Dans la suite, elle a continué à souffrir un peu dans tout le ventre et en particulier de l'estomac. Les douleurs, l'état général assez défectueux de cette malade, l'amaigrissement pouvaient faire penser à un trouble grave de l'estomac. Par la méthode du repas d'épreuve il semble que l'acidité du suc gastrique de cette malade est inférieure à la normale. La méthode de la desmoïd-réaction a été positive dans un délai de sept heures un quart ; malgré une acidité diminuée, le suc gastrique de celte malade est néanmoins susceptible de digérer le sachet desmoïdal dans des limites sensiblement analogues à celles trouvées chez les sujets normaux ; il n’'existerait pas non plus de trouble d'évacuation.

Dans l’'Observation XVIT, la malade, âgée, présente des troubles digestifs qui, d’après les données combinées de la clinique et du repas d’épreuve, paraissent être dus à une dyspepsie hypochlorhydrique. La desmoïd-réaction a donné des résultats en harmonie avec les précédents.

Les Observations XVII et XIX se rapportent, l’une à une femme, l'autre à un homme d'un âge assez avancé, présentant des troubles que l’on peut rapprocher : élat général très mauvais, teint cachectique, douleurs gastriques avec vomissements. Chez la femme cependant, ce n’est que dans le dernier mois qui a précédé la mort que les vomissements ont apparu. Chez tous les deux, le diagnostic clinique de néoplasme s'imposait ; pour l'homme, le siège du néoplasme semblait ètre l'estomac. Pour la malade XVIIT, les données n'étaient pas aussi nettes. Malgré un élat de cachexie avancée, la malade avait de l'appétit; si elle s'abstenait de manger, c'était par crainte des douleurs qui

FAURE en résullaient. Les vomissements n'ont fait leur apparition qu'en dernier lieu, le diagnostic entre cancer de l'estomac ou d'organes du voisinage pouvait être discuté. Le chimisme gastrique, dans les deux cas, par la méthode du repas d’épreuve d'Ewald indique une acidité légèrement au-dessous de la normale. La desmoïd-réaction est positive et dans des délais légèrement plus longs que pour les sujets normaux. Les deux méthodes sont donc en accord ; elles indiquent que la muqueuse stomacale n’a pas une sécrétion notablement modifiée ; de plus, d’après la méthode desmoïdale, les tumeurs ne s’epposent pas à l'évacuation stomacale d'une façon complète et très retardée. Ces données rapprochées de celle de lx clinique devaient faire pencher pour le diagnostic de tumeur cancéreuse du voisinage du pylore plutôt qu'à une tumeur de cet organe lui-même, surtout pour l'Observation XVII.

Les résultats nécropsiques semblent confirmer l'exactitude de ces données.

Dans les Observations XX, XXI et XXII, nous nous trouvons en présence de trois malades chez lesquels le chimisme stomacal, d’après l'examen qui en à été fait par la méthode du repas d'épreuve d'Ewald, est, au point de vue acidité, normal ou un peu au-dessous de la normale (hypochlorhydrie légère).

Chez ces mêmes sujets, l'épreuve de la desmoïd-réaction a été par deux fois négatives.

Nous avons cherché à quelles causes il fallait attribuer cette absence de coloration des urines. Deux hypothèses se présentaient de suite à l'esprit: «) le catgut est digéré, le sachet est ouvert, mais le bleu n’est pas absorbé el éliminé; 4) le sachet n’est pas digéré.

La première hypothèse a pu ètre vériliée aisément. Nous avons, à cet effet, donné une pilule simple de bleu de méthylène à ces malades, en ingestion, et dans les mêmes conditions que le sachet desmoïdal, c’est-à-dire à l'issue du repas de midi. Chez tous les trois, la matière colorante est passée dans les urines dans un délai qui a varié de une heure un quart à deux heures. D'après cela, on ne saurait donc incriminer chez ces sujets des troubles d'absorption ou d'élimination du bleu de méthylène.

ide

Reste la deuxième hypothèse : le catgut n’a pas été digéré.

Cette absence de digestion peut tenir à deux raisons : ou le suc gastrique n’est pas assez actif pour digérer le catgut; malgré une teneur en acidité suffisante, il ne renfermerait qu'une quantité trop minime de pepsine (hypopepsie forte); ou le sachet ne séjourne pas suffisamment longtemps dans l'estomac pour permettre au suc gastrique une digestion suffisante du catgut.

Pour nous rendre compte du pouvoir digestif de ces sucs gastriques, nous avons effectué avec eux des digestions artificielles selon la technique indiquée dans un chapitre antérieur. Nous avons placé des bourses desmoïdales dans les liquides gastriques de ces malades et nous avons constaté que dans chaque cas le bleu de méthylène a été mis en liberté dans un laps de temps de une heure et demie, deux heures et demie et trois heures. Ce qui se passe à l’étuve doit pouvoir se passer à /orliori dans l'estomac où les conditions de digestion sont bien meilleures (renouvellement du suc, motilité, etc., etc). Il ne semble donc pas que l'absence de digestion du sachet desmoïdal doive être imputée à un défaut de pepsine ou à une forte hypopepsie.

Nous sommes ainsi amené à penser, en procédant par élimination, que ces malades doivent présenter des troubles d'évacuation, que les petites bourses desmoïdales doivent passer trop vite dans l'intestin. Il n’existerait plus chez eux cet équilibre entre l’action digestive et le pouvoir évacuant qui fait que, normalement, le second n'entre en jeu que lorsque le premier a accompli son travail (cycle désharmonique de Hayem). S'il en est ainsi, les sachets doivent tre retrouvés dans les selles, c’est ce dont nous nous sommes assuré pour la malade de l'Observation XXI.

Nous nous sommes ensuite demandé si cette évacuation prémalurée du chyme dans le duodénum tenait à des modifications anatomiques de l'estomac (insuffisance pylorique, posilion vicieuse de l'estomac, biloculation, petitesse de l'organe) ou à des troubles de sa motilité. La détermination de ces divers facteurs n’est pas très facile à faire; on en est souvent réduit à

de simples hypothèses. Chez la malade de notre salle (Obs. XXD), nous avons pratiqué l’insufflation de l'estomac à l’aide d'une poire à thermocautère. Nous avons constaté nettement le gonflement de l'estomac. Ce fait nous montre bien que, d’après les idées classiques, la valvule pylorique avait un fonctionnement suffisant.

Dans l'Observation XX, le sujet avait subi une laparotomie sus-ombilicale pour hernie épigastrique. On peut donc se demander si, par suite de brides ou d’adhérences, l'estomac de ce malade n'avait pas subi de modifications dans sa configuration ou ses rapports susceptibles de troubler son mode d'évacuation. Mais ce n’est là qu'une hypothèse non vérifiée.

Nous nous sommes alors adressé aux rayons X pour essayer de constater de visu ces troubles de motilité stomacale. La radioscopie en pathologie gastrique, du moins en ce qui concerne l'étude du pouvoir évacuant de l'estomac, est chose toute récente et n'est pas encore utilisée couramment en clinique.

En mars 1907, Leven et Barret ont publié les résultats de travaux qu'ils ont faits à ce sujet. Dans leurs expériences, ils ont pu constater les différences d'évacuation des liquides et des solides. Après ingestion d'eau pure (200 à 250 centimètres cubes), par un sujet à jeun, on peut assister à l'évacuation presqu'aussitôt après l’ingestion; la durée de l'évacuation serait de dix minutes environ.

Le repas du matin, composé de 300 grammes de chocolat au lait ou de 300 grammes de calé au lait, avec du pain beurré, était encore visible, après trois heures et demie, chez des adultes à estomac normal et chez des enfants.

De même, quatre ou cinq heures après le repas de midi, l'estomac ne serait pas encore en état de vacuité.

Enfin, ces auteurs ont mêlé aux aliments du bismuth (20grammes) et ont pu constater cette substance mêlée au chyme au bout de quatre heures. Au bout de ce laps de temps, ils ont vu le bismuth franchir le pylore el ainsi se démontre le début de l'évacuation de l'estomac chez des sujets normaux.

Nous avons pu, avec le concours de M. le Professeur Bergonié,

qui s'est mis aimablement à notre disposition et a bien voulu nous aider de ses conseils, pratiquer quelques examens radioscopiques d’estomacs.

Nous avons examiné les malades des Observations XXI et XXII. Voici la technique que nous avons suivie : Nous avons utilisé d’abord des pilules de bismuth de 3 grammes environ (poids total), enveloppées d’une membrane protectrice de kératine ; pour en rendre la déglutition plus facile, nous les placions, en outre, dans un cachet. L'examen à l’écran radioscopique de la pilule de bismuth ayant été peu net, nous avons abandonné cette façon de procéder. Nous avons eu recours alors aux laits de bismuth composés de 60 ou 80 grammes de cette substance pour 150 grammes d’eau et de sirop de gomme en parties égales. Ces doses élevées de Bi nous ont été conseillées par M. le Professeur Bergonié; elles sont utilisées couramment en Allemagne. Après un petit déjeuner, composé de lait ou de bouillon mélangé à du pain, nous avons fait ingérer le lait de bismuth.

Pour la malade XXI, nous avons pu voir apparaitre sur l'écran transparent l'estomac représenté par une lache noire allongée, de forme rectangulaire, légèrement étranglée à sa partie moyenne el recourbée à son extrémité inférieure, descendant assez bas au-dessous de l’ombilic. Prolongeant par en haut la zone noire, on voyait une zone claire, évasée à sa partie supérieure, s'étendant jusqu'au diaphragme.

La ligne horizontale supérieure limitant la zone noire et représentant le niveau du lait de bismuth dans l'estomac se détachait nettement sur la zone claire représentant la partie supérieure de cet organe.

On pouvait à volonté faire monter ou descendre cette ligne en comprimant l'abdomen ou non.

L'examen, fail trois quarts d'heure après, ne montrait pas de changement notable dans la configuration de l'estomac ; le lait de bismuth se traduisait sur l'écran de la mème façon. Il ne nous a été possible de revoir celte malade que le soir, c’est-à-dire cinq heures el demie après. La tache que nous avions observée lors des deux premiers examens avail disparu ; on ne voyait sur

ribie

l'écran qu'une ombre un peu flou au niveau du pubis. L'estomac était donc libre de son bol alimentaire.

Ge dernier examen, fait à cinq heures d'intervalle, ne permet pas, à vrai dire, de tirer de conclusions, puisqu’à l’état normal l'estomac est vide après un laps de temps aussi long. La malade n'a pu être examinée de nouveau, à cause d’une grippe qui la retenait au lit.

La malade XXII a pu être observée dans de meilleures condiüons. Nous avons fait un premier examen aussitôt après l’irgestion du bismuth ; nous avons vu sur l'écran la projeclion de l'estomac avec sa zone claire et sa zone sombre, de forme analogue à celle de la malade XXT.

Un deuxième examen pratiqué une heure après n’a pas montré de changements notables.

Le troisième, au contraire, qui a eu lieu trois quarts d'heure après le second, soit une heure trois quarts après l'ingestion du bismuth, nous a permis de constater un commencement de l'évacuation stomacale. Si nous rappelons que Leven et Barret ont trouvé les éléments du petit déjeuner (café au lait et pain) visibles, encore dans l'estomac trois heures et demie après leur ingestion, il nous parait logique de penser que chez cette malade l'évacuation stomacale se fait prématurément.

Cette constatation de visu d’un trouble stomacal d'évacuation, auquel nous étions arrivé d’ailleurs en procédant par élimination, est des plus intéressantes et vient nous confirmer, en la vériliant, notre hypothèse. Par analogie, on peut penser que pour les deux autres malades XX et XXI, nous avions allaire à une perturbation stomacale de même ordre.

Dans les Observations XXII: XXIV, XXV, XXVI, XXVII, XX VIII et XXIX, il s’agit de malades dont le diagnostic d'hyperchlorhydrie peut être porté en tablant sur les données de la clinique et la méthode du repas d'épreuve. Chez lous ces malades la desmoïd-réaction a été positive.

Dub. 8

Chezles deux malades des Observations XXIV etXXV, l'une porteur d'ungoitre, l’autreayant des phénomènes de colite muco-membraneuse, la desmoïd-réaction a été positive au bout de six heures et demie chez l’une et de sept heures chez l’autre. Disons toutefois que ce dernier chiffre doit être plus grand que la réalité, car entre la miction au cours de laquelle les urines étaient bleues et la précédente il existe un intervalle de temps de deux heures un quart. Ce sont là des chiffres qui paraissent se confondre avec ceux des chiffres des gens normaux dont nous avons rapporté les résultats.

Les Observations XXVI et XX VII ont trait à deux femmes hystériques ayant nettement les signes cliniques de lhyperchlorhydrie. Le suc gastrique de ces malades, obtenu par la méthode du repas d'épreuve, a une teneur en acidité légèrement au-dessus de la normale. La desmoïd-réaction a été positive et cela dans un temps beaucoup plus court que dans toutes les observations antérieures ; le début de l'élimination du bleu a eu lieu quatre heures et quatre heures et demie après la prise du sachet desmoïdal. La méthode de Sahli parait donc montrer que chez ces malades la digestion gastrique est plus active que normalement.

Pour l'Observation XXVIIT, la méthode du repas d'épreuve montre que le suc gastrique de ce malade a une teneur en acidité très élevée (hyperchlorhydrie). Nous avons par deux fois pratiqué l'épreuve de la desmoïd-réaction chez ce malade. La première fois, les urines n'ont pas présenté de coloration (ni chromogène, ni bleu). Ce malade venant à la consultation, nous n'avons pu faire l'administration du sachet nous-même: nous avons pensé que le malade n'avait pas rigoureusement tenu compte de nos recommandations ; nous lui avons fait reprendre un sachet desmoïdal en lui expliquant à nouveau et avec soin les précautions à prendre. L'épreuve a été positive en six heures et demie. Ce fait est particulièrement intéressant et nous montre toute l'importance qu'il y a à observer rigoureusement les indications qui ont été établies, et, lorsqu'on a des doutes sur les résultats, à renouveler l'expérience.

Par la deuxième épreuve, nous avons pu nous rendre compte que la digestion stomacale se faisait dans un délai rapide, en accord avec les données du repas d’épreuve.

L'Observation XXIX a trait à un homme présentant très nettement les signes cliniques de la gastro-succorrhée. L’examen du liquide stomacal, après repas d’épreuve d'Ewald, montre que l'acidité est au-dessus de la normale. L'épreuve de la desmoïdale à 6t6 également positive au bout de six heures, en accord, par conséquent, avec les données et de la clinique et de la méthode du repas d’épreuve.

Dans les Observations XXX, XXXI, XXXIT, XXXIIT, XXXIV, XXXV, la desmoïd-réaction a été négative, sauf pour deux malades chez lesquels la nouvelle méthode de Sahli a été positive, mais avec un retard considérable ans l’éliminaüon du bleu de trois jours chez l’un, de dix-neuf heures chez l’autre. Voyons comment il faut interpréter les résultats de la desmoïd-réaction, s’il y a concordance entre les renseignements qu’elle fournit et ceux donnés par la clinique et la méthode du repas d’épreuve d'Ewald.

Les malades des Observations XXX et XXXI sont deux hommes âgés l’un de vingt-sept ans, l'autre de quarante-deux ans, entrés à l'hôpital pour des troubles graves de l'estomac ayant un retentissement marqué, surtout chez celui de la salle 16 (Obs. XXXI) sur l'état général. Tous les signes de la sténose pylorique existent et ce premier diagnostic découle facilement des données de la clinique. Reste à en déterminer la nature. L'examen du suc gastrique après repas d'épreuve d'Ewald montre que chez le malade du service de M. le Professeur Villar (Obs. XXX) la teneur en acide est très faible et que l'HCI n'existe qu'à l’état de traces. L'épreuve de la desmoïd-réaction a été complètement négative. Ce fait peut être dû soit à un défaut de digestion du sachet, soit à une sténose pylorique très forte s’opposant au passage de tout liquide de l’estomac dans l’intes-

tin. La première hypothèse est la plus admissible, car les sténoses pyloriques complètes sont rares; s’il s'agissait d’une sténose incomplète avec conservation de la valeur sécrétoire de la muqueuse stomacale, elle aurait, au bout d’un temps plus ou moins long, laissé passer une partie du liquide stomacal dans l'intestin et, parlant, le bleu de méthylène aurait pu être éliminé ; les urines conservées pendant trois jours consécutifs n’ont jamais renfermé à aucun moment ni bleu ni chromogène.

Il résulte de ces considérations que la desmoïd-réaction est négative parce que le sachet n’est pas digéré; c’est dire que le pouvoir digestif du suc gastrique de cette malade est très diminué. Ce fait est important à connaitre pour le clinicien incertain dans son diagnostic; bien que non absolue, cette donnée milite fortement en faveur du diagnostic néoplasme. L'intervention chirurgicale, qui a été pratiquée (gastro-entérostomie) par le professeur Villar, a confirmé ces vues.

De même pour le malade XXXT, les résultats de la desmoïdréaction bien que moins absolus que pour le cas précédent, puisqu'elle a été positive au bout de dix-neuf heures, seront en accord avec les. renseignements fournis par la clinique pour penser à un néoplasme de l'estomac.

L'Observation XXXIT à trait à un homme présentant d’une façon manifeste les signes cliniques d’un cancer de l'estomac. Le chimisme gastrique après repas d’épreuve indique une forte acidité organique sans HCI libre. La desmoïd-réaction a été posilive, mais au bout de trois jours, après un cathétérisme de l'estomac en vue du repas d'épreuve. Il se peut que le traumatisme exercé par le tubage ait suffi à déterminer l'ouverture du sachet, dont le catgut pouvait présenter un état de digestion plus ou moins avancé par l’action prolongée d’un suc gastrique qui a pu renfermer des traces d'HCI libre. Ce fait ne doit pas nous surprendre ; nous savons que la méthode du repas d'épreuve peut indiquer absence d'HCI libre pour un repas d'Ewald, et au contraire présence après un repas ordinaire ; et que, de plus, suivant la méthode de dosage de l'acidité on peut trouver où ne pas trouver d'HCI libre. Du reste, pour l’interpré-

lation des résullats, positive dans des délais aussi éloignés elle indique à côté des phénomènes de sténose une altération profonde de la sécrétion gastrique, et est en faveur du diagnostic clinique de cancer pylorique.

L'Observation XXXIIT se rapporte à une femme de soixantedouze ans dont les troubles se résument à bien peu de choses : une douleur du creux épigastrique non influencée par les aliments, perte d’'appétit, un peu d’amaigrissement. Etant en traitement à l’hôpital, il survint chez cette malade, sans cause, une phlébite à la jambe gauche. Le diagnostic porté par le chef de service a été celui de néoplasme probable de l'estomac. Nous avons étudié le chimisme gastrique de cette malade par les deux méthodes du repas d'épreuve et de la desmoïd-réaction. La première indique une acidité très faible et une absence d'HCI libre. La méthode de Sahli, pratiquée deux fois, a été les deux fois négative. Par l'épreuve de la pilule simple de bleu de méthylène, nous avons pu voir que l'élimination de cette matière colorante se faisait au plus tard en deux heures: le défaut d'élimination ne peut donc être invoqué. S'agit-il d'une absence de digestion, ou d’une évacuation prématurée dans l’intestin ? La desmoïd-réaction ne peut trancher la chose à elle seule. Etant donnés les renseignements fournis par la clinique, elle indiquerait qu'il s’agit plus vraisemblablement d’une altération profonde de la sécrétion gastrique. Nous n'avons pas à envisager ici l'hypothèse d'une sténose pylorique, la malade n’en présentant cliniquement aucun signe.

Dans les Observations XXXIV et XXXV, il s’agit de deux malades, dont l’un, un homme de quarante-quatre ans, présente des douleurs très violentes par crises dans le creux épigastrique, l'hypocondre gauche et la colonne vertébrale, douleurs sur la nature desquelles, même après des examens multiples, on est incertain ; dont l’autre est une femme tabétique, ayant des crises gastriques dues à son affection. Le chimisme, dans les deux cas, par la méthode du repas d'Ewald à montré une acidité totale très faible et une absence complète d'HCI libre. La desmoïd-réaction pratiquée à plusieurs reprises s'est toujours

ane

montrée négative. L’absorption d’une pilule simple de bleu de méthylène a été suivie d'élimination au bout de une heure un quart et une heure et demie. C'est dire qu'ici encore les résultats du sachet desmoïdal peuvent être sous la dépendance d'un trouble d'évacuation ou d’une insuffisance sécréloire stomacale. L'hypothèse d’une sténose doit être rejetée, si l’on tient compte des données de la clinique. Restent les deux hypothèses ou d'évacuation prématurée ou d'insuffisance du pouvoir digestif du suc gastrique. Il est difficile de trancher la difficulté ; si l’on tient compte de l’analyse fournie par le repas d’épreuve, il est vraisemblable qu’on a affaire à un trouble sécrétoire.

Enfin notre dernière observation porte sur un homme entré dans le service de M. le Professeur Lanelongue, pour une grosseur siégeant un peu au-dessus de l’ombilic. Le diagnostic porté par le chef de service fut celui de tumeur du mésentère. Toutefois ce diagnostic, difficile à faire, n'avait pas été celui de certaines personnes du service. Un examen incomplet au point de vue du chimisme gastrique avait été fait. C’est dans ces conditions que, avec l'autorisation de M. Charrier, chef de clinique de la salle, nous avons expérimenté la desmoïd-réaction. Nous avons vu que cette épreuve avait été positive, et cela dans un délai de six heures. On pouvait donc dire que le fonctionnement stomacal chez ce malade se faisait d’une façon normale. Ce renseignement était intéressant, car s’il s'était agi d’un néoplasme de l'estomac de ce volume, cet organe, envahi sur une aussi grande étendue, aurait présenté vraisemblablement des troubles profonds de ses fonctions sécrétoire ou motrice. Les résultats de l’épreuve desmoïdale étaient done en faveur du diagnostic de tumeur non stomacale. L'intervention, pratiquée quatre jours après, vint confirmer ces faits.

En résumé, de la discussion de nos observations il découle que la desmoïd-réaction est une méthode susceptible de fournir des renseignements utiles au clinicien et au thérapeute. Ce procédé, appplicable à des malades chez lesquels le tubage est contre-indiqué, donne des indications qui, dans certains cas, sont moins restreintes que celles fournies par la méthode du repas