VALEUR ANATOMIQUE ET FONCTIONNELLE DE L’UTERUS APRES CESARIENNE BASSE
Il est de toute évidence que, surtout si l’on aban-
donne l’accouchement aux forces naturelles, la résistance de l’utérus à la rupture est essentiellement conditionnée par la solidité de la cicatrice utérine. Ceci nous amène à l’étude de la cicatrice utérine. Les ruplures utérines se produisant chez des femmes qui ont subi antérieurement l'hystérectomie
corporéale sont loin d’être une rareté : ne survenant
guère que pendant le dernier trimestre de la gestation, la rupture se produit le plus souvent au moment du travail lorsque les contractions de plus en plus violentes et rapprochées du muscle utérin vont exercer sur la cicatrice de l’incision des tractions énergiques. Certaines statistiques de ruptures donnent chez les divers auteurs des proportions qui oscillent autour d’un chiffre à peu près constant.
MoORISSSON-LACOMBE ........ 4 CATHERINE PUR 3 % NN TESON IT 7 PTE PAR 3 % Dusoz et CLÉMENT .......... 4% EARDY HOLLAND ......... RAR AS
La véritable proportion paraît donc être de 3 à
ee
4 %; c’est celle qui est admise par le plus grand nom-
bre d’accoucheurs. Nous voyons donc que la rupture après césarienne haute est un accident relativement
fréquent et ce chiffre de 3à 4 % donne à la grossesse
survenant chez une femme antérieurement césarisée un caractère de gravité.
Les suites immédiates si constamment favorables
de la césarienne basse, même dans les cas impurs,
tiennent à ce que la suture utérine n’étant à ce niveau le siège d’aucune contraction, sa cicatrisation se fait rapidement et par conséquent avec un minimum de tissu scléreux cicatriciel. Aussi ne faut-il pas s’étonner que cette suture ne laisse bien souvent aucune trace, ni à l’œil nu, ni à examen microscopique. WETTERVALD signale que dans la plupart des cas de césarienne itérative, la cicatrice n’était pas visible et se présentait sous forme d’une ligne blanchâtre. GELLÉ note que le nombre de cas où la césarienne itérative a permis de constater l’intégrité absolue du segment inférieur dépasse la centaine. Au- DEBERT ayant pratiqué une laparotomie exploratrice pour état de shock après un accouchement spon-
tané par les voies naturelles consécutif à une cé-
sarienne basse, ne trouve aucune lésion ni aucune
trace d’une opération antérieure. ANDÉRODIAS et Ba-
LARD sur 15 césariennes itératives (statistique de la maternité de Bordeaux) ont constaté 6 fois l’intégrité absolue du segment inférieur et du péritoine vésico-utérin, à tel point qu’il était impossible de se douter que la femme eût subi antérieurement une
césarienne; 6 fois le péritoine adhérait à l'utérus plus que de coutume, mais on put cependant parvenir à le décoller une fois ces adhérences étaient telles qu’il fallut sculpter le muscle; dans un autre cas en plus de nombreuses adhérences péritonéales, la cicatrice était très amincie et permettait de voir le cuir chevelu de lenfant et enfin une fois on dut changer de tactique et faire une césarienne haute.
Prélevant des fragments dans cette zone cicatricielle et examinant les coupes histologiques intéressant ce tissu, nous nous sommes rendus compte que la réparation du muscle utérin au segment inférieur
se fait grâce à du tissu conjonctif interposé assez
largement.
À titre d'exemple, voici le témoignage d’un exa-.
men histologique fait par le Docteur CAsrAGNARY, Chef des travaux d’histologie à l’Ecole de Médecine de Nantes : « étude d’un segment d’utérus gravide à terme prélevé au niveau d’une cicatrice de césarienne basse ancienne de deux ans au cours d’une césarienne basse itérative ». Le prélèvement comprend la couche péritonéale et le muscle sous-jacent sans intéresser la muqueuse. Sur la pièce fraîche, le myomère de coloration rouge présente de petits tractus blanchâtres. Pièce fixée au liquide de Bonin. Inclusion à la paraffine. Coloration des coupes à : Hématéine-éosine, hématoxyline de Weigest, Van Giesen, Trichrome de Masson mallony phosphotungstique, Hématoxyline ferrique de Heindenhaim, Orcéinate de Taenzer.
AE
« À l'examen des coupes, on note la présence de tissu fibréux très abondant, disposé en plages étendues, en anneaux épais ou en tractus plus ou moins déliés morcelant le myomère. Ce tissu conjonctif est, en certains points, fibrillaire avec infiltration œdémateuse, mais surtout dense, fibreux avec de rares fibroblastes. Il ne contient pas de fibres élastiques. Les vaisseaux sanguins et lymphatiques sont normaux. Les fibres lisses utérines se présentent sous différents aspects : les unes, comme dans tout utérus gravide à terme sont hypertrophiées avec myo-fibrilles nettes en particulier dans la zone sous-séreuse. Les autres sont en voie d’atrophie à tous les stades, avec perte de la fibrillation et disparaissant totalement dans les zones scléreuses ». En résumé, il s’agit de tissu cicatriciel fibreux développé dans le muscle utérin (Docteur CASTAGNARY).
L'intérêt théorique de cette détermination dans la cicatrice d’une prédominance ou d’une exclusivité des tissus musculaires fibro-conjonctifs ow élastiques étant mis à part, il n’en reste pas moins que dans la plupart des cas la cicatrice du segment inférieur est pratiquement très résistante : elle peut victorieuse- . ment résister aux efforts et à la tension d’un accouchenient nouveau, même lorsque celui-ci se passe par les voies naturelles. De plus, la cicatrice sur le segment inférieur devrait être meilleure que sur le corps utérin, car dans la césarienne corporéale les sutures sont situées en plein tissu musculaire utérin qui ne cesse de se contracter et de subir des phénomènes de
rétraction considérables pendant les suites de cou-
ches. Au contraire, le segment inférieur est une zone de moindre activité pendant cette période; la suture mieux au repos, a donc plus de chances d’amener une coaptation plus exacte.
Enfin le placenta a beaucoup moins de raisons de
s’insérer au voisinage de la cicatrice au cours d’une
nouvelle grossesse. C’est sur ce rôle important joué par le siège du placenta dans la genèse et le pronostic de ces ruptures utérines que GERNEZ a insisté récemment. Le placenta, lorsqu'il s’insère au niveau de la cicatrice d’une césarienne compromet beaucoup la solidité de cette cicatrice. Les villosités choriales vont corroder le tissu fibreux, en diminuer la résis-
tance et la zone cicatricielle pourra se désunir sous
l'influence des premières contractions du travail, voir même sous le seul effet de la distension de l'utérus. Celui-ci rompu dans de telles conditions, une surface plus ou moins étendue de cotylédons placentaires sera mise à nu et saignera dans le ventre, à moins que l’épiploon ne vienne modérer l’hémorragie. L’insertion placentaïire sur la cicatrice paraît donc double- . ment néfaste :
1° elle favorise la rupture;
2° la rupture produite, une étendue plus ou moins grande de cotylédons placentaires est mise à découvert et entraîne une hémorragie qui peut être grave pour la mère et fatale pour le fœtus. Cependant, en obstruant la déchirure utérine, en jouant en quelque sorte le rôle d’un matelas protecteur le placenta s’op-
RE VE Liu
pose au passage du fœtus dans la cavité abdominale,
ce qui explique qu'en opérant précocément on peut
avoir la chance d’extraire un enfant vivant.
Etant donné cette action corrosive des villosités
choriales sur un tissu cicatriciel, le fait de constater
au cours d’une césarienne itérative une insertion même partielle du placenta sur le trajet de lincision utérine, doit faire craindre à ce niveau une fragilité particulière de la cicatrice opératoire. Celle-ci risquerait fort de se rompre lors d’une grossesse ultérieure
et l’on peut considérer comme une salutaire mesure
de prudence devant une pareille éventualité de pratiquer la stérilisation de la malade.
Le problème devient malaisé lorsqu’il s’agit de déterminer un pourcentage de rupture dans la césarienne basse. GELLÉ a noté 18 cas de rupture en face de 4.931 observations de césarienne basse qu’il a relevées et il fait remarquer qu’on obtient ainsi une proportion supérieure à la réalité, car tous les cas de rupture ont sans doute été publiés, tandis que le nombre des césariennes basses est impossible à déterminer. De plus, comme le font remarquer ANDÉRODIAS et BALARD le pourcentage de rupture ne doit pas être calculé sur nombre total des césariennes pratiquées, mais seulement sur le chiffre des femmes redevenues enceintes qui seules sont dans des conditions permettant à la rupture de se reproduire. Enfin WETTER- WALD, étudiant 3.600 cas de rupture utérine y a trouvé, en plus du cas personnel rapporté par lui, neuf autres observations analogues. Il en déduit que
| L proportion des ruptures utérines après RAA
| basse | se trouve être dans sa statistique : de 0, 28 pour ie
Te
cent. C'est-à-dire dix fois moins que pour la césarienne corporéale. fe nee Te
Dans cette étude de la césarienne basse un fait ;
s'impose à l'attention : la rareté des ç cas de rupture HR observés. F5
| AVERCENC
AVENIR OBSTETRIiCAL DES FEMMES OPÉRÉES DE CESARIENNE BASSE
Maintenant que semble définitivement établie la position de la césarienne basse et que nous sommes fixés sur ses résultats immédiats, l'intérêt se porte plus particulièrement sur son avenir éloigné et le problème clinique qui se pose à notre sagacité est celui de la conduite à tenir lors des accouchements ultérieurs.
Avec la césarienne haute, le problème était jadis.
résolu d’une façon assez simple. Tandis que l’obstacle
permanent de la dystocie osseuse commandait impé-
rieusement et d’une façon systématique la césarienne itérative, il était possible, maïs seulement sous une surveillance stricte, de laisser aller l’accouchement par les voies naturelles si l’hystérotomie avait été pratiquée pour une dystocie passagère telle par exemple qu’un kyste prævia. ;
Une conduite identique s’impose-t-elle nécessairement après la césarienne basse ou bien, dans la dystocie osseuse, peut-on envisager la question avec plus d’ampleur ? Chaque accouchement peut sans trop de danger comporter une épreuve de travail dont l’issue peut être différente selon l'intensité de la contraction utérine, l’existence ou l’absence de troubles de la di-
latation, le volume et la malléabilité de position de
la tête fœtale. “As L'ensemble des opinions sur ce point avec quelques
nuances individuelles sont en réalité unanimes; RHEN-
TER les a fort bien exprimées en ces termes « la sé-
curité utérine plus grande que donne la césarienne
basse aux accouchements ultérieurs est en faveur
d’une épreuve du travail dont l'issue pourra parfaitement différer ».
Les suites immédiates si constamment favorables de la césarienne basse même dans les cas impurs tiennent comme nous l’avons vu, à ce que la suture utérine n’étant à ce niveau le siège d’aucune contraction, sa cicatrisation se fait rapidement et par conséquent avec un minimum de tissu scléreux cicatriciel. Aussi ne faut-il pas s'étonner que cette suture ne laïsse bien souvent aucune trace à l’œil nu.
Du point de vue fonctionnel le comportement de l'utérus est également très satisfaisant. Les grossesses consécutives sont relativement fréquentes; WETTERvALD donne le chiffre de 45 % et JuNG arrive même à 53,2 %. La restriction volontaire entraînée par la
crainte de l’opération joue certainement un rôle chez ces malades, mais cette mentalité est en train de dis-
paraître progressivement. À la phobie opératoire d’autrefois succède au contraire maintenant dans les milieux hospitaliers un optimisme exagéré et nombre de femmes réclameraient la césarienne, si l’accoucheur consentait à la faire d'emblée sans épreuve du travail. Les grossesses deviendront d’autant plus fré-
quentes que ies milieux obstétricaux, persuadés de la bénignité relative des résultats de cette opération sau-
ront faire partager leur opinion aux malades et leur
apprendront à considérer sans trop d’appréhension
toute nouvelle grossesse. Cependant JUNG a constaté
que « deux tiers des femmes redevenues enceintes
après césarienne basse ne subissent qu'une seule
grossesse; maïs on peut se demander si ces femmes auraient, sans avoir eu d'opération césarienne, accouché quand même plus de deux fois >. Nous ne
sommes plus au temps des grandes multipares… A.
titre d’indication signalons que JUNG a observé une grossesse extra-utérine. eee
L’avortement serait relativement fréquent : WET- TERVALD signale 7 avortements survenus chez 5 malades sur 45 grossesses, soit 15,5 %. JUNG a également 15,4 % d’avortements ou d’accouchertents prématurés.
Des accouchements qui se font à terme, les uns se terminent spontanément, les autres par des césariennes itératives. Il est difficile d'établir un pourcentage respectif de cette fréquence qui tient pour
une part à l'opinion théorique de laccoucheur sur
cette question et aussi aux indications générales d’après lesquelles est pratiquée cette opération. Il est évident en effet que les accouchements spontanés sont d'autant plus fréquents que la césarienne princeps est pratiquée dans un service pour des indications relatives tenant à la mère ou à l’enfant, telles que l’infection amniotique ou la souffrance fœtale. C’est ce
qui “explique les différences entre les statistiques
françaises et la statistique suisse de JUNG.
Ces césariennes itératives sont généralement très simples. Les conditions sont dans la moitié des cas celles de la première opération. Quelquefois le péritoine est simplement un peu plus adhérent; parfois enfin ces adhérences limitent le décollement et obligent à prolonger l’incision sur le corps.
Les accôuchements par voie basse se rencontrent avec une fréquence variable selon les auteurs.
ADÉRODIAS et BALARD : 4 accouchements spontanés sur 19 grossesses itératives à terme, soit 21 %.
PHANEUF : 14 accouchements spontanés sur 189 grossesses itératives à terme, soit 7,40 %.
REEB : 4 accouchements spontanés sur 144 grossesses itératives à terme, soit 7,84 %.
HaAucH : 2 accouchements spontanés sur 4 grossesses itératives à terme, soit 50 %.
Ham : aucun accouchement spontané sur 5 grossesses itératives à terme, soit 0 %.
JuxG : 70 accouchements spontanés sur 135 grossesses itératives à terme, soit 51,8 %.
Les accouchements par les voies naturelles peuvent être répétés plusieurs fois sans danger chez la même femme.
KELLER : 2 fois; REEB : 3 fois; PHANEUF : 3 fois; BaA- LARD : 2 fois; WETTERVALD : 4 fois.
Néanmoins, malgré tous ces résultats favorables, on a pu dans certains cas, enregistrer quelques ruptures. GELLÉ en a fait la bibliographie détaillée et a
Le at “ 4 D DEAR EE # u RÉCEODN SRUNTE bju
pu relever 22 observations de rupture. Notons en passant que ces 22 observations de rupture ne sont
pas des ruptures de la cicatrice. Chez 3 malades, la
cicatrice était intacte «et la déchirure portait sur le
col ou sur la partie latérale du segment inférieur.
Dans 6 autres cas, la cicatrice qui empiétait sur le corps utérin soit par suite de déchirure à l’extraction de la tête, soit par insuffisance du segment inférieur, s’était justement rompue dans la région où la cicatrice portait sur le corps de l’utérus. Enfin dans un cas où la malade avait subi successivement une césa-
rienne haute et une césarienne basse, la rupture se
fit sur la cicatrice haute, la cicatrice basse restant intacte. Ces observations démontrent la résistance toute spéciale de la cicatrice des césariennes basses, puisque l'utérus s’est rompu sur un autre point. GELLÉ remarque en outre que tous les cas de rupture ont dû être publiés, tandis que le nombre de toutes les césarinnes basses est impossible à déterminer. Le pourcentage de ruptures ne doit pas être calculé sur le nombre total des césariennes pratiquées, mais bien seulement sur le chiffre des femmes redevenues enceintes, qui seules en réalité sont dans les conditions. requises pour que la rupture se produise.
Si nous réunissons l’ensemble des grossesses terminées par accouchements spontanés ou par césariennes itératives d’après les statistiques fournies, nous arrivons aux chiffres suivants de rupture pour 403 grossesses, se décomposant ainsi :
ANDÉRODIAS et BALARD .....:.....:,...:... 19
R£EEB D RE A ct jou. 51
Le pourcentage que l’on en pourrait tirer est infini-
ment moindre que celui relevé pour les césariennes hautes. | |
Cette différence tient non seulement aux meilleures conditions de cicatrisation de l’incision, mais aussi à ce que, au cours des grossesses ultérieures, le segment inférieur ne participe pas comme la zone corporéale à l'effort violent des contractions utérines.
La rupture utérine après césarienne basse est peutêtre un peu moins grave qu'après la césarienne classique. Dans la césarienne corporéale, HoLLAND relevait 31 décès sur 97 cas soit 32 % de mortalité. GELLÉ ‘arrive pour la césarienne basse à 21, 4 % sur 14 observations.
En réalité, la guérison dépend surtout de la précocité du diagnostic ct de la rapidité de l’intervention, c'est-à-dire du milieu dans lequel se fait l’ac-
£ouchement.
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