EW

TECHNIQUE BIPOLAIRE 101

protecirice (fig. 59 et 60). Mais ici, la pince droite est remplacée

par deux cuillères en forme de curettes dentelées (fig. 61). Nous y avons laissé les pointes, mais, au lieu de les placer horizonlatement, nous leur avons donné une direction verticale (fig. 62 BY En les disposant horizontalement (Hg. 62 A), on empéchait la coagulation d'atteindre le morceleur et les destructions étaient insuffisantes.

Je ee pocaitement Lune

Fe Daequee

er rue

Fig. 60: — Limitation parfaite de l'expérience n° 5 en coupe.

Les curettes sont fixées par leur branche sur un manche en forme de spéculum, ce qui permet d'introduire au centre une pointe diathermique (fig. 63).

; il or puleuaut

. ,alotun fra

eme

ce en ; Fig, 61. — Application de cette Emitation parfaite au morceleur diathermique.

Cette pointe représente le deuxième pôle vers lequel se dirigera la coagulation (électrode dir ectrice) et sa tige, isolée, coulis-

sant dans une bille de maillechort, mobile sur deux articulations

en rotule, peut prendre toutes les directions.

Les branches qui tiennent les mors de la pince, suffisamment écartés l'un de l'autre, permettent de surveiller les effets diathermiques sur la partie de l'amygdale saisie entre les deux mors. Une crémaillère en gàchette de pistolet permet de main-

nous avons fait construire une deuxième pince préhensive pour

102 LA DIATHEKMIE EN OTO-RHINO-LARYNGOLOGIE

tenir le serrage. Pour les amygdalés petites, enchatonnées,

attirer. hors de sa loge la partie de l'amygdale que l'on veut

diathermiser et la mettre entre les branches du morceleur qui

la happe et la maintient solidement prise entre ses deux mors. Ce morceleur limite parfaitement les effets diathermiques. Nous avons déjà vu, en cherchant à diriger la diathermo-

.Coagulation (expériences 2 et 3, page 59), qu'une pince cu un

F1g:162." A, Pointes horizontales limitant trop la coagulation. B. Pointes verticales permettant à la coagulalion d'aller jusqu'au morceleur,

morceleur diathermiques donnaient de très: mauvais résultats. quand chaque mors représentait une électrode. Le fluide électrique se réparlissait suivant des lignes de force qui débordaient trop largement là dimension des électrodes, et la coagulation, lrop épaisse, devenait dangereuse (fig. 65).

Ici, au contraire, tout se passe comme si les lignes, de force que, parcourt le fluide électrique (dans la fig. 65) étaient attirées par la pointe représentée sur la fig. 66, ce qui les éloigne de la zone dangereuse et permet la limitation parfaite des effets diathermiques. (On peut se rendre compte de cette limitation parfaite en faisant une très forte coagulation expérimentale sur un morceau de viande el en sectionnant en dehors de la pince tout

“TECHNIQUE BIPOLAIRE 103 ce qui dépasse, la section reste parfaitement rouge.) Si on emploie l'appareil de Walter, n° 1, on peut mettre le rhéostat au maximum vers trois heures. Avec l'appareil de Drapier, petit

Fig. 63. — Morceleur diathermique du Dr Lemoine,

modèle, nous mettons le cran n° 2 ou 3. Parfois, cependant, si

on fait passer un courant trop fort, el surtout trop longtemps,

Fig. 64 — Pince de Boxan.

les mors peuvent s'échauffer et coaguler les tissus environnants. Jl ne s’agit plus älors de diathermo-coagulation, mais de cautérisation par la chaleur de propagation du tissu diathermisé vers l'électrode. Or, nous savons combien ces effets de cautérisation

104 LA DIATHERMIE EN OTO-RHINO-LARYNGOLOCGIE

restent loujours superficiels, donnant une mince pellicule de 1/10 à 2/10 de millimetre sur toutes les parties en contact avec la surface extérieure des mors du morceleur. Mais, dans la pra-

: ectrode directrice

Gas Vaisseau-- ns ni, à Gr ménager TES RP ins diffuse Ms angereuse \ S #” l à ! Electrode directrice

Fig, 65. — Coagulation dangereuse.

tique, il tue éviter ces brûlures, elles sont très douloureuses To et rendent les cicatrices fibreuses. Aussi, avons-nous fait ajou-

Electrode e protectrice

: Z qui pone $ gros VAISSEAUX

Gros vasqu = SES

: 211 Me = Coaquiation limitee “ - menager À Es \ = w, = Electrode directrice .

“2% = attir à elle le fluide A! = SC ES | +4 E

Fig. 66, — Coagulation limitée prudente.

ter au morceleur un capuchon protecteur en ébonite (fig. 67).

11 Dans tous les cas, la tranche de section du pédicule amygda- ET , lien reste rouge, ce qui confirme encore d'une façon éclatante la perfection de la limitation. - |

TEcanique opéRATOIRE. — La souplesse du procédé nous per-

met d'intervenir à notre gré en une ou plusieurs séances et

TECHNIQUE BIPOLAIRE 105

Fe d'une façon plus où moins complète, soit en diminuant le vo-

lume des amygdales, soit en vidant la loge tout entière, d'où la possibilité de décrire deux méthodes

Méthode, lente en plusieurs séances au morceleur diathermique. |

Méthode rapide en une séance au morceleur diathermique.

Fig. 67. — Morceleur avec ses capuchons protecteurs séparés.

A) Méthode lente en plusieurs séances au morceleur diathermique.

C'est surtout celle que nous avons emplovée, réservant la méthode rapide à l’anse diathermique. Elle présente sur la méthode monopolaire à la pointe ou à l’électrode antidérapante deux avantages très importants à notre avis : la précision et la plus grande rapidité du traitement: deux séances suffisent le plus souvent à supprimer une amygdale de volume moyen. Chez les sujets prédisposés aux hémorragies, nous conseillons cependant de fragmenter l'intervention en un plus grand nombre de séances. ;

Ce procédé est surtout indiqué quand on redoute particulièrement l'hémorragie. Il s'adresse aussi tout spécialement aux malades qui craignent les conséquences opératoires et à ceux que leurs occupations FHDRCRE de sacrifier plusieurs jours à

se soigner.

Spécialement destiné aux grosses amygdales désenchalon-

106 LA DIATHERMIE EN OTO-RHINO-LARYNGOLOGIE Éé- nées, comme le morceleur de Ruault, on l'emploiera aussi pour CR enlever les amygdales molles et très adhérentes, difficiles à

enlever en une fois à l'anse diathermique.

11 faut s'attaquer d'abord au pôle supérieur parce que c'esl Le le plus dangereux. C’est lui qui ferme le fameux sinus de Tour- S toual (1). C'est cette énorme crypte qui est l’origine de la plupart

amyadalumme

Fig. 68. — Embryologie du sinus de TourTOUAL.

A. Etat embryonnaire, naissance par trois bourgeons. B. Développement complet,

des calculs amygdaliens et des phlegmons de l'amygdale et nous sommes persuadé que, grâce à l'ablation de ce pôle qui ouvre me largement le sinus de Tourtoual en bas, les grands accidents in- ‘ fectieux seront désormais évilés.

Depuis que nous opérons lès amygdales par la méthode mono-

pie polaire (électrode antidérapante), il nous est arrivé par deux fois | | d'avoir un abcès des amygdales au cours du traitement et, ces deux fois, la diathermie ne pouvait élre incriminée, car les 20 séances élaient espacées de deux mois au moins, et-c'est après =

un délai aussi long que cet accident est survenu. Il s'agissait, tout simplement, d'amygdales insuffisamment traitées, chez lesquelles la causé primitive de l'infection persistait et avait déter-

) Nous savons :que l'amygdale naît par trois bourgeons (fig. 68 A.) un supérieur et deux inférieurs, à l’intérieur, des replis semi lunaires el triangulaires. Les deux bourgeons ‘inférieurs se soudent pour: former la partie principale de l’amygdale. Le bourgeon supérieur restant isolé le plus ,souvent et soudé au repli semi lunaire, est séparé du gros bourgeon inférieur par une cavité : le sinus de TourrTouar, dont il. forme le plafond et le bourgeon inférieur le plancher (fig. 68 B.).

TECHNIQUE BIPOLAIRE 107

miné de nouveaux accidents. Aussi, cherchons-nous à ôter ce pôle supérieur en une fois. !

Nous opérons en trois temps :

1° L'insensibilisalion superficielle au Bonain suffit, dans la plupart des cas, ce qui est un gros avantage du procédé. 1 2° La discision peut être utile dans certains cas. : Saisissant l'amygdale avec une pince de Bourgeois au de Vacher, on sectionne la muqueuse au ras du pilier antérieur, puis on complète la discision en écartant doucement, avec le décolleur de Ségura, le pilier antérieur en dehors, ce qui permet de trouver plus facilement le plan de clivage situé entre l'amygdale et le pilier antérieur et de diminuer ainsi l'hémorragie. L'hémostase, au porte-coton mouillé ou à la boule olivaire, se pratique en employant le dispositif du siège condensateur du ss D° Poyer. FA 3° Le troisième Lemps consiste à saisir, au moyen d’une pince : spéciale très fine, le pôle supérieur de l'amygdale discisée et à Fe Ja sortir de sa loge. Avec le morceleur tenu de la main droite, = 2100 on happe ce pôle, désenchatonné, et on serre la crémaillère. "ER Puis, lâchant l’amygdale avec la pince fine qui est devenue : inutile, de la main gauche, on plante la poimte du morceleur franchement, en plein tissu à diathermiser, afin d'obtenir un véritable effet diathermique et pour éviter l'étincelage dont les résultats sont très superficiels. On fait passer le courant. Il ne à faut pas craindre de diathermiser fortement (maximum du Wal- Mer. ter ; n° 2 ou 3 du Drapier), et d'agir vile, pour que le morceleur SR n'ait pas le temps de s’échauffer, inconvénient évité avec les Ve protecteurs d'ébonite. L'opération n'est pas douloureuse. Le. seul temps, un peu pénible, est le pincement de l'amygdale au É morceleur. [1 précède la coagulation qui est-absolument indolore. PE Ré | L'intervention est parfaitement exsangue, exception faile pour le: coup de discision dont la légère hémorragie peut, au besoïm, être facilement maîtrisée par le porte-coton mouillé ou la boule olivaire. 5 | at

108 LA DIATHERMIE EN OTO-RHINO-LAR YNGOLOGIE

Le sang, produit par la discision et coagulé autour de l'amygdale, rend l’eschare nowâtre.

- Il se produit à la suite une légère réaction proportionnée à l'importance de la prise. La douleur, quelquefois nulle, quel-

quefois tardive, survenant vers le deuxième ou troisième jour,

est toujours très capricieuse comme toutes les impressions subjectives et calmées par des cachets d'aspirine. Il est prudent de conseiller le repos à la chambre le reste de l'après-midi.

: Dans les jours qui suivent, il se forme une eschare jaune, blanchâtre, parfaitement limitée, dont on atténue la mauvaise odeur et dont on combat l'infection par des pulvérisations alcalines, des lavages de bouche sans gargarisme, une désinfection du nez à l'huile eucalyptolée et des inhalations. Il est toujours prudent de prescrire quelques coagulants, surtout quand nous opérons sur des malades prédisposés aux hémorragies, car si l'eschare

diathermique produit une hémostase absolue, sa chute laisse une

plaie banale qui peut Saigner au même titre que toutes les autres plaies. |

11 faut se garder de toucher au tissu mortifié qui tombe seul vers le cinquième jour et laisse une plaie recouverte d'une fausse membrane blanche.Puis des bourgeons charnus, roses, sous-

__jacents, apparaissent, et la cicatrisation est absolument parfaite

au bout de trois semaines, délai de la cicatrisation de toutes les plaies diathermiques. Nous n'insislerons pas 1c1 sur la souplesse de la cicatrice, car la méthode au morgçeleur ordinaire en donne d’également bonnes.

On continue le traitement par séances plus où moins impor-

- Lantes, suivant les circonstances. Pour notre part, nous insis-

tons tout particulièrement sur l'ulilité de faire une bonne prise, dès la première fois, pour éviter les récidives (angines, abcès de l'amygdale) pouvant survenir au cours du traitement et qui influenceraient défavorablement le malade.

Dans une deuxième séance, nous enlevons de la même façon

le pôle inférieur et la partie accollée au pilier postérieur et qui |

échappe presque toujours aux autres interventions. Il est quel-

TECHNIQUE BIPOLAIRE 109

quelois utile de faire une troisième prise et on peut aussi paraire à la pointe diathermique.

Ontraite l’autre tonsille de la même façon.

L'amygdale coagulée ne peut être retouchée avant trois semaines et, pour accélérer le traitement, on peut rapprocher les séances à dix Jours d'intervalle, en intervenant alternativement sur l’un et l’autre côté.

B. — Méthode rapide en une séance au morceleur Éd diathermique.

Elle donne d'aussi bons résultats que l’anse diathermique, mais ne présente guère d'avantages sur cette dernière. Moins douloureuse, elle est moins élégante au point de vue opératoire.

La technique est la même que pour le procédé lent.

L'insensibilisation doit être plus soignée, insensibilisation su--

perficielle et profonde au besoin, telle que nous la décrirons à propos de l’anse diathermique.

La discision devient jiéi le temps capital de l'opération.

Nous conseillons de commencer par l'amygdale gauche, plus difficile à saisir avec le morceleur, comme l’on sait.