IL. — Amygdalectomie à l’anse diathermique bipolaire

À Ja méthode au morceleur diathermique, qui laisse l'amvgdale coagulée en place, nous opposerons la méthode à l'anse diathermique présentant les mêmes qualités de limitation. Ici, on ne se propose plus de coaguler l’'amygdale en masse, mais de créer une seclion diathermique limilée, laissant une mince eschare juste suffisante pour arrêter l’hémorragie.

Les indications ont été données en tête de ce chapitre, mais là, il s'agit d’une véritable opération analogue à celle de l’anse froide.

Elle consiste à tirer l'amygdale avec une pince électrode (éleclrode directrice), à la disciser, à l'énucléer et à sectionner le pédicule avec un serre-nœud qui représente la deuxième électrode (électrode protectrice).

Dans le dispositif du serre-nœud monopolaire, représenté sur

. Ja fig. 69, les lignes de force du courant vont vers la plaque 5 électrode indifférente et, par conséquent, vers la zone dange-

Zône diathermisée Re dangereuse

J Serrenœud a: monopolaire | ë à L Fig. 69. — Procédé d’ablation des amygdales à :l'anse diather- < mique monopolaire, le courant diathermique va vers la zone 45 dangereuse.

h Mec | RS. reuse des vaisseaux qui ont ici une grande importance (artère

pharyngienne ascendante, artère carotide externe et interne), et nous comprenons là réserve des opérateurs. Celle méthode dangereuse doit être particulièrement indolore, parce qu'on sec-

À . lionne en plein tissu diathermisé.

é Au contraire, avec nos deux électrodes, nous pouvons opérer en toute sécurité : l'électrode directrice, la pince, attire vers elle Jes lignes de force électriques et les éloigne de la zone dangereuse. L'autre, protectrice, le serre-nœud, limite et sépare la zone diathermisée de la zone dangereuse, c'est-à-dire des vais-

LCA

TECHNIQUE BIPOLAIRE 11t

seaux, formant une sorte de barrage protecteur (fig. 70). Ce procédé diffère peu de l’anse galvanique, qui, par son hémostase partaile, semble à première vue apporter les mêmes avantages que la diathermie. Il n'en est rien en réalité. Nous ne parlerons pas de la tendance à se rompre du fil galvanique quand, à fin de course, ce fil devenu très court rougit au rouge blanc. Nous ne parlerons pas non plus des hémorragies tardives survenant à la chute de l'eschare, car les médecins qui l’ont employée d'une façon constante, ne la signalent pas comme plus fréquente que

Gros Vaissea | .à / protéger serons ince directrice :

- qui attire à elle le fluide . électrique et oblige a s'éloigner des gros vaisseaux Serre -nœud employé comme protecteur Fig. 70. — Procédé d’ablation des amygdales à l’anse diathermique polaire, Le courant diathermiqüe s'éloigne de la zone dangereuse.

dans les autres procédés. Mais, d'une façon indiscutable, Ia

forte réaction qui succède à l'application de l'anse chaude est:

horriblement douloureuse dans les heures qui suivent l'interven-

lion ct elle laisse de gros moignons cicatriciels volumineux. Ces deux inconvénients ont fait abandonner l'anse chaude au profi de l’anse froide.

L'anse diathermique ne prétend pas se substituer à l'anse froide. Outre que le manuel opératoire resle ‘exactement le même, puisqu'elle consiste simplement à changer en électrode chaque instrument du procédé de Vacher, elle lui apporte un perfectionnement préférable à celui de l'anse galvanique, elle la

complète.

PR ch CEE

Tandis que l’anse galvanique cautérise la surface de section, qui reste exsangue, mais devient douloureuse el laisse un moignon cicatriciel "très fibreux, l'anse diathermique apporte à la section de l’anse froide une surface diathermisée, également exsangue, la discision mise à part, et qui donnera plus tard une cicatrice plus souple que celle de l’anse froide ; donc, elle la

: perfectionne.

17 La suppression immédiate et complète de l’hémorragie est un

avantage appréciable, mais 1l faut avouer que l'insensibilisation

à la novocaïne-adrénaline (une goutte d’adrénaline par centi-

mètre cube de novocaïne) rend aussi l’'hémorragie insignifiante

la plupart du temps par le procédé de l’anse froide. Mais trois

Ro ou quatre heures après l’opéralion, quand la vasoconsiriction a Fe fait place à une vasodilatation de fatigue, on comprend facile- SUR ment qu'il est préférable alors d'avoir une mince eschare diathertas mique protectrice, formant une sorte de bouchon protecteur contre l'hémorragie.

L'aspect, et surtout la consistance des cicatrices, sont beaucoup plus importants. Dures au toucher, celles de l'anse froide sont souvent fibreuses, sortes d'éloiles scléreuses, malheureusement trop fréquentes, qui soudent les piliers et les infiltrent au

+ pot de faire croire que l'opérateur a sectionné par maladresse #4 J'un d'eux. Cette étoile fibreuse s'étend souvent en plein voile, 5 ÿ Pindurant et provoquant quelquefois une certaine gène.-Le gros 1004 avantage de la diathermie est de donner une cicatrice indiscuta-

- , blement beaucoup plus souple que celle de Fanse froide, et dans

. certains cas favorables, la cicatrice n'existe même pas.

{C’est au toucher surtout que l'on peut se rendre compte des caractères spéciaux de cette cicatrice qui, par son aspect seul, pourrait ne se distinguer qu'imparfaitement de celle de l'anse

nt, froide. Ce faif, que nous n'avions pas envisagé au début, nous < à . . r

% a semblé être l'avantage principal de celte nouvelle méthode et 4 prendre une très grande importance, puisqu'il modifie le résul-

tat définitif, ce qui permettrait peut-être d'étendre ce procédé aux sujets adultes, chez lesquels les cicatrices fibreuses sont le

ty © TECHNIQUE BIPOLAIRE 113

plus à craindre. Nous éliminons d'emblée les hypertrophies amygdaliennes des enfants, ceux-ci ayant moins de tendance à faire du tissu fibreux. Dans ce cas, l'intervention incomplète au Ruauli (amy gdalotomie) suffit.

INSTRUMENTATION. — Nous avons fait fabriquer deux pinces diathermiques isolées, l'une présentant: des mors garnis de

pointes, comme celle du D' BourGrois (fig. 71) et destinée à pin-

cer les amÿgdales fibreuses et résistantes de l'adulte ; l’autre munie de deux cuillères, comme celle de Vacuer (fig. 72) (1)

mais circulaires, pour permettre un meilleur isolement des

HSE Pince à préhension de l'amygdale, ” modèle du D' Poxer.

branches. L'anse elle-même, montée sur le modèle du serrenœud diathermique du P' Borpter, possède soit le manche de Vacuer (fig. 73), soil celui construit par M. Walter, ressemblant au manche universel. Nous devrions employer logiquement, comme nous l’a montré l'expérience, un fil très fin destiné à rendre plus actif le serre-nœud diathermique. Mais, pour des raisons de technique opératoire, nous employons un fil de 5/10 de mm. Ce fil plus fort, est plus facile à manier et permet de mieux saisir l’amygdale. Enfin, le résultat pratique, au point de vue diathermie, est suffisant pour en justifier l'emploi. TECHNIQUE OPÉRATOIRE. — Voici la technique que nous employons pour enlever une amygdale à l’anse diathermique. Nous opérons en {rois temps “I? Insensibilisation à la fois superficielle et profonde : Super-

(1) Nous adressons ici tous nos remerciements aux collaborateurs de Ja maison Simal pour la complaisance avec laquelle ils ont bien voulu nous aider à réaliser cetle instrumentation.

LEMOINE, — La Diathermie en olo-rhino-laryngologie. TS

T4 LA DIATHERMIE EN OTO-RHINO-LARYNGOLOGIE

ficielle, par badigeonnage avec le mélange de Boxan ; profonde, par infiltration, en injectani au niveau du pédicule et du pôle supérieur de l'amygdale, 2 centimètres cubes de novocaïine au 1/100 pure, ou novocaïne adrénälinée à raison d’une goutte de solution d'adrénaline au 1/1.000 par centimètre cube de novocaïne au 1/100. Cette solution semble avoir un pouvoir anex-

thésique plus grand, soit par l'existence de l'ischiémie qu'elle :

provoque, soit que l’ischiémie retarde le passage de la novocaïne dans le sang. Pour cette même raison, ou en vertu du pou-

ES

Fig. 7. — Pince à préhension de l’amygdale, modèle du DT LEMOMRE. !

voir anti-toxique de l’adrénaline, les accidents dus à la novo-

caïne seraient plus souvent évités.

2° Le deuxième lemps consiste à disciser les deux amygdales aussi soigneusement que pour le morceleur.

3° Troisième temps : ablation des amygdales à l’anse diathermique.

Le manuel opératoire est en tout point semblable: à celui de Vacher. Saisissant l’amygdale énucléée avec une des deux pinces, soit à griffe, soit à cuillère, on l'étrangle dans le serre: nœud comme pour le procédé de l’anse froide; puis on serre

doucement le pédicule amygdalien pour le réduire le plus pos-

sible sans le sectionner avant de faire passer le courant, de façon à bien Hmiter l’eschare au pédicule; ensuite, on attire légèrement le serre-nœud à soi pour éviter de diathèrmiser le pilier postérieur, on met le contact électrique (appareil simple de Walter au maximum, Drapier, plot n° 2), et le courant passe pendant tout le temps qu'on serre doucement la vis du guide-

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anse (10 à 15 secondes), sans s'occuper du degré du blanchiment de l'amygdale qui n’est jamais aussi marqué que dans les autres méthodes ; car le but cherché n'est pas de coaguler l’'amygdale elle-même, mais de créer une section diathermique au niveau du serre-nœud. On arrête le courant dès. que l'amygdale esi sectionnée.

Reste une petit détail de technique qui a son importance : le serrage de la vis du serre-nœud de Vacher, avec la main droite, exige que l'opérateur tienne de la main gauche l’anse et la pince diathermique. Nous avons cherché à remédier à cet inconvé-