IV. — Discussion

Comparaison de la diathermo-coagulation monopolaire avec les autres traitements curateurs des hémorroïdes

1° Diathermo-coagulation et Chirurgie

Nous venons de voir que toutes les hémorroïdes, quelle qu’en soit la variété, peuvent être guéries par un traitement médical non immobilisant, exception faite pour quelques rarissimes cas de prolapsus énormes, irréductibles, persistant depuis des années, devant lesquels la méthode progressive est impuissante. Il nous paraît légitime d'orienter nos malades vers ces méthodes ; d’ailleurs, lorsque nous leur demandons de choisir entre la cure médicale ou l'intervention chirurgicale, c'est toujours à la première que vont leurs préférences. Il y a en effet disproportion entre l'importance de l'acte chirurgical et l'affection contre laquelle il est dirigé. N'oublions pas que cette intervention nécessite une anesthésie générale, très poussée au moment de la dilatation anale, les porteurs d’hémorroïdes étant le plus souvent des pléthoriques, congestifs supportent mal cette anesthésie ; nous nous rappelons personnellement avoir observé une syncope anesthésique mortelle au cours d’une cure hémorroïdaire alors que nous étions jeune externe dans un service de chirurgie. À côté de ce risque à courir, l’intervention chirurgicale présente encore l'inconvénient de nécessiter une hospitalisation de 2 à 3 semaines, elle est suivie de pansements douloureux. Avec notre méthode, pas d'hospitalisation, pas même d’arrêt de travail, aucune suite douloureuse.

Nous mentionnerons enfin, bien que ces cas soient exceptionnels, que les cures chirurgicales, même parfaitement bien conduites, peuvent être suivies d’une cicatrisation vicieuse avec sténose ou incontinence anale, ce qui ne s’observe jamais lorsque l’on a eu recours à la diathermo-coagulation.

Procédés de diathermo-coagulation en un temps

Nous avons déjà signalé qu'il s’agit là d’interventions immobilisantes qui rentrent dans le cadre de la chirurgie. Peut être exposent-elles moins aux rétrécissements cicatriciels post-opératoires, mais c’est là une question d'appréciation personnelle que le chirurgien seul est qualifié pour trancher.

2° Comparaison des méthodes de diathermo-coagulation monopolaire et bipolaire

Nous allons comparer point par point notre méthode à celle préconisée par Bordier, puisque cette dernière est à la base de toutes Les techniques bipolaires, nous étendrons ensuite cette comparaison aux principales modifications qui ont été apportées à cette méthode, en particulier la diathermocoagulation bipolaire monoactive.

Préparation du malade.

La préparation du malade telle que l’envisage Bordier est totalement différente de la nôtre par deux points particulièrement importants : l’'Extériorisation et l'Anesthénie.

Extériorisation : Elle a pour but de coaguler à l'extérieur toutes les hémorroïdes, même les hémorroïdes internes n'ayant que peu tendance au prolapsus. Cette manœuvre nous paraît pouvoir être utilement supprimée, en effet elle est douloureuse

if +, MLD

ét surtout elle tnodifié artificielletient l’'hémorroïde, lä rend tüursescente, de sorte que le volume à coagulér est augrnenté ; enfin elle favorise le prolapsus post-opératoire qui n’a déjà que trop téndance à apparäîtré spontanément.

Däns notré méthode, l'emploi de l’anuscope dé Bensaude nous permet de coaguler l’hémorroïde in $itu sans la modifier en quoi que ce soit et sans

favoriser Le prolapsus.

Anesthésie locale : Bordier préconise une infiltration importante, jusqu'à distension de la masse hémorroïdaire. Îei encore le résultat est que l’on augmente le volume de la tumeur à coaguler et l'escarre obtenue étant plus volumineuse sera d’une élimination plus difficile. Il semble aussi que les modifications cireulatoires ou l'inhibition nerveuse créées par l’anesthésique jouent un rôle important dans là génèse des réactions post-opératoires. Quelle qu'en soit la pathogénie, nous avons remarqué que lœdème post-opératoire est d'autant plus important que l’on a émployé plus d’anesthésique, l'observation suivante empruntée à Ferrier illustre cette manière de voir:

) (Ferrier, La Presse Thermale et Climatique, 15 nov. 1932)

Mme D... présenté un voluminetx bourrelét hémorroïd'aire. Après anesthésie À la novoraïne-adrénaline de deux paquets considérables nous pratiquons la coagulätion, Le soir même, environ 4 à 3 heures après l'intervention, la malade présente un gros œdème régional occasionnant uné douleur atrote que seuls peuverit calmer, et encore incomplètement, leg opiicés. Cet œdème ne cède complètement qu'après une ifüihzaine de jours. Pendant tout le temps qu'a duré la résorbtion, la douleur a été beaucoup plus intense que celle d’une simple fluxion hémorroïdaire.

Cette malade extrêmement dure à la souffrance et se rappelant qu'elle avait eu des accidents d’œdème analogues pour une avulsion dentaire rious demande dé pratiquer la coagülation $uivanté sans anesthésie.

Ellé supporte rémarquablement l'intervention et nous avons la surprise de constater qu'aucune réaction ne se manifeste, bien au contraire la malade accuse un soulagement immédiat de ses douleurs, tandis que le paquet hémorroïidaire rentre Presque en totalité. Une troisième coagulation pratiquée säns anesthésie remet toutes les choses en place. La malade $e sent tout à fait bien, la douleur n’a $trictement éxistée qu'äu moment même de la coagulation.

Signalons encore une différence de moindre importance, Bordier préconise une antisepsie mi nutieuse de la région, Rachet au contraire la ‘supprime complètement ; il évite ainsi une cause d’irritation locale (toutes les solutions antiseptiques sont en effet irritantes), nous avons déjà signalé que malgré cela il n’observe jamais d'accidents infectieux:

Le Matériel

La simple aiguille que nous utilisons présente sur la fourchette de Bordier les avantages suivants :

— Encombrement moindre : la fourchette avec ses deux pôles constitue un instrument volumineux qu'il serait difficile de manier dans la lumière d’un anuscope.

= Densité trop élevée du courant : entre ces déux pôles très voisins, il n'existé aucuñe diffusion du courant, cette disposition exagèré encore la brutalité dé la coagulation. Nous reviendrons plus loin sur cette intensité élevée du courant qui est vüulue par Bordier et qui nous paraît dangereuse.

— L’isolement partiel des pointes nous paraît