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un perfectionnement inutile. Son but, nous l'avons vu, est de respecter la muqueuse afin de créer un pansement naturel sur la plaie, il nous paraît au éontraire qu'il y a tout intérêt à détruire cette muqueuse ; en effet :

a) Cette muqueuse est toujours malade puisque les symptômes qui attirent l'attention du malade et le conduisent à se faire soigner sont essentiellement des manifestations d’annite, il n’y a donc aucun intérêt à s’efforcer de ne pas détruire cette muqueuse.

b) Il est d’ailleurs illogique et dangereux de déterminer une escarre et d'en gêner l'élimination. Dès qu’une zone tissulaire est nécrosée, il faut qu'elle soit éliminée le plus tôt possible. Concevonsnous qu'un furoncle puisse guérir avant l’élimination complète du bourbillon et dans ce cas toute notre thérapeutique ne vise-t-elle pas à favoriser l'expulsion des tissus nécrosés ? Nous ne voyons aucune raison pour agir différemment lorsque c’est nous qui avons créé l’escarre.

Avec cette aiguille isolée, la muqueuse après avoir gêné l'élimination de l’escarre se sphäcèle à son tour. Nous pensons que cette rétention des tissus nécrosés contribue à l'apparition de l’œdème et des douleurs post-opératoires, elle prolonge les suites opératoires et c'est elle qui est responsable des suppurations et suintements post-opératoires. L’observation suivante publiée dernièrement par Bordier nous paraît très démonstrative de cette façon de voir.

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OBSERVATION N° 13 (Bordier, Paris Médical, 25 septembre 1937)

« Un beau résultat du traitement des hémorroïdes par la diathermo-coagulation »

Docteur M... C..., 47 ans.

Le 3 juin 1937, par les soins du Professeur Bordier, diathermo-coagulation de tous les paquets du secteur gauche äprès anesthésie locale à la percaïne Ciba. La douleur nulle pour l’un d’eux, est assez vive pour d’autres et nécessite une deuxième injection de percaïne, mais la douleur cesse dès le passage du courant...

Un abondant suintement séro-sanguinolent. m'oblige à me garnir, je réduis facilement un gros œdème de la région. pas de douleur. Le soir pourtänt je mets un suppositoire de morphine et stovaïne pour combattre un spasme du sphinc- Lene

Deuxième coagulation ..... les jours suivants j’ai mené ma vie normale, marchant seulement le moins possible, aucune douleur, seulement une gêne du fait d’un bourrelet dur à la märge de l’anus. Je m'aperçois au bout de 8 jours qu'il est provoqué par une pelile plaque de sphacèle superficiel de la muqueuse grande comme un sou de nickel et qui suppure légèrement. Mais tout rentre progressivement dans l’ordre.

Donc ce rôle de pansement est illusoire, cette façon de procéder détermine la rétention d’une escarre et facilite par là son infection. Cela est si vrai qu’en détruisant préalablement cette muqueuse l’on n’observe jamais ni suppuration, ni suintement. Dans ce but nous faisons toujours précéder la coagulation profonde par un étincelage léger de toute la muqueuse recouvrant l’hémorroïde, de sorte que muqueuse et tissus sous-jacents forment une seule escarre qui s’éliminera ou se résorbera suivant son importance, mais en aucun cas il n'y aura rétention.

— fn —

La Coagulation

Ici encore nous relevons une différence fondamentale : Bordier règle son générateur de façon à obtenir un courant suffisamment intense pour obtenir la coagulation en un temps très court, de plus la disposition de ses deux électrodes renforce encore l'intensité de l’action nécrosante. La coagulation est donc instantanée, brutale et par là même difficilement dosable, selon cette méthode le critérium d'une coagulation suffisante est l’apparition d’une lueur dans la profondeur des tissus. Cette luminosité des tissus est due au jaillissement d'une étincelle entre les deux électrodes de la fourchette ; or ce phénomène ne peut apparaître qu’au moment où les tissus ayant été coagulés puis portés à l’ébullition sont totalement desséchés. Tandis que la coagulation des albumines se produit vers 70° cette calcination est obtenue à 100°, l’escarre est alors totalement différente, elle n’est plus souple et facilement résorbable, mais au contraire dure, desséchée, se comportant comme un véritable corps étranger.

Avec la méthode monopolaire l'intensité du courant qui traverse le patient est notablement plus faible, et cela quel que soit le réglage du générateur puisque l’on est limité par la capacité électrique du patient. Nous avons vu en effet que la coagulation durait environ 4o à 5o secondes, c'est dire au’il est facile d'interrompre le passage du courant dès le blanchiment des tissus, avant qu'une lueur ne traduise Jeur calcination, l’on est ainsi certain d'obtenir une escarre souple et ne gênant pas le patient.

Volume de l'escarre

Comme nous n'utilisons qu'une aiguile, il nous

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est possible de pratiquer des coagulations beaucoup plus localisées qu'avec la fourchette, nous pouvons coaguler une simple varicosité hémorroïdaire aussi fine soit-elle ; les deux branches de la fourchette doivent au contraire être séparées par une distance minimum.

La supériorité de l'aiguille unique et non isolée s'affirme encore pour les coagulations superficielles ; alors que les électrodes pariellément isolées doivent être enfoncées à un minimum de profondeur (la muqueuse devant être en rapport avec une zone isolée), notre électrode sera introduite aussi peu qu'il est nécessaire ; nous avons vu que ces coagulations superficielles trouvent leur application dans les cas de prolapsus sans hémorroïde tumorale (prolapsus du vieillard, prolapsus compliquant une couronne angiomateuse).

Enfin notre aiguille nous permet de pratiquer l’étincelage en effleurant la muqueuse, ce qui n’est pas possible avec la fourchette bipolaire.

Comparaison avec la méthode bipolaire monoactive

Aiguille.

Cette méthode présente sur la précédente l'avantage d’avoir recours à un matériel plus simple. Elle s'adresse en effet à une aiguille unique et isolée, qui est évidemment plus maniable que la fourchette. Par ailleurs la densité du courant utilisé est moins intense, en effet l’électrode indifférente étant de grande surface il se produit une rapide diffusion du courant autour de l’électrode active.

Mais nous retrouvons ici la plupart des inconvénients sur lesquels nous venons de nous étendre :