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truction purement superficielle : l’étincelage ; cela n'est pas possible avec les méthodes bipolaires.

3° Suites opératoires infiniment plus favorables.

Nous avons vu que c’est là une constatation évidené$e. L'étude que nous venons de faire nous permet d'expliquer cette différence par les raisons suivantes :

— Anesthésie locale réduite au minimum.

— Suppression de l’extériorisation (elle facilite le prolapsus post-opératoire et augmente le volume de l’escarre).

— Réduction au minimum du volume de l’escarre grâce à la maniabilité de la méthode permettant des coagulations aussi précises et limitées qu'il est nécessaire. Grâce aussi à la suppression de toutes les manœuvres qui déterminent la turgescence de l’hémorroïde (extériorisation, infiltration anesthésique). .

— Production d’une escarre souple non calcinée pouvant se résorber en partie ou en totalité.

— Pas de rétension des tissus nécrosés (la muqueuse est détruite).

— Suppression de tout contact irritant (pas de solution antiseptique, pas de purgation saline).

4° Interdention réduile au minimum.

Elle est en effet précédée d’une cure sclérosante.

Nous pouvons donc conclure en affirmant que la diathermo-coagulation monopolaire constitue un traitement parfaitement efficace des hémorroïdes

qu'une cure sclérosante n’a pas entièrement guéries. Elle n’expose le malade à aucune suite opératoire douloureuse, elle ne lui fait courir aucun risque. C'est un traitement facile à conduire car la méthode monopolaire apporte à la diathermo-coagulation ano-rénale une souplesse et une maniabilité que ne présentent pas les procédés bipolaires.

FISSURES ANALES ET DIATHERMO-COAGULATION MONOPOLAIRE

Dans notre introduction, nous avons déjà signalé que la plupart des fissures anales peuvent être traitées médicalement. Le praticien dispose dé deux traitements curateürs : les injections périfissuraires et la diathermo-coagulation. I} ne peut d’ailleurs s'adresser indifféremment à l’une ou à l’autre de ces deux méthodes, chacune d’ellés correspond en effet à une variété bien déterminée de fissure, Nous commencerons donc ce chapitre par une étude sommaire des formes anatomo-cliniques des fissures, il nous sera alors possible de poser les indications précises qui guideront le choix de la thérapeutique.

Î. —— ÉTuUDEs ANATOMO-CLINIQUES DES FISSÜRES ET INDICATIONS THÉRAPEUTIQUES

Les lignes qui suivent sont inspirées du dernier travail de Rachet sur cette question (Traitement des Fissures anales, dans « Les feuillets du praticien »).

On peut distinguer trois variétés de fissures : 1° La fissure simple qui répond aux descrip- tions classiques ; 2° La fissure évoluée ; 3° La fissure compliquée.

1° La fissure simple

Elle est caractérisée cliniquement par lé $syndrome fjissuräire qui traduit la contracturé sphinc-

térienne ; il consiste en une douleur vive provoquée par le passage d’une selle, cette douleur s’atténue bientôt, puis reparaît spontanément et persiste pendant un temps variable.

À l'examen, la fissure apparaît comme une érosion linéaire, superficielle, purement muqueuse, rouge, saignant au déplissement. Mais il est souvent bien difficile de l’apercevoir en raison de la contracture intense du sphincter dont le déplissement même partiel est extrêmement douloureux. Un excellent signe de présomption est la constatation d'un point au voisinage de l’anus au niveau duquel la pression réveille une douleur exquise. On pourra compléter l'examen après avoir pratiqué une légère anesthésie locale (contact avec liquide de Bonain ou injection de quelques gouttes de novocaïne à 1 %). La fissure apparaît alors comme une fissure non plus linéaire mais en forme de raquette dont la queue se prolonge à l'intérieur du canal anal.

Cette fissure ne relève pas de la diathermo-coagulation, il suffit en effet de faire cesser le spasme du sphincter. C’est donc aux injections périfissuraires que l’on aura recours. Sans décrire cette méthode, nous signalerons qu'il en existe deux variétés :

a) L'injection d’une solution caustique fchlorhydrate double de quinine et d'urée) exactement sous le trajet fissuraire.

b) L'injection d’une solution anesthésique huileuse.

Dans les deux cas, l'injection curatrice sera précédée d’une anesthésie locale grâce à quelques gouttes de novocaïne injectées autour de la fissure.

2° La fissure évoluée

Elle consiste en une ulcération atone du pôle postérieur de l’anus, ne se traduisant plus par le syndrome fissuraire typique car la contracture sphinctérienne a disparu ou considérablement diminué. Cette ulcération peut être l’aboutissant de l’évolution spontanée d’une fissure jeune, plus souvent elle fait suite à un traitement médical ou chirurgical, qui n’a été suivi que d’une guérison incomplète.

L'examen est le plus souvent peu douloureux, l’on n’a pas de peine à apercevoir une ulcération assez large en forme de raquette à grosse extrémité externe, siégeant toujours au pôle postérieur. Le fond en est atone, grisâtre, n'ayant aucune tendance à bourgeonner. Ces ultérations, surtout lorsqu'elles sont apparues spontanément, sont désespérément chroniques et n'ont que fort peu tendance à la guérison.

Le rôle du spasme sphinctérien étant nul, les injections périfissuraires seront sans effet, il faut détruire les tissus ulcérés assez profondément pour atteindre une zone saine qui sera capable de proliférer et de se cicatriser ; l’on aura pour cela recours à la diathermo-coagulation monopolaire.

3° Les fissures compliquées La fissure peut se compliquer soit d’une ulcération, soit d’une réaction hémorroïdaire. Ces lésions vont à leur tour retentir sur l’ulcération et entretenir sa chronicité.

a) Hémorroïdes.

L'association hémorroïde-fissure est très fréquente, en effet ces dernières apparaissent presque

toujours sur un terrain pathologique dont les hémorroïdes sont le facteur prépondérant. L'écueil n'est donc pas de méconnaître ces hémorroïdes, mais au contraire de traiter exclusivement ces hémorroïdes apparentes et d'ignorer une ulcération fissuraire enfouie profondément entre deux hémorroïdes. On devra penser à cette éventualité quand une crise hémorroïdaire se limite au raphé postérieur et résiste aux thérapeutiques sédatives habituelles. Il faudra alors pratiquer un examen minutieux après anesthésie locale, on pourra alors écarter les hémorroïdes enflammées et découvrir la fissure.

Dans ces cas on devra curetter diatheriniquement cette ulcération mais en même temps il sera indispensable d'entreprendre le traitement des hémorroïdes. Ce n'est qu'à condition de mener de front ces deux traitements que l’on obtiendra une guérison complète.

Une complication hémorroïdaire particulière consiste en une fissure « encapuchonnée » par une « hémorroïde sentinelle », hémorroïde externe à parois indurées, dont la base en arceau vient encercler l'extrémité externe de la fissure. La cure de ce cas particulier consiste à détruire diathermiquement ce capuchon hémorroïdaire et à aviver l’ulcération.

b) Suppuration.

Très fréquemment une fissure ancienne se complique d’une suppuration de voisinage. Le tableau clinique est le même que celui d’une fissur: évoluée. Mais une exploration minutieuse fait apercevoir une goultelette de pus qui vient sourdre au moment du déplissement. On pourra alors introduire un stylet en ce point de l'ulcération et mettre en évidence une petite fistule siégeant habituelle-

nn

ment au sommet externe de la fissure. Le plus souvent, il s’agit simplement d’un petit décollement sous-cutané ou sous-muqueux peu profond, cependant suffisant à entretenir l’ulcération par sa suppuration incessante. Exceptionnellement, on découvrira un trajet fistuleux étendu, dans ce cas il sera inutile de recourir aux méthodes de désinfection, de sclérose, de radiothérapie, etc... qui ont été préconisées. Il faudra confier le malade au chirurgien.

Par contre, la grande majorité de ces malades porteurs d’un simple décollement peu étendu pourront être guéris sans la moindre immobilisation grâce à la méthode monopolaire.

En résumé, les indications thérapeutiqu:, peuvent se schématiser de la façon suivante :

Fissures simples : Injections périfissuraires. thermo-coagulation monopolaire.

Fissures évoluées, Fissures compliquées : Dia-

Fissures compliquées de fistules : Chirurgie.

Enfin ajoutons à cette liste les décollements cutanéo-muqueux superficiels et peu étendus, les fistules externes dont la longueur n'excède pas r à 2 qui sont justiciables de la diathermo-coagulation monopolaire. Mais lorsque ces trajets seront profonds et complexes, seule la cure chirurgicale devra être envisagée.